解讀美國(guó)新版高血壓指南

美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間2017年11月13日，在2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上，新一版美國(guó)高血壓指南正式發(fā)布。這次指南更新幅度較大，不但對(duì)高血壓給出了新定義，還給出了推薦的4類藥物，引發(fā)社會(huì)各界廣泛關(guān)注。那么，美國(guó)這一高血壓指南該如何解讀？對(duì)中國(guó)又有什么參考價(jià)值呢？

2017年11月13日，在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2017學(xué)術(shù)年會(huì)上，公布了新版美國(guó)高血壓指南。這是14年后進(jìn)行的首次更新，與上一版指南比較，此次更新的變動(dòng)較大。

新版指南中高血壓被定義為≥130/80 mmHg，為1級(jí)高血壓，收縮壓120～129 mmHg為血壓增高。第一作者、來(lái)自于阿拉巴馬州伯明翰大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Paul Munter博士指出，根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)成年人高血壓患病率將從過(guò)去的31.9%上升至45.9%，患病人數(shù)由0.72億上升至1.03億，但是，美國(guó)成年人推薦抗高血壓藥物治療比例只是略有增加。產(chǎn)生這一差異的原因?yàn)椋?級(jí)高血壓治療的建議是以患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)為指導(dǎo)的，只有血壓增高且10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%以上的高危患者才進(jìn)行藥物治療，其他的則建議調(diào)整生活方式，比如控制飲食、運(yùn)動(dòng)等。

重新定義高血壓

指南寫作委員會(huì)主席Paul Whelton博士指出，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，高血壓標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)將降低慢性心血管病發(fā)病率和死亡率，而摔倒或體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加。Whelton博士認(rèn)為此次指南更新有幾個(gè)“新”，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標(biāo)值和測(cè)量“新方法”。

1.新定義

高血壓被定義為≥130/80mmHg。

血壓120～129/<80mmHg為血壓升高。

130～139/80～89mmHg為1級(jí)高血壓；≥140/90mmHg為2級(jí)高血壓。

之前的高血壓前期（120～139/80～89mmHg）這一定義被刪除。

Whelton認(rèn)為，這一定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，在130/80 mmHg就開(kāi)始干預(yù)可以預(yù)防更多的高血壓并發(fā)癥。

他說(shuō)，與正常血壓的人相比，血壓超過(guò)130/80 mmHg，其心血管風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)加倍。診斷為高血壓是“黃牌警告”，但并不意味著一定要吃藥，而是可以通過(guò)生活方式干預(yù)降低危險(xiǎn)。

他還以中國(guó)高血壓控制率低舉例，認(rèn)為降低診斷高血壓的門檻，可以讓更多的人血壓得以降低。

指南的這一變化主要影響的是年輕人，估計(jì)小于45歲的男士診斷為高血壓者將增加2倍，小于45歲的女士被診斷為高血壓者將增加1倍。

Whelton說(shuō)，根據(jù)JNC7（2003年5月14日美國(guó)高血壓教育計(jì)劃協(xié)調(diào)委員會(huì)公布的第7次報(bào)告）診斷標(biāo)準(zhǔn)，有31.9%的美國(guó)人患高血壓，接受藥物治療的患者占34.3%；而根據(jù)最新的2017版指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷出13.7%的高血壓，但接受藥物治療的患者僅增加至1.9%。

根據(jù)2017版指南，有9.4%的患者將被建議接受高血壓的非藥物干預(yù)。

但是，新指南公布后，未達(dá)標(biāo)的患者大幅增加。根據(jù)JNC7，有39%的患者未達(dá)標(biāo)；而根據(jù)2017版新指南，將會(huì)有53.4%的人未達(dá)標(biāo)。

2.藥物治療新“門檻”

指南建議，如果一個(gè)人有冠心病和腦卒中，或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，血壓≥130/80 mmHg時(shí)就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。

