抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎患者行卵巢畸胎瘤切除術的護理

趙艷，龔晨

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院手術室，北京，100050）

抗N-甲基-D-天冬氨酸 （N-melthy-D-aspartate，NMDA）受體腦炎是一種特異性抗原抗體相關性自身免疫性腦炎［1-2］，也被認為是一種副腫瘤邊緣性腦炎。其臨床癥狀包括精神異常、記憶障礙、意識水平下降、運動障礙、自主神經功能障礙及中樞性通氣不足等。抗NMDA受體腦炎發病與卵巢畸胎瘤高度相關［3］，多發生于年輕女性。對抗NMDA受體腦炎合并卵巢畸胎瘤患者，第一時間切除腫瘤，可降低患者血清和腦脊液中自身免疫性抗體水平［4］。2010 年許春伶等［5］報道了國內首例抗NMDA受體腦炎病例；2013年李小丹［6］等和2015年劉芳［7］等報道重癥抗 NMDA受體腦炎內科護理要點，均只涉及內科相關護理，對手術期護理內容尚未提及，近年對該類患者手術期綜合護理相關文獻報道甚少。 該疾病病情復雜、危重，具有潛在的致死性，手術切除腫瘤是治療的關鍵，關注手術護理重點對手術護士提出較大挑戰。本院2013年4月至2017年12月共收治5例抗NMDA受體腦炎行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術患者，現將手術護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2017年12月本院抗NMDA受體腦炎行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術的5例患者，年齡 22~31 歲，平均（28.40±3.64）歲，均為女性。5例患者均以精神行為異常為首發癥狀就診，其中3例在首發癥狀前3～14d出現前驅癥狀，包括頭痛、發熱、上呼吸道感染；5例患者均有運動障礙、認知障礙、自主神經功能紊亂、癲癇發作和腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，其中4例血清抗NMDA受體抗體陽性；合并低通氣需呼吸機輔助通氣2例。

1.2 手術方法

5例患者均在全麻氣管插管下行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術，患者取人字位或截石位，消毒鋪巾后臍孔置氣腹針，建立氣腹，取頭低足高位，術中超聲監測協助定位，明確畸胎瘤位置，單極電鉤打開卵巢上皮，暴露腫瘤包膜，分離鉗分離粘連，完整切除腫瘤并取出，創面出血處雙極電凝止血或絲線縫合，溫鹽水沖洗清理腹腔，放置引流，清點紗布、器械無誤，放氣拔鏡，縫合皮膚。

2 結果

本組5例患者手術時間為45～55min，平均（50.80±3.76）min。術中完整剝除畸胎瘤，術中出血為20～30mL，平均（24.00±5.47）mL。2 例患者肢體水腫，術后無改善。術后3例患者恢復自主呼吸后在手術間拔除氣管插管。2例術前帶經鼻氣管導管或氣切管患者恢復自主呼吸后保留氣管導管或氣切管，需呼吸機進行輔助通氣。4例患者于術后第2～23天病情好轉，神經功能逐漸恢復；口面部及四肢不自主活動逐漸減少直至消失，記憶力、理解力恢復，治療后好轉出院，1例病情無改善。3例患者術后3~5周血清抗NMDA受體抗體檢測轉為陰性。住院時間33～70d，平均（47.6.0±15.14）d。

3 討論

3.1 抗NMDA受體腦炎患者與卵巢畸胎瘤的相關性

2005 年 VITALIANI等［8］最先報導，在部分伴有卵巢畸胎瘤腦炎患者體內存在一種主要表達于大腦海馬神經元細胞膜的不明抗體，2007年DALMAU［9］等在12例卵巢畸胎瘤患者血清和腦脊液中發現抗NMDA受體抗體，而首次將其命名，并以此作為該病的診斷標準。抗NMDA受體腦炎是一種可逆的自身免疫性腦炎，卵巢畸胎瘤中存在含有NMDA受體亞單位的神經組織，該神經組織可能作為抗原物質誘導產生抗體。抗NMDA受體腦炎的癥狀較重，表現為嚴重精神障礙，甚至呼吸衰竭，具有潛在的致死性，其預后和早期診斷、早期治療關系密切；發現腫瘤并盡早切除是治療該病的關鍵，SEKI等［4］認為，早期腫瘤切除是促進該病患者完全康復的重要措施，與未行腫瘤切除的患者相比盡早手術能夠縮短通氣不足和運動障礙的持續時間。抗NMDA受體腦炎合并的4%腫瘤為其他腫瘤如肺癌、乳腺癌、睪丸癌等［10］。

