護士職業(yè)獲益感干預策略的研究進展*

黃蓓，李玉梅

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海，200433）

護士職業(yè)獲益感指護士在從業(yè)過程中感知到職業(yè)帶給自身的收獲和益處，認同從事護士職業(yè)能促進自我的全面成長［1］。護士在工作環(huán)境中容易產(chǎn)生慢性壓力狀態(tài)，可能會產(chǎn)生焦慮、應激、抑郁等心理上的情緒耗竭，也會導致頭痛、惡心和睡眠等心身癥狀，造成工作成就感降低，并對患者的安全和照護質(zhì)量產(chǎn)生負面影響［2］。護士職業(yè)獲益感能幫助員工應對壓力和逆境、增進身心健康、調(diào)動工作積極性，更好地融入群體。研究發(fā)現(xiàn)［3］，樂觀的態(tài)度、獲益感和創(chuàng)傷性成長等積極心理現(xiàn)象可能影響健康結(jié)果的多個過程，包括與疾病進展和癥狀直接相關(guān)的生物學過程，如內(nèi)分泌和免疫功能，行為和預防過程等，即心理上和生理上的適應過程可能是相互關(guān)聯(lián)的，而負性事件發(fā)生后，能夠以積極的方式應對和管理，當事人所受的壓力也將減輕。本文對護士職業(yè)獲益感的干預策略進行綜述，以期為護理管理者和護理教育者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 護士職業(yè)獲益感干預的意義

護理工作可以滿足護士自己及家人的物質(zhì)需求，同時具有穩(wěn)定性，可以為家人提供醫(yī)療便利等優(yōu)點，但越來越多的人對工作的要求是快樂、滿意、同時能夠自我實現(xiàn)。而當護士進入臨床后，面臨著崇高理想與現(xiàn)實工作的差距，社會對護理工作的不理解，護士與醫(yī)生待遇上的差別等問題；當護士面臨職業(yè)生涯停滯期時，護士意識到自己的工作對組織貢獻較小，自己的能力得不到認可，職稱、職務得不到晉升時，心理上可能會產(chǎn)生失衡，甚至導致離職。研究表明，護士職業(yè)獲益感可以減輕護士的職業(yè)倦怠［4］，與護士的工作投入成正比［5］。護理管理者及時對護士職業(yè)獲益感進行干預，關(guān)心護士身心健康，可以幫助護士正確評價自我，客觀認識護理專業(yè)，將理想和現(xiàn)實聯(lián)系起來，認識自我、超越自我，在良好的狀態(tài)下保持工作熱情，體驗到護理職業(yè)帶來的愉悅，同時實現(xiàn)自身價值和職業(yè)價值。

2 護士職業(yè)獲益感干預策略的研究

2.1 職業(yè)認知干預研究

護士職業(yè)認知干預的理論基礎(chǔ)是認知行為療法，該療法是以美國心理學家貝克［6］于1976年建立的認知治療技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合認知理論和行為治療的系統(tǒng)心理治療方法。認知行為療法是通過一些矯正技術(shù)改變患者不良的認知觀念，并把認知矯正與行為矯正聯(lián)系起來，在兩者之間建立一種良性循環(huán)，替代惡性循環(huán)，從而減輕甚至去除原來的不良癥狀［7］。護士在面臨壓力源時，可能會導致事實扭曲、職業(yè)倦怠甚至抑郁，而正向職業(yè)認知干預可以影響并引導護士的個體行為表現(xiàn)及職業(yè)滿意程度，是護理人員實踐和提高護理質(zhì)量的基石。 國內(nèi)學者齊莉英［8］根據(jù)胡菁等［1］通過質(zhì)性研究凝煉護士職業(yè)獲益感理論框架為理論基礎(chǔ)，對結(jié)核科護士進行職業(yè)獲益感認知干預培訓；毛佳冰等［9］以職業(yè)認知評價為切入點，“專業(yè)自我概念中介模型”為概念框架設計認知干預方案，主要包括專家授課和課堂互動式討論，干預后提高了護士的職業(yè)獲益感認知水平，緩解了職業(yè)倦怠，有利于改善護士的應對方式。日本學者OHUE等［10］通過對3年工作經(jīng)驗的護士實施認知干預，在非理性信念程度較高的護士中，護士的非理性信念和消極思想減少，積極思維增加，而在理性信念程度較高的護士中消極思想的改變并不明顯。雖然，目前認知療法在心理學領(lǐng)域應用較為廣泛，但國內(nèi)外關(guān)于護士認知療法的干預方法多以專家授課、培訓教育的方式進行，干預時間較長，干預方式缺乏創(chuàng)新性和個性化，且干預后效果評價均為短期的認知評價，缺少行為改變的客觀評價，今后可長期追蹤并關(guān)注護士行為改變。近年來，已有學者將簡短認知療法［11］應用于心理治療，相比于傳統(tǒng)的認知療法，周期較短，操作簡便，值得心理護理干預借鑒。