如果沒(méi)有冠心病和腦卒中，而且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)<10%，起始用藥的門檻是≥140/90 mmHg。

3.降壓治療新目標(biāo)

對(duì)于已確診高血壓的患者，如果有心血管病或10年心血管病危險(xiǎn)≥10%，降壓目標(biāo)是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險(xiǎn)<10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。

穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80 mmHg。

推薦的初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（即XX地平）、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，即XX普利）/ARB（血管緊張素受體阻斷劑，即XX沙坦），沒(méi)有β受體阻滯劑（即XX洛爾）。

2級(jí)高血壓，如果血壓高于目標(biāo)值20/10 mmHg（即≥150/90 mmHg），初始就應(yīng)使用兩種一線降壓藥物或固定劑量復(fù)方制劑。1級(jí)高血壓起始也可使用單一降壓藥物。

4.>65歲老年人降壓目標(biāo)大翻轉(zhuǎn)

對(duì)于>65歲老年人，新版指南是上一版指南的大翻轉(zhuǎn)。

2017版指南稱，對(duì)于能自己活動(dòng)的>65歲老年人降壓目標(biāo)是130 mmHg，但如果是有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的>65歲老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。

目前有大量的研究納入了老年人，這些研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療明顯降低了心血管病風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有增加跌倒和體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

5. 測(cè)量“新方法”

新版指南建議要加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，即早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù)。如果更換降壓藥物，應(yīng)在藥物變動(dòng)2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評(píng)判。

國(guó)內(nèi)專家：理性看待，不可盲目跟風(fēng)

高血壓是危害人類健康最常見(jiàn)疾病之一，在我國(guó)，血壓≥140/90 mmHg是高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)在中國(guó)約有2.7億人患病。很顯然，如果根據(jù)美國(guó)最新的指南標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)數(shù)字還將大大增加。

上海瑞金醫(yī)院高血壓研究所所長(zhǎng)王繼光認(rèn)為，美國(guó)指南的新定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，而并非大眾認(rèn)為的顛覆性，“事實(shí)上，是彌補(bǔ)了診斷與臨床治療之間的一道溝，讓更多民眾可以了解，血壓到130/80mmHg時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始干預(yù)預(yù)防高血壓及并發(fā)癥的出現(xiàn)。”可以說(shuō)，與正常血壓人群相比，當(dāng)血壓超過(guò)130/80mmHg時(shí)，罹患心血管病風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)加倍。“這并不意味著一定要吃藥，但可以通過(guò)改善生活方式干預(yù)降低危險(xiǎn)。”王繼光說(shuō)，美國(guó)指南建議，如果患者有冠心病和腦卒中，或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)大于10%，同時(shí)血壓≥130/80mmHg就應(yīng)考慮使用降壓藥物；如果沒(méi)有此類疾病風(fēng)險(xiǎn)，起始用藥的門檻仍是≥140/90mmHg。“可以說(shuō)，指南此次要求穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心衰、慢性腎病和非急性期腦卒中患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80mmHg，體現(xiàn)了預(yù)防篩查與診療結(jié)合的先進(jìn)性。”endprint

王繼光認(rèn)為，美國(guó)指南中還有一個(gè)值得關(guān)注的內(nèi)容是“治療推薦”，新版指南仍堅(jiān)持證據(jù)原則，明確推薦的減壓初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB，但沒(méi)有β受體阻滯劑。“β受體阻滯劑中較常見(jiàn)的代表就是倍他樂(lè)克，它并非用于臨床一線的降壓藥，主要用于治療冠心病，但在我國(guó)不少地區(qū)尤其是農(nóng)村進(jìn)行了大力推廣，實(shí)則對(duì)患者的健康有一定傷害，這次指南更新后，為臨床一線醫(yī)生的治療也敲響了警鐘。”

