醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神研究進(jìn)展

秦 嶺，周 詣，石曉蘭

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)學(xué)組織普遍認(rèn)可和簽署的《新時(shí)代的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》指出：醫(yī)師應(yīng)遵循將患者利益放在首位、患者自主、社會(huì)公平等三項(xiàng)原則，同時(shí)遵守與此相關(guān)的十項(xiàng)職業(yè)責(zé)任[1]。醫(yī)學(xué)生院校教育是醫(yī)師成長(zhǎng)的基石階段，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的職業(yè)精神教育對(duì)于醫(yī)學(xué)生邁上成長(zhǎng)之路十分重要，本文試就醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)價(jià)體系和促進(jìn)方法等方面，對(duì)近年來(lái)的研究進(jìn)展作一回顧。

一、醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)價(jià)體系

(一)國(guó)外研究。

目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神，主要的教育目標(biāo)在于培養(yǎng)實(shí)踐行為規(guī)范。以美國(guó)為例，由權(quán)威性的認(rèn)證實(shí)體機(jī)構(gòu)如LCME(the Liaison Committee on Medical Education，醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì))和ACGME(the Accreditation Council for Graduate Medical Education，研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì))等規(guī)范了醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培訓(xùn)課程。如LCME就要求各醫(yī)學(xué)院課程應(yīng)確保指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療行為中，向病患和家屬展示遵循倫理原則的工作作風(fēng)[2]。

在較常用的評(píng)測(cè)體系中，P-MEX(the Professionalism Mini-Evaluation Exercise，職業(yè)精神微評(píng)價(jià)測(cè)試)在評(píng)估醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神時(shí)重點(diǎn)考慮醫(yī)患關(guān)系處理能力、醫(yī)務(wù)人員間關(guān)系處理能力、反應(yīng)能力、時(shí)間管理能力等[3]，共有包括“積極聽(tīng)取病人意見(jiàn)、接受批評(píng)意見(jiàn)、按時(shí)完成任務(wù)以及合理認(rèn)識(shí)技能和知識(shí)”等24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。Karukivi M等研究提示，P-MEX可視為一種可行的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的測(cè)量手段，同時(shí)也可被醫(yī)學(xué)生用于自我評(píng)估，研究建議P-MEX與外在的他人評(píng)估反饋相結(jié)合，以便將文化背景考慮在內(nèi)[4]。MSF(Multisource Feedback，多源反饋評(píng)價(jià)體系)，亦名360度評(píng)價(jià)(360-Degree Feedback)，由與被評(píng)價(jià)者的上級(jí)、同事、下屬等關(guān)系密切者分別匿名進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。研究表明MSF能有效地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，不足之處是可能存在的主觀性，應(yīng)保證360度全方位的、來(lái)源足夠多的評(píng)價(jià)才能降低打分的偏差，在實(shí)際操作中具有一定的難度。另一較常使用的評(píng)價(jià)體系是杰弗遜評(píng)價(jià)量表(The Jefferson Scale)，為美國(guó)杰弗遜醫(yī)學(xué)院開(kāi)發(fā)，側(cè)重于評(píng)價(jià)職業(yè)態(tài)度，評(píng)價(jià)的主要著眼點(diǎn)包括同理心、團(tuán)隊(duì)合作及終身學(xué)習(xí)等[6]。并將同理心其視為醫(yī)學(xué)職業(yè)精神最必備的品質(zhì)，認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)能以同理心去理解他人的感受和想法，但不宜出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的感情帶入。該量表擅長(zhǎng)分析于被測(cè)試者的職業(yè)態(tài)度，主觀性較強(qiáng)，在測(cè)量受試者職業(yè)行為方面具有一定局限性。

(二)國(guó)內(nèi)研究。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步相對(duì)較晚，目前尚無(wú)廣泛統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)價(jià)體系，多為各醫(yī)學(xué)院校對(duì)國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改編或自擬標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。