2.2 基于心理訓練的壓力管理干預

護士由于直接面對患者、與患者接觸最多，高壓力、高緊張的工作環(huán)境直接影響護士心理健康水平，進而影響護理工作質(zhì)量和生活質(zhì)量。心理訓練可以改善護士對應激事件的看法和態(tài)度，調(diào)節(jié)護士壓力的知覺和反應能力，有利于促進護士的身心健康。心理訓練的方法旨在使護士集中于當下和自我調(diào)節(jié)，包括教學和練習及自我實踐，常用的方法有正念冥想減壓、 治療觸覺訓練等［12］。BAZARKO等［13］實施創(chuàng)新正念冥想減壓（正念冥想、呼吸訓練、瑜伽和其他放松方法），該干預用群組電話會議取代8個傳統(tǒng)面對面會議中的6個，對護士健康和幸福感產(chǎn)生積極影響，并且可以提供給無法現(xiàn)場參加的員工。MORRISON等［14］通過網(wǎng)站或智能手機應用程序提供引導式正念冥想平臺，對兒科新護士進行干預，該平臺將正念教育與小型演講結(jié)合在一起，由于智能手機應用程序的普遍性，更多的護士可以從干預中獲益，但該平臺無法追蹤使用率。TANG等［15］對學術(shù)衛(wèi)生中心的護理領(lǐng)導者提供治療觸覺訓練，該訓練強調(diào)了同情和集中的基本原則，并使用簡單的引導圖像來幫助參與者達到內(nèi)在的焦點，研究表明參與者自我報告的壓力、抑郁、焦慮有所減輕，而幸福感和睡眠都顯著改善，心率的變異性變化也表明自主神經(jīng)功能有所改善，該項研究對于護理領(lǐng)導者減輕壓力的方式具有重要意義。目前，國內(nèi)外護士壓力管理干預的研究多集中在手術(shù)室、急診室、兒科病房的護士，可能與這些科室工作強度大、工作環(huán)境特殊、患者病情變化快、家屬要求高等原因有關(guān)。由于護理工作的特殊性，護士需要用寬廣的胸懷來接納患者，情緒不能得到及時的釋放，工作所造成的壓力普遍存在，但目前國內(nèi)壓力管理的干預多采取面對面會議的方式進行，護理人員由于休息時間不固定、資源限制等原因，常不能現(xiàn)場出席會議。而國外學者通過電話、網(wǎng)站、智能手機的提供的平臺，具有成本小、普適化高、可使更多的護士受益的優(yōu)點，值得國內(nèi)研究者學習借鑒。另外，護理管理者可通過建立心理咨詢室，提供溝通交流平臺等方式了解護士的心理狀態(tài)，對工作壓力大的護士給予心理幫助，緩解護士工作上的壓力。

2.3 促進護士個人職業(yè)發(fā)展

護士的職業(yè)發(fā)展是指在護理職業(yè)生涯中，通過制訂職業(yè)目標和職業(yè)計劃，適應職業(yè)角色，提高職業(yè)能力，最終在職業(yè)中取得成功的過程，并促進個人事業(yè)和組織目標同步發(fā)展［16］。職業(yè)發(fā)展不僅能增強護士的臨床工作能力，還能增加職業(yè)認同感，促進護理學科的發(fā)展。護士職業(yè)生涯可持續(xù)40多年，而每個年齡組的護士對職業(yè)發(fā)展的需求也不相同，“積累經(jīng)驗和職業(yè)建立”在年輕護士的需求尤為突出，中年護士需要“工作與生活的平衡”以及“讓工作變得有趣和多樣化”，年老護士希望可以與其他護士從事一樣的工作，這些見解可以幫助醫(yī)院為所有年齡組護士制訂持續(xù)的職業(yè)發(fā)展策略［17］。 JACKSON 等［18］通過現(xiàn)象學研究探討護理導師對護理早期職業(yè)支持的經(jīng)驗與看法，其建議學術(shù)研究對于新護士是挑戰(zhàn)，需要提供一系列的支持，導師的指導對成功學術(shù)生涯的發(fā)展至關(guān)重要。LUCK等［19］通過研討會的方式，描述了同伴指導模式的實現(xiàn)，相同經(jīng)歷的注冊護士為達成一個共同的目標而建立相互性支持關(guān)系，以支持注冊護士成為臨床護理專家。傳統(tǒng)上，護士相互支持的方式是導師的指導，指導是一種垂直的或被接受的模式，而同水平的同伴指導策略可以使參與者平等地交換知識和技能，是一個相對較低成本和有效的策略。羅健等［20］介紹英國護士個人發(fā)展計劃，英國護士每個人都有個人職業(yè)發(fā)展計劃，其制訂者為護理管理者。護士長為護士制訂個人職業(yè)發(fā)展計劃時，護士本人也參與，根據(jù)崗位設置的能力要求，結(jié)合護士個人的需求和特點制訂了個體化的個人職業(yè)發(fā)展計劃。我國關(guān)于護士職業(yè)發(fā)展的規(guī)劃多為針對整個護士群體的職業(yè)生涯規(guī)劃，未有針對個人的職業(yè)發(fā)展計劃，護理管理者可借鑒國外經(jīng)驗結(jié)合護士職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃來促進護士個人職業(yè)發(fā)展，針對護理人員工作需求、崗位需求、職業(yè)發(fā)展目標，構(gòu)建適合護士成長特點的職業(yè)發(fā)展體系，促進護士成長，提高其職業(yè)成就感。

