中醫碩士專業學位研究生與住院醫師規范化培訓銜接調查研究

陳銀秀,陳倪濟世,林丹紅

(福建中醫藥大學研究生院，福建 福州 350122)

2015年起所有新招收的臨床醫學碩士專業學位研究生，同時也是參加住院醫師規范化培訓的住院醫師。據調查，住院醫師專業學位研究生較傳統臨床專業學位研究生滿意度有明顯提高[1]。在新的培養模式實施兩年之際，我們通過問卷網，對我校參加中醫住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)的中醫碩士專業學位研究生進行了網絡問卷調查。調查共收到有效問卷298份，結果如下。

一、中醫碩士專業學位研究生與住培銜接的現狀

1．住培基地基本條件情況。 住培基地基本條件是保障住培質量的基礎，目前我校與住培銜接的中醫碩士90%分布于7家國家級住培基地。對基地現代教學技術設備等的調查表明：94.61%的基地已經建成臨床技能中心；93.6%的基地建設了多媒體教室；近一半基地有手術閉路等教學視頻系統用于常規教學；67.34%基地有醫學信息檢索系統與網絡平臺供研究生查閱學習。中醫專碩與住培銜接后，在一定程度上解決了我校中醫專碩分布散，各實習基地條件參差不齊等問題，但中醫住培基地的基本條件總體比較薄弱，30%左右的研究生表示受住培基地條件限制，不少前沿知識和技能操作無法學習掌握。

2．培訓過程管理情況。 專業學位研究生參加住培后的臨床培訓過程管理，是提高研究生培養質量的根本保障。培訓過程管理的調查結果如下：(1)在臨床輪轉安排方面。住培基地按國家《中醫住院醫師規范化培訓標準(試行)》要求進行輪轉安排，但在安排過程中經常出現某些時段心血管科等科室住培人員扎堆，而部分科室卻沒有住培生的情況。另外時常出現研究生導師有時將自己的研究生從別的科室調整到自己科室實習的情況。(2)在入科培訓方面。34.34%的學生到各科室均有入科培訓，53.54%的學生只有部分科室有培訓，12.12%的學生所在基地沒有進行入科培訓；入科培訓較簡單、隨意，以口頭宣教為主。(3)在臨床轉科考核方面。97.31%的基地有進行臨床轉科考核，并且以閉卷或閉卷加操作考核為主要形式(占82.16%)；70.81%的研究生在轉科時需經科教科審核并介紹到下一科室。(4)在臨床實踐記錄方面。基地在出科考核等培訓過程一般不檢查研究生的臨床實踐記錄，研究生沒有養成良好的臨床記錄習慣。23.23%的研究生表示每天能按時記錄，39.06%的研究生每周記錄一次，27.95%的學生每月記錄，另有9.73%的研究生直到開題甚至畢業時才補記錄。到目前為止，我省并未統一各住培基地的臨床實踐記錄本。

3．研究生臨床實踐情況。(1)跟師學習情況。導師是研究生培養的第一責任人，我校在入學教育向研究生強調導師的重要性。84.85%的研究生能每周與導師溝通交流一次。97.31%的研究生有定期跟導師門診，74.74%的研究生每周跟師門診一次，21.45%的研究生每周跟師2-3次。(2)參加臨床技能中心培訓情況。臨床技能中心是醫院遴選住培基地的重要條件，住培研究生前往臨床技能中心參加培訓次數較多，10次以上的達52.96%，但有5.72%的學生從未進臨床技能中心參加培訓。(3)執業醫師證與管床情況。1年級和2年級研究生取得執業醫師資格證書比例分別為42.76%和98.76%，但僅有27.56%的研究生執業醫師資格證在住培基地進行注冊；取得執業醫師資格證并在住培基地注冊的研究生中25.71%因基地未下放處方權力等原因未獨立管床，另74.29%有單獨管床，但管床數一般在4張及以下。

二、銜接后存在的問題

1．臨床培訓過程管理問題。(1)輪轉計劃不夠科學合理。研究生有的是由科教科統一組織指導制定臨床輪轉計劃，之后由導師審核確定；有的是在導師指導下制定臨床輪轉計劃，之后由科教科審核確定。這兩種方式均存在醫院科室安排與研究生個人需求之間的矛盾。(2)臨床帶教質量不高。雖然每個科室均有配備臨床帶教老師，但因中醫醫院體量較小，臨床帶教資源不足，住培生在科室扎堆，影響臨床教學質量。這種情況下，往往只有少數積極肯干的研究生干得多，也學得多，不少研究生以看為主，學得并不多。大多數研究生反映在臨床上沒有放手讓學生做，臨床動手機會很少，技能操作指導不夠，臨床教學缺乏，且無法做到理論與臨床結合。有些帶教經驗不足，帶教積極性不高，也在很大程度上影響臨床教學質量。