3.2 護理

3.2.1 術前評估 抗NMDA受體腦炎患者前驅期無明顯的特殊臨床癥狀，多表現為感冒后的病毒感染樣癥狀［11］，如發熱、頭痛、乏力、惡心，多數患者在出現神經精神癥狀后就醫，首診多為神經內科。患者病情可迅速發展，出現嚴重神經功能障礙及中樞性呼吸抑制，甚至肺部感染，并伴有自主神經功能障礙，如心律失常等。由于患者術前狀況差別大，因此評估患者意識、生命體征、呼吸循環功能、精神行為異常及自主神經功能紊亂等情況尤為重要，總結如下，①本組5例患者均出現精神行為障礙，表現形式多樣，如出現幻覺、錯覺、焦慮、激惹、躁狂、喊叫、胡言亂語、打罵他人、挑釁等，易被誤診為精神分裂癥。②出現神經病學癥狀：運動障礙3例，患者有口、面、舌異常不自主運動，如反復咀嚼、伸舌、噘嘴、擠眉弄眼，觀察患者口唇舌體黏膜有無損傷；5例患者均有手足徐動、肢體不自主動作、肢體活動不利、肌顫、肌陣攣，有自傷或傷人的危險，加強肢體約束同時保護患者，避免意外碰撞受傷；認知障礙5例，患者均出現記憶功能下降或缺失、語言功能受損，甚至緘默，因無法交流，入手術室需專人不離身陪護；自主神經功能紊亂的5例患者均出現高熱、血壓波動、心律失常、呼吸急促；3例患者有多汗、流涎。③5例患者均有癲癇發作，且逐漸加重，術前術后均給予鎮靜治療。④2例患者出現中樞性通氣障礙，經口氣管插管及氣管切開各1例。在接觸患者前，需了解患者以上可能的異常表現，以減少轉運時各種不良刺激因素，確保患者安全。評估肢體活動情況，四肢不自主動作、肢體肌張力高轉運過程均需進行肢體約束。

3.2.2 入室準備 ①建立靜脈通路：入手術室后重新建立外周靜脈通路，以應對術中用藥與急救。該手術選擇上肢前臂外周靜脈，1例上肢靜脈血栓患者根據彩超結果最終選擇左側肘正中靜脈穿刺；5例患者均有肢體不自主運動，為確保穿刺一次成功，避開關節及活動部位，妥善約束患者四肢并加強對穿刺側肢體的約束、看護。②體位管理：患者采用人字位或膀胱截石位，膝下棉墊及明膠墊保護，約束帶妥善固定，注意動作要輕柔，不合作及肌張力異常患者麻醉后不可強制擺放，以免造成損傷。③手術物品準備：因患者病情危重，患者入室前除了將各儀器設備、器械物品、麻醉藥品等準備就緒，需提前準備B超設備，因本組5例患者中卵巢畸胎瘤最大為2cm×3cm×3cm，最小僅有1cm×1.2cm×1.2cm，占位較小，術中需超聲協助定位，以確保定位精準，減少卵巢正常組織損傷，保證卵巢功能恢復。

3.2.3 癲癇的處理 5例患者術前均有癲癇發作，1～2次/天，常規應用抗癲癇藥物治療控制癥狀，分別給與咪達唑侖5mL/h泵注或苯巴比妥鈉0.1g Q8h肌內注射控制癲癇，但仍有癲癇發作，2～5d發作1次。1例患者在入手術室麻醉誘導前突發躁動，癲癇樣抽搐，手術醫生、器械護士立刻協助麻醉醫生保護固定患者，巡回護士遵醫囑給與事先準備好的鎮靜藥異丙酚100mg靜脈注射，癥狀緩解后進行麻醉誘導。