那么，中國(guó)的高血壓指南會(huì)因此進(jìn)行調(diào)整嗎？“我國(guó)即將發(fā)布的新版高血壓指南中可能不會(huì)馬上跟進(jìn)相關(guān)修改，但我相信在經(jīng)過(guò)更周全的臨床研究后，下一版本的指南會(huì)對(duì)此有積極回應(yīng)。”王繼光表示。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張海澄教授表示，把高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)“降低”，意味著不同日3次測(cè)量血壓都達(dá)到或超過(guò)130/80mmHg就是高血壓，估計(jì)美國(guó)人的高血壓患病率將超過(guò)45%，而我國(guó)則將有6億以上成年人戴上高血壓的帽子，確實(shí)是一個(gè)很嚇人的事情。把高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬有利有弊，等于把高血壓防治的關(guān)口進(jìn)一步前移，帶來(lái)的好處是需要注意心血管健康的人群就多了，讓更多的人提高對(duì)血壓的健康意識(shí)；但不利的就是會(huì)讓一部分人平添一份壓力，他們被戴上了高血壓的帽子可能精神緊張，甚至引起過(guò)度治療。

標(biāo)準(zhǔn)降低，不意味著大家都要去醫(yī)院開(kāi)降壓藥，如果發(fā)現(xiàn)血壓超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)上限，首先要做的還是對(duì)生活方式的調(diào)整，包括多做運(yùn)動(dòng)，減輕體重；放松心情不要壓力過(guò)大，工作一段時(shí)間后聊聊天放松一下；少吃高鹽高脂飲食、戒煙限酒等，如果這些生活方式的調(diào)整效果不佳，那么再考慮藥物治療。

張海澄表示，是否要吃藥，除了要看血壓值，還要通過(guò)其他的指標(biāo)，看是否會(huì)有心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，即預(yù)后怎么樣。10年內(nèi)發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不到5%就是低危，超過(guò)10%就是高危，15%以上是極高危。不少人看到“極高危”就以為是人不行了，實(shí)際上只是疾病預(yù)后上風(fēng)險(xiǎn)更高一些，也就是說(shuō)10年內(nèi)心血管事件發(fā)生的可能性在15%以上。這次把血壓防控關(guān)口前移，等于是把更多的人長(zhǎng)期心腦血管事件的預(yù)后考慮進(jìn)來(lái)了。還有一種情況，對(duì)于一些老年人，特別是超過(guò)80歲的老年人，收縮壓不超過(guò)140～150mmHg是比較理想的情況，由于血管硬化，血壓過(guò)低容易引起腦供血不足。

張海澄認(rèn)為，我國(guó)是不是也要調(diào)整血壓的防控值，這點(diǎn)是需要討論的。這次指南的更新主要依據(jù)的是來(lái)自于美國(guó)人的研究，我國(guó)人種、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣等多個(gè)因素與美國(guó)人都有區(qū)別。美國(guó)的指南是否適合于中國(guó)，還需要評(píng)估我國(guó)有多少人血壓在130/80mmHg以上，包括收縮壓在130～140mmHg之間的人，他們過(guò)去是不必治療的，現(xiàn)在要不要治，能不能通過(guò)生活方式控制，也需要通過(guò)循證醫(yī)學(xué)來(lái)證實(shí)。

張海澄介紹，在心腦血管事件的多種危險(xiǎn)因素中，英美國(guó)家的控?zé)煶煽?jī)要好于中國(guó)，“膽固醇計(jì)劃”也讓他們對(duì)于血脂帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)防控程度提高，美國(guó)人高血壓的服藥率、服藥后血壓達(dá)標(biāo)率等都要高于中國(guó)人，這也都是我們需要考慮的因素。充分認(rèn)識(shí)高血壓的危害，防止由于高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的泛濫而導(dǎo)致慢性病及其并發(fā)癥的“井噴”，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

面對(duì)美國(guó)新的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)其他多位專家也表示，國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可暫不變化。