2.4 提高護士科研能力

護理科研是用科學的方法反復探索、回答和解決護理領(lǐng)域的問題，直接或間接指導護理實踐。護理科研能力是評價醫(yī)院護理學科發(fā)展的重要指標，對于護理理論、知識、技能的更新具有理論指導意義。研究表明［21］，科研參與者職業(yè)獲益感較高，參與科研的護士可以了解學科動態(tài)，進而指導護理實踐，參與科研可以使護士擁有較多的資源，如科研方法的掌握、科研成果的獲得等，而憑其自身的價值而存在，受到他人的認可與贊許，使自我價值的實現(xiàn)等高層次的需求得到滿足。臨床上護士通常會產(chǎn)生創(chuàng)新的實踐理念，通過他們的實踐并改善患者的治療效果。然而，很少有人將這些創(chuàng)新發(fā)表和分享。TYNDALL［22］通過質(zhì)性研究訪談3年間（2011年~2014年）在同行評議雜志上發(fā)表1~2篇論文（關(guān)于護理質(zhì)量改進、臨床護理及評論文章等）的5名臨床護士，了解臨床護士撰寫出版論文的障礙因素包括：寫作便利，缺乏時間和資源。建議管理者可通過3種策略促進臨床護士的論文發(fā)表：創(chuàng)建支持論文發(fā)表的文化，提供激勵措施以鼓勵和獎勵發(fā)表論文的護士，提供方便論文撰寫的寫作體驗。美國護理研究雜志社開設了Facebook和Twitter賬戶，發(fā)布和宣傳該雜志的當前內(nèi)容，社交媒體為護理科學家提供了研究資源意義［23］。另外，Twitter可提供研究成果發(fā)布、研究對象招募平臺，使研究者更直接、快速、經(jīng)濟地與社區(qū)聯(lián)系，快速傳播信息，促進研究向?qū)嵺`和政策層面轉(zhuǎn)化。在常規(guī)方法難以實現(xiàn)的研究對象招募數(shù)目方面，Twitter 也能有效地發(fā)揮作用［24］。 JOHNSON［25］介紹了期刊俱樂部如何為護士討論護理問題提供一個開放的論壇，該形式可為現(xiàn)場會議、視頻或電話會議以及旅游俱樂部等，期刊俱樂部的目的是回顧當前的護理文獻，討論提供的信息和證據(jù)，并確定潛在的實踐改變，最終目標是改善患者的預后。事實上，期刊俱樂部是翻轉(zhuǎn)課堂概念的早期例子，讓護士了解最新的研究和臨床知識將證據(jù)融入到專業(yè)實踐中促進護士之間的互動和對話，促進專業(yè)閱讀和批判性研究的發(fā)展。王冰寒等［26］通過構(gòu)建針對“護理研究”相關(guān)知識的幕課學習平臺，為護理專業(yè)本科生學習科研課程提供了便利。在護理科研培訓過程中，授課教師介紹護理科研課程網(wǎng)絡學習平臺的內(nèi)容及使用方法，鼓勵學生利用業(yè)余時間登錄學習；管理員也可通過后臺查看學生登錄情況，通過發(fā)送郵件、QQ聊天的形式提醒學生自主學習。該護理科研課程網(wǎng)絡學習平臺建設科學合理，能夠為學習者提供良好的網(wǎng)絡學習環(huán)境，增加學習者學習的靈活度，擴大護理科研相關(guān)知識面，加強師生交流和互動。目前，我國護理教育體系以培養(yǎng)實用型人才為主，大多數(shù)臨床護士并未受過專門的科研訓練，而職稱、職務的晉升對于論文的發(fā)表均有要求，護士對于科研知識的學習有較大的需求，但目前外出培訓的學習機會較少，只能使少數(shù)人獲益。因此，國內(nèi)護理管理者可利用信息化快速發(fā)展的優(yōu)勢，構(gòu)建科研交流平臺來為護士提供溝通交流的機會；通過組建科研小組、設置護理科研專職人員，為護士科研知識的學習和科研方法的探討提供指導，協(xié)助護士完成科研實踐與論文撰寫，提高臨床護士的科研能力。另外，護理科研需要資金的投入，醫(yī)院可通過設立護理科研專項基金，科研成果獎勵及展示等多項手段來激發(fā)護士參與科研的熱情。