3.2.4 靜脈血栓防護 2例患者術前為外周靜脈血栓，1例為雙上肢，1例為雙下肢，均表現為相應部位指壓性水腫，術前予肝素抗凝治療。為預防肢體約束及長期臥床造成血流減慢引起血栓，手術體位嚴格按照舒適體位擺放，骶尾部、小腿墊明膠墊，避免直接壓迫腘窩，肢體約束應力度適中：既要避免壓力過大引起水腫加重及可能的皮下出血，又要避免因約束不到位患者術前和術中躁動造成外傷甚至是靜脈血栓脫落；術前無血栓患者可使用彈力襪預防。術中膀胱截石體位影響下肢血液循環，術后忌立即平放下肢及搬動患者，做到先放一側下肢后，予以被動活動并觀察生命體征無明顯改變后再放另一側，搬動肢體時動作輕抬輕放。術后隨訪3例術前無血栓患者未發現新發血栓，2例血栓患者經抗凝治療后血栓消失。

3.2.5 口腔護理 3例患者表現口周咀嚼、流涎、口腔內分泌物增多，術前備好負壓吸引、注意吸痰，并注意口腔黏膜保護，特別是術前已行氣管插管患者。本組有1例患者因中樞性呼吸障礙，入院時已有舌體及舌底多處破潰，創口邊緣炎癥反應明顯，舌系帶周圍黏膜依然有創口，周圍有炎癥反應及出血，因此在吸痰過程中應操作輕柔，避開創口。該例患者未發生黏膜損傷加重。

3.2.6 中樞性通氣障礙的護理 本組2例患者中樞性通氣障礙，轉運途中用簡易呼吸球囊或轉運呼吸機輔助患者通氣，保證氧氣供給；攜帶便攜式血氧飽和度監測儀，密切監測患者血氧飽和度和心率；因患者術前已存在通氣不足，術中大量CO2吸收入血可引起高碳酸血癥及血流動力學改變，呼吸末CO2可進一步升高；術中嚴格控制氣腹壓力不超過12mmHg，并密切觀察患者生命體征，呼氣末CO2濃度維持在30~45mmHg。術前無中樞性通氣不足的患者自主呼吸恢復正常后可在手術間拔除氣管導管，2例術前呼吸中樞性通氣不足者，保留氣管導管或氣切管，術后轉運時應用簡易呼吸囊或轉運呼吸機輔助患者通氣，保證氧供。

3.2.7 體溫管理 5例患者自主神經功能紊亂出現高熱、多汗，轉運時及時更換清潔干燥衣褲，并擦拭汗液，避免途中受涼；術中及時擦拭全身汗液，手術床上加鋪敷料，保持敷料平整干燥；使用電外科設備，擦干粘貼負極板部位皮膚的汗液，確保負極板粘貼牢固，嚴防電灼傷發生。患者麻醉狀態下容易導致體溫下降，保持手術間溫度22～24℃、濕度40%～60%；術中患者使用加溫液體輸注，溫生理鹽水作為盆腔沖洗液體（36℃左右，接近正常體溫），同時溫生理鹽水有利于卵巢畸胎瘤內油脂的充分沖洗，有效保持體腔溫度；進行術中體溫監測，隨時擦拭汗液，注意患者雙側肩部及胸部保暖，減少暴露，以免術中低體溫。5例患者手術過程體溫維持正常，無寒戰發生。

3.2.8 保證無菌及無瘤操作 卵巢成熟性畸胎瘤其內容物為毛發團和油脂最多見，術中腫瘤徹底取出并不污染盆腔十分重要，使用自制無菌標本袋，術中分離、剝除畸胎瘤均在標本袋中操作完成，以防腫瘤內容物污染盆腔，并將標本袋自戳卡完整取出，及時檢查標本袋完整性，溫生理鹽水反復沖洗盆腔，充分吸出畸胎瘤部分油脂及毛發等內容物，確保手術無菌無瘤。

4 小結

充分做好術前評估，根據患者疾病特點及癥狀加強術中管理，嚴格執行無菌、無瘤技術操作，是抗NMDA受體腦炎患者行腹腔鏡下卵巢畸胎瘤切除術安全及良好預后的保證。