多學(xué)科綜合診治模式中腫瘤內(nèi)科醫(yī)生?？婆囵B(yǎng)的反思與探索

王 嫻

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

一、前 言

盡管在腫瘤發(fā)病機(jī)制、腫瘤篩查和抗腫瘤藥物等多方面均取得了長足進(jìn)步，腫瘤發(fā)病率和死亡率依然居高不下[1]。近年來，針對腫瘤的多學(xué)科綜合診治(Multidisciplinary Team,MDT)模式逐漸在全球范圍內(nèi)推廣。所謂MDT，就是指以病人為中心的多學(xué)科治療模式，由多個(gè)相關(guān)科室相互協(xié)作，對患者診療決策，通過集體討論的形式來制定最佳治療方案[2]。早在上個(gè)世紀(jì)中葉，許多國際知名綜合腫瘤中心就開始聯(lián)合來自腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、病理科和放射科等科室的高年資醫(yī)生，嘗試對某一具體病例進(jìn)行集體討論，制定診治方案。金顯宅等老一輩腫瘤學(xué)家們在我國現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展的起始階段也就已經(jīng)明確了腫瘤綜合治療理念[3]。隨著各臨床亞?？品止さ娜找婢?xì)化，MDT已越來越受到重視。然而，如何綜合協(xié)調(diào)各臨床亞專科專家意見，既參考專家共識(shí)又遵循個(gè)體化原則，提高M(jìn)DT的綜合效率，使患者獲益最大化，成為腫瘤臨床中的新挑戰(zhàn)。

二、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的?？婆嘤?xùn)目標(biāo)

MDT過程中多學(xué)科的整合和協(xié)調(diào)，被公認(rèn)為是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。所謂腫瘤內(nèi)科學(xué)，是指用化學(xué)藥物、免疫治療、靶向藥物等方法來診斷、治療和預(yù)防腫瘤(通常指實(shí)體腫瘤)的一門內(nèi)科學(xué)亞?？芠4]。腫瘤內(nèi)科的范疇遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過化學(xué)藥物治療。正因?yàn)槟[瘤內(nèi)科學(xué)在腫瘤臨床中的核心地位，歐盟指令(EU Directive 2005/36/EC)于2011年將其正式納入職業(yè)認(rèn)證范圍[5]。但在很長一段時(shí)間內(nèi)，我國大多數(shù)綜合醫(yī)院中，并沒有腫瘤內(nèi)科，卻有化療科，以為化療科就是腫瘤內(nèi)科，從而忽視了腫瘤康復(fù)、腫瘤預(yù)防等腫瘤處理中的重要環(huán)節(jié)。

腫瘤內(nèi)科學(xué)在腫瘤臨床中的核心作用，不僅僅是因?yàn)槟[瘤內(nèi)科醫(yī)生往往是同患者接觸時(shí)間最長的專科醫(yī)生，更是因?yàn)槟[瘤內(nèi)科醫(yī)生的職責(zé)就是提供包括化療藥物治療、細(xì)胞免疫治療、分子靶向治療、康復(fù)支持治療以及腫瘤預(yù)防等在內(nèi)的全方位高質(zhì)量服務(wù)；同時(shí)結(jié)合最新分子腫瘤學(xué)研究進(jìn)展來開展臨床轉(zhuǎn)化研究和不同級別臨床試驗(yàn)。因此，一個(gè)合格的腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)生需要具備扎實(shí)的?？萍寄堋⑷娴膶I(yè)知識(shí)和一定的科研能力。

首先，在臨床處理上，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要對所有的診斷和治療手段都有全局化的認(rèn)識(shí)，掌握常見腫瘤最新診治規(guī)范，及時(shí)安排患者在合適的時(shí)機(jī)接受合適的會(huì)診或多學(xué)科討論和治療。作為腫瘤患者的首診醫(yī)生，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和徹底的檢查，統(tǒng)籌配合腫瘤外科、放療科等專科制定科學(xué)合理系統(tǒng)的綜合治療和治療后隨訪方案；在提高腫瘤治療療效的同時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理化療藥物等治療相關(guān)毒副作用，延長患者生存時(shí)間，改善患者生命質(zhì)量。