李雯等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生對(duì)“患者利益放在首位”原則的知曉率僅為48.5% ，僅有13.2%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生最應(yīng)該具備的素質(zhì)是“醫(yī)學(xué)職業(yè)精神”，遠(yuǎn)低于選擇“醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)知識(shí)”的人數(shù)[7]。提示醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的緊迫性，醫(yī)學(xué)院校必須充分重視醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正確引導(dǎo)。趙杰榮等選擇問(wèn)卷調(diào)查所在中職衛(wèi)生學(xué)校千余名醫(yī)學(xué)生，結(jié)果絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同 “救死扶傷”、“敬業(yè)奉獻(xiàn)”、“團(tuán)隊(duì)合作”等是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的基本內(nèi)容，對(duì)職業(yè)精神核心內(nèi)容的理解傾向于職業(yè)道德、職業(yè)理想和個(gè)人素質(zhì)[8]。梁 等借鑒華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院職業(yè)精神標(biāo)準(zhǔn)，自擬醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)估指標(biāo)體系，含7個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)要素即利他主義、榮譽(yù)正直感、關(guān)懷憐憫之心和善于交流、尊重他人、盡職盡責(zé)、追求卓越與精益求精、領(lǐng)導(dǎo)能力[9]。江澍等應(yīng)用此評(píng)估問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，短學(xué)制醫(yī)學(xué)生在尊重他人方面較重視，更加注意對(duì)患者尊嚴(yán)的維護(hù)和他人利益的關(guān)注，正義感較強(qiáng)。而長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生在時(shí)間觀念、榮譽(yù)正直感和盡職盡責(zé)方面得分略高。隨著年齡和實(shí)習(xí)經(jīng)歷的增長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)生在由年輕到成熟心態(tài)的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)出更加具有時(shí)間觀念和敢于擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任心[10]。

二、醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的提升方法

(一)優(yōu)化課程體系。

優(yōu)化課程體系，加強(qiáng)人文教育是提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的必由之路。充分重視醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的必要性，并以優(yōu)化的醫(yī)學(xué)人文教育課程體系為保障，才能對(duì)提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神真正有所裨益和幫助。一項(xiàng)研究顯示，上個(gè)世紀(jì)末，在116所美國(guó)醫(yī)學(xué)院校中，已有104所院校設(shè)了職業(yè)教育的正式課程，有64所院校制定了系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)價(jià)體系[11]。相對(duì)而言，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中有關(guān)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的內(nèi)容開(kāi)展相對(duì)起步較晚，相關(guān)課程內(nèi)容和教育力度尚有不足，可根據(jù)學(xué)生不同年級(jí)特點(diǎn)，靈活開(kāi)設(shè)不同人文課程。羅小林等建議根據(jù)學(xué)生不同年級(jí)開(kāi)設(shè)不同人文課程。如醫(yī)學(xué)生人文教程、醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)生道德修養(yǎng)，感受人文精神，完善課程建設(shè)[12]。另一方面，傳統(tǒng)偏重以理論考核為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、以閉卷考試為主的考核形式過(guò)于單一，而理論成績(jī)優(yōu)秀未必等同于人文素質(zhì)完善。在課程形式上，醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)可進(jìn)一步優(yōu)化，不必拘泥于傳統(tǒng)的課堂授課。

(二)創(chuàng)新培養(yǎng)模式。

創(chuàng)新培養(yǎng)模式，全面全方位育人是強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的有效載體。突破課堂授課照本宣科的巢臼，創(chuàng)新培養(yǎng)育人的方式方法，是醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐和醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。如王建敏等以學(xué)校主題教育提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神，請(qǐng)年輕醫(yī)師講述參加抗震、援外、援疆等的親身經(jīng)歷；同時(shí)介紹附屬醫(yī)院醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的老專家事跡，發(fā)揮典型示范的引領(lǐng)作用[13]。Nason等則認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)不應(yīng)僅局限于課堂內(nèi)，隨著時(shí)代的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的facebook等社交網(wǎng)絡(luò)空間也應(yīng)當(dāng)注重體現(xiàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神[14]。Marchalik通過(guò)其個(gè)人泌尿科醫(yī)生和《醫(yī)學(xué)與文學(xué)》課程教師的雙重身份發(fā)表感悟，認(rèn)為醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的書本教學(xué)易流于形式和表面化，可能未達(dá)到教育者原有的初衷。創(chuàng)新運(yùn)用思考實(shí)驗(yàn)、角色扮演等手段可增強(qiáng)課堂生動(dòng)性，有利于加深醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的認(rèn)識(shí)[15]。