2.5 構(gòu)建健康的護理工作環(huán)境

護理工作環(huán)境是指通過直接或間接作用影響護理系統(tǒng)各種要素的總和，包括工作授權(quán)、自主權(quán)、領(lǐng)導風格等軟要素［27］。創(chuàng)造放松和安全的工作環(huán)境有助于吸引和留住優(yōu)秀的護理人才，幫助新護士建立有效的情感來源，減少其壓力和焦慮情緒，增加自信心，并與新護士形成建設性的關(guān)系。EBRAHIMI等［28］指出，美國重癥護理協(xié)會（AACN）建立護理健康工作環(huán)境的舉措包括：熟練的溝通；真正的合作；有效的決策；護士必須得到有意義的認可；護士領(lǐng)導必須接受健康工作環(huán)境的必要性，并使其他人參與其中。NAYBACK-BEEBE等［29］將這些舉措用到具體的實踐后護士具有更高的工作積極性和滿意度。廖容等［30］對臨床一線護士實施團體沙盤游戲干預有效提高了護士處理情緒、人際關(guān)系的能力，減輕了護士壓力負荷，并提高了護士團隊合作能力。橫向暴力在護士中普遍存在，PARKER等［31］實施了多種干預措施解決橫向暴力（欺凌、辱罵、濫用權(quán)力等），如制訂針對橫向暴力的破壞性行為和零容忍政策，并將此政策作為所有員工年度評估的一部分，專家和護理管理者定期進行檢查，并制訂了護士/護理管理者相關(guān)教育計劃以建立安全文化。李卡等［32］以亞專業(yè)為核心，構(gòu)建結(jié)直腸外科快速流程醫(yī)護一體團隊，醫(yī)護人員共同制訂快速流程方案，護士在管理和團隊協(xié)調(diào)方面起主導作用，包括培訓低年資及實習醫(yī)生，聯(lián)系多科會診等，顯著改善了護理人員工作環(huán)境，醫(yī)療服務質(zhì)量也得到了有效提升。張志云等［33］選取北京市某三級甲等綜合醫(yī)院試行臨床科室護士自主排班模式，相關(guān)科室的人員編寫《護士自主排班指導原則》，并在全院范圍內(nèi)推廣，自主排班的順利施行，體現(xiàn)了人性化管理，護理工作的職業(yè)優(yōu)越性，合理利用人力資源，提高了護士工作積極性。目前，磁性醫(yī)院認證在國外已非常普遍，是護理工作環(huán)境建設的重要方面［34］。將磁性醫(yī)院的理念融入到護理工作中是提升護理工作能力和水平的重要途徑［35］。建議護理管理者通過加強護士的溝通能力、建設安全文化、加強多學科團隊合作、提高護士工作的自主性等措施來改進護理環(huán)境發(fā)展，進而提高護士的團隊歸屬感、工作質(zhì)量，減少離職率，促進護理隊伍穩(wěn)定。

3 建議與展望

護理管理者可深入挖掘護士職業(yè)獲益感的影響因素，探討職業(yè)獲益感對護士的長期影響，為職業(yè)獲益感的干預提供明確的循證依據(jù)。目前，關(guān)于護士職業(yè)獲益感多中心大樣本的干預研究較少，且干預方式較為單一。建議進行干預時可促進不同干預對策的融合，使其成為一個完整、可行的理論框架。護士職業(yè)獲益感干預在我國尚處于初級探索階段，國內(nèi)研究者可在總結(jié)和借鑒國外研究成果的基礎(chǔ)上，高度重視職業(yè)獲益感對護士的積極情感作用，應用積極心理學理念和技術(shù)，引導護士理性轉(zhuǎn)變視角，使護士認識到自身的職業(yè)價值，以積極的態(tài)度應對職業(yè)發(fā)展中的各種問題，體會到護理專業(yè)工作穩(wěn)定，可為家人提供健康資訊和醫(yī)療決策等優(yōu)點，針對自身的情況設立成長目標，促進自身成長和職業(yè)成長統(tǒng)一，使個人和集體同時受益。同時，護理管理者有必要采取措施保證護士兼顧家庭和工作，促進護士工作家庭的平衡，并借助媒體推出高質(zhì)量的宣傳醫(yī)護影視的作品，以提高公眾形象，爭取更高的醫(yī)療機構(gòu)地位。