2．專業方向削弱問題。 從中醫住院醫師規范化培訓方案來看，中醫住院規范化培訓第一階段培訓未分專業進行設置，而研究生在入學前已確定自己的專業和研究方向，如果完全按照中醫住院醫師規范化培訓來輪轉，不同學科背景的研究生培養特色無法得到體現，在第一階段培養過程中研究生專業方向削弱，35.15%的研究生表示因本專業病例收集達不到開題數量要求，按期開題的難度加大，甚至出現到住培的第二階段時要求變更論文選題的現象。 調查中不少研究生認為在住培過程中科室安排缺乏自主性，部分與研究生專業無關的科室沒有必要輪轉，76.09%的學生認為本專業的臨床轉訓時間偏短，本專業的知識無法全面掌握。

3．中醫特色削弱問題。 住培過程是接受標準化訓練的過程，研究生主要在病房培訓，即使在中醫醫院，住院病人的診治也大多用西醫西藥，婦科、骨科病房注重手術治療，中醫中藥多半充當“調理”或點綴而已。研究生認為在住培過程中，未能真正學到中醫的知識技能，即使是醫院組織的病例討論，教學查房及最具中醫特色的跟師門診中也仍缺乏中醫思維能力的培養。

三、提高住培培養質量的對策建議

1．加強過程管理，保障培訓質量。 日常訓練管理水平的參差不齊將在一定程度上造成研究生臨床能力的良莠不一[2]。管理松散，出科考核、年度考核等有走過場的現象是銜接后急需攻克的難題，加強過程管理是保障培訓質量的重要舉措[3]。(1)加強崗前培訓，入科教育和臨床教學活動。崗前培訓可使研究生了解醫院的組織結構及規章制度等，可促使研究生盡快從校園生活轉變到醫院生活。入科教育可以讓學生明確本科室實習的任務目標，盡快融入科室氛圍。臨床教學活動必須有質量，有數量，有規范，需要建立檔案并納入抽查和考核的項目。可結合住培必須掌握的技能，如急救能力、中醫辨證思維能力等，開展常用操作技能培訓和中醫診斷等專項強化培訓，并通過競賽等形式推廣。(2)加強臨床能力考核，以考促學。臨床能力考核貫穿于整個規范化培訓過程，是保障住院醫師規范化培訓質量的關鍵，如何改革中醫專碩臨床能力考核的方式和方法，使之與住院醫師規范化培訓能力考核相銜接，成為提高中醫專碩臨床實踐能力的關鍵問題。銜接后，因為所有中醫專碩需具備同質性，因此建議住培人員較多的基地采取以統考的形式組織出科考核；階段考核、結業考核等重要的臨床能力考核時，做好命題工作和題庫建設，加強考務管理和考官培訓，采取各基地考生交叉參加考核等方式，以考促學。(3)加強師資培訓，提高帶教質量。常態化舉辦中醫住院醫師規范化培訓師資培訓班，各住培基地可開展優秀臨床帶教評選，教學查房競賽等活動。同時學校需加強導師培訓班，國家場面舉辦一些住培高峰論壇等學術會議，以更新教師的教學理念，加強教學方法的培養，不斷提高帶教水平，培訓回來的老師在基地開展院內培訓，讓中醫住培工作達到規范化、同質化。

2．強化專業方向，調整輪轉方案。 輪轉不該只要求數量，更應該講求質量。為了體現研究生的專業方向，銜接后，應借鑒研究生培養的經驗，更加科學合理地安排臨床輪轉時間。林芳冰等[3]提出通科培訓需兼顧學科背景，專科訓練需突出特色的建議。我校制定了《中醫碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相銜接的暫行辦法》，規定研究生在住培過程中可根據專業方向需要做3個月內的適當調整，以強化研究生專業方向培養訓練。

3．突出中醫特色，培養中醫臨床思維。 中醫碩士專業學位研究生與住院醫師規范化培訓銜接后，在規范化、標準化的同時，一定要充分體現中醫藥特色，重視中醫藥專家的經驗總結與傳承。為加強中醫臨床思維培養，學校組織由臨床經驗豐富的教師結合臨床案例對中醫經典文獻進行解讀，有計劃地邀請福建省內外名老中醫或名家為研究生開展“名老中醫臨證經驗”系列講座，從而增強研究生對傳統中醫藥的信心，強化研究生中醫臨床思維的培養。設置研究方向與專業經典古籍課程，由導師結合研究方向，輔導、檢查和督促研究生讀經典，做臨床。同時要求在非跟師期間，基地各科室也為研究生配備經驗豐富、技術精湛的中醫帶教老師，以培養研究生中醫臨床思維。