(三)汲取傳統(tǒng)文化。

汲取傳統(tǒng)文化，發(fā)揚(yáng)中華美德是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的豐富土壤。汲取中華傳統(tǒng)文化的養(yǎng)分，可以潤(rùn)物無(wú)聲地熏陶醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的仁愛(ài)之心，一切從患者利益出發(fā)，加深對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的理解和體悟。中國(guó)自古就有“醫(yī)乃仁術(shù)”的名言，儒家文化的“仁”體現(xiàn)在醫(yī)生身上，不僅是對(duì)病人之痛苦有所感知，而且更是一種推己及人、苦樂(lè)與共的分擔(dān)和感通，與孫思邈提倡的“視病人如至親”同出一轍[16]。墨家文化中提倡兼愛(ài)思想，“愛(ài)人若愛(ài)己身，視人若視己身”，對(duì)天下之人不分親疏遠(yuǎn)近兼而愛(ài)之；其正與“志懷救濟(jì)，普同一等”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理人道主義思想相契合。墨家“愛(ài)人者，人必從而愛(ài)之;利人者，人必從而利之”的交相利理念，與現(xiàn)代社會(huì)所提倡的“我為人人，人人為我”的理念亦有許多共通之處[17]。

三、討論與展望

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的研究取得了一定成果。2002年版《醫(yī)師宣言》自提出后，已逐漸為全世界同行所廣泛認(rèn)可和接受，賦予了醫(yī)師職業(yè)精神更全面深刻的內(nèi)涵，也為醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育提供了方向。有關(guān)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的評(píng)價(jià)體系多樣，隨著P-MEX、MSF(360度評(píng)價(jià))、 Jefferson量表等評(píng)價(jià)體系的不斷完善改良，使其能更準(zhǔn)確、全面地評(píng)估職業(yè)精神，成為一種有效的評(píng)估工具。通過(guò)優(yōu)化課程體系、創(chuàng)新培養(yǎng)模式、汲取傳統(tǒng)文化等等，可有效醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的提升。

回顧發(fā)現(xiàn)，部分研究報(bào)道也考量了受訪學(xué)生的不同特點(diǎn)對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的影響，并提出了相應(yīng)的猜想和見(jiàn)解。一項(xiàng)對(duì)各年級(jí)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查表明，實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生中認(rèn)為收紅包具有合理性的觀點(diǎn)所占比例明顯高于大一到大四的在校學(xué)生[17]。但由于此類個(gè)案較少，且不同研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法之間尚存在差異，尚不能得出必然的結(jié)論，有待于進(jìn)一步的調(diào)查和分析。

目前關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的研究也存在一些令人深思之處：Burford等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師職業(yè)精神的定義并非是截然明確的，而是由個(gè)人的信仰和基本價(jià)值觀、具體場(chǎng)景因素、社會(huì)制度和組織文化背景三者交織共同組成，且其內(nèi)涵是與時(shí)俱進(jìn)的[18]。Randall等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生心目中何為職業(yè)精神的核心特質(zhì)，共有多達(dá)十四種解釋，且互不相同，與受試對(duì)象的所處環(huán)境和所受教育密切相關(guān)[19]。提示應(yīng)當(dāng)更深入挖掘和探尋醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的內(nèi)涵，不斷優(yōu)化改進(jìn)其教學(xué)理念和方法。此外，除了已取得的成就，現(xiàn)階段的研究也存在一些不足，如某些國(guó)外的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)價(jià)方法不甚適用于中國(guó)國(guó)情，關(guān)于中華傳統(tǒng)文化與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的研究仍然較少，某些不同個(gè)案研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法之間存在矛盾和差異等等，這些都需要以后更多的研究工作來(lái)進(jìn)一步完善和努力。