其次，提高腫瘤診斷與治療外的至少包括腫瘤預(yù)防、腫瘤篩查、腫瘤康復(fù)和姑息照護(hù)在內(nèi)整體診療理念[6]。特別是在腫瘤防治中占最重要地位的腫瘤預(yù)防，卻往往被專業(yè)人士和患者及其家屬所忽略。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要充分認(rèn)識(shí)預(yù)防在腫瘤處理中的地位，加強(qiáng)健康宣教，提高篩查主動(dòng)性；優(yōu)化腫瘤篩查流程，降低篩查假陽性和假陰性。過去幾年，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)在高質(zhì)量臨床研究上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。將來需要針對腫瘤高危因素進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，來預(yù)防腫瘤發(fā)生，降低腫瘤發(fā)病率，徹底改善腫瘤防治現(xiàn)狀。

最后，隨著基因測序等技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始進(jìn)入分子時(shí)代。腫瘤發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和抗腫瘤藥物的研發(fā)正以日新月異的速度蓬勃發(fā)展。如何將這些基礎(chǔ)研究成果盡快轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，是腫瘤臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。而腫瘤內(nèi)科醫(yī)生是最合適的轉(zhuǎn)化中介，國際權(quán)威腫瘤防治專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)如ASCO(美國臨床腫瘤醫(yī)師學(xué)會(huì))、ESMO(歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì))等都強(qiáng)烈建議腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要加強(qiáng)腫瘤基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)，以促進(jìn)科研成果的及時(shí)轉(zhuǎn)化應(yīng)用[7]。

三、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的?？婆囵B(yǎng)方案

正是因?yàn)槟[瘤內(nèi)科醫(yī)生在腫瘤防治中的重要作用，ASCO、ESMO等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)都呼吁在全球范圍建立高標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，從而為全球腫瘤患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]。這通常包括嚴(yán)格的入門教育和規(guī)范的入門后繼續(xù)再教育。

(一)腫瘤內(nèi)科專科入門教育。

入門教育通常包括常規(guī)大內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科?？婆嘤?xùn)。然后參加國家認(rèn)證的腫瘤內(nèi)科學(xué)考試，作為取得專科執(zhí)業(yè)資格的強(qiáng)制性條件。該考試旨在幫助提高腫瘤內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)和教育質(zhì)量，維持腫瘤內(nèi)科學(xué)的高水平標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)水準(zhǔn)；其難度應(yīng)逐年增加，以維持一定的失敗率。腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)基地以及具體培訓(xùn)計(jì)劃必須經(jīng)第三方認(rèn)證許可，以維持培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)對象必須是已經(jīng)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的臨床醫(yī)師；專科培訓(xùn)時(shí)間通常為3年，需要以臨床實(shí)踐為核心,采取腫瘤內(nèi)科臨床各專業(yè)組及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的方式，分別從臨床實(shí)踐和理論知識(shí)兩個(gè)方面進(jìn)行培養(yǎng)。除此以外，國際上通常還要求有半年到1年的實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn)要求，以增強(qiáng)腫瘤基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化的知識(shí)儲(chǔ)備。

(二)腫瘤內(nèi)科專科繼續(xù)教育。

腫瘤內(nèi)科學(xué)是一門快速變化的內(nèi)科?？?。循證醫(yī)學(xué)已導(dǎo)致癌癥護(hù)理的知識(shí)，技能和態(tài)度的不斷進(jìn)步，這些改進(jìn)應(yīng)在日常臨床實(shí)踐中盡快實(shí)施。為確保為癌癥患者提供最佳治療和護(hù)理，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生必須及時(shí)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以維持診療質(zhì)量，滿足與時(shí)俱進(jìn)的疾病診療和健康保健需求。相應(yīng)管理部門應(yīng)該及時(shí)更新修訂診療規(guī)范，制定?？评^續(xù)教育計(jì)劃和教育工具(包括定期的教育大會(huì)、主題教育課程、研究進(jìn)展時(shí)事通訊和?？剖鲈u等)，加大經(jīng)費(fèi)投入和支持，積極創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生更新?？浦R(shí)，從而為廣大患者提供可持續(xù)性高質(zhì)量服務(wù)[8]。

四、結(jié) 語

作為腫瘤MDT的主力軍，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量直接關(guān)系著腫瘤防治的成效性。隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升和腫瘤診治的逐漸前移，亟需大量的經(jīng)高標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)認(rèn)證的高質(zhì)量腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)生。盡管在腫瘤規(guī)范化診治上，已經(jīng)取得了不俗的進(jìn)步。但困難和挑戰(zhàn)越來越大，個(gè)體化高質(zhì)量腫瘤綜合診治依舊任重道遠(yuǎn)。信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代，整合優(yōu)化學(xué)術(shù)教育資源，以緩解日益增長的臨床需求和有限的時(shí)間精力之間的矛盾將是各級管理部門和專業(yè)人士需要迫切面對和解決的困惑。