世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授認(rèn)為，高血壓140/90mmHg是多年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而得出的，歐洲高血壓指南也沿用至今。劉教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)國(guó)人研究達(dá)6年，旨在得出正常高值（收縮壓130～139 mmHg）人群的血壓是否應(yīng)采取降壓措施的中國(guó)證據(jù)。目前而言，不必跟隨美國(guó)指南更新所有改變。

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授指出，我國(guó)應(yīng)依據(jù)中國(guó)高血壓特性，制定自己的防治策略，參考國(guó)際指南變化，但不能一味跟隨。國(guó)情不同、地域不同、人種不同、經(jīng)濟(jì)狀況不同、疾病譜的發(fā)生狀況不同，循證證據(jù)也有差別，中國(guó)應(yīng)當(dāng)走自己的防治道路。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授認(rèn)為，美國(guó)新指南對(duì)改善中國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀有重要參考價(jià)值，也對(duì)患者早期預(yù)防有很好的提示作用。但是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)會(huì)使患者人數(shù)增多，增加醫(yī)療費(fèi)用。此次指南更新是基于美國(guó)國(guó)情以及美國(guó)的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前，我國(guó)尚無(wú)充分的研究數(shù)據(jù)支持，結(jié)合我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療保險(xiǎn)壓力，并不能完全支持我們采取同樣的定義策略。

河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授則認(rèn)為美國(guó)人“不淡定”。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)就可使他們風(fēng)向突變，這種飄忽不定的做法會(huì)使臨床醫(yī)生無(wú)所適從。中國(guó)高血壓防治指南的做法應(yīng)成為我國(guó)臨床實(shí)踐指南制定的典范。無(wú)論美國(guó)或歐洲指南有多大影響力及權(quán)威性，中國(guó)指南應(yīng)成為我國(guó)臨床實(shí)踐的唯一依據(jù)。對(duì)于國(guó)外的指南，我們可討論、爭(zhēng)鳴、借鑒部分觀點(diǎn)，但絕不能盲從。只有中國(guó)指南充分考慮了我國(guó)的實(shí)際情況與臨床研究證據(jù)，因而最適合于我國(guó)高血壓防治。

關(guān)于美國(guó)高血壓指南

30多年來(lái)，美國(guó)“高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)（JNC）”一直在美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）及其下屬的美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下發(fā)布JNC高血壓指南。自1977年成立到2003年共發(fā)布了7次JNC指南，均由NIH和NHLBI發(fā)起。

2013年6月，NHLBI宣布不再制定臨床指南，而改為分別同特定機(jī)構(gòu)制定相關(guān)指南。NHLBI退出后，部分JNC專家組成員繼續(xù)于2013年12月發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》，但這并非NHLBI名義下的JNC8指南。

NHBLI委托AHA聯(lián)合ACC等多個(gè)學(xué)會(huì)共同編寫新的高血壓診治指南，原計(jì)劃于2014年發(fā)布，經(jīng)多次推遲后確定于2017年11月AHA會(huì)議期間發(fā)布。

中國(guó)高血壓防治指南的3次修訂

1999年，中國(guó)高血壓聯(lián)盟受衛(wèi)生部委托組織撰寫《中國(guó)高血壓防治指南》。第一部《中國(guó)高血壓防治指南》委員會(huì)由劉力生教授擔(dān)任主任委員，我國(guó)20余位著名心、腎、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)、預(yù)防和管理專家組成起草委員會(huì)，征集了百位專家的意見(jiàn)和建議，于1999年10月發(fā)布。

2004年，《中國(guó)高血壓防治指南》委員會(huì)對(duì)1999年的《指南》進(jìn)行修訂，于2005年正式頒布了第二版《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）。

2008年，《中國(guó)高血壓防治指南》啟動(dòng)第2次修訂工作，歷時(shí)兩年完成第三版《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年修訂版）。

2015年，《中國(guó)高血壓防治指南》啟動(dòng)第3次修訂工作，預(yù)計(jì)于2018年正式發(fā)布第四版《中國(guó)高血壓防治指南》。endprint