執業醫師分階段考試背景下機能實驗學整合課程建設的探索

金昌洙，欒希英，王 華，孫 暉，石 磊，蔣淑君

(濱州醫學院基礎醫學院，山東 煙臺 264003)

國家執業醫師資格考試是行業準入考試，也是《執業醫師法》和醫師管理制度的核心內容[1]。自2015年在國家衛生計劃生育委員會發起并實施臨床醫師資格分階段考試實證研究，共33家醫學院校加入到實證研究中。濱州醫學院參加2016年、2017年、2018年的臨床執業醫師資格分階段考試。通過對執業醫師分階段考試背景下的機能能實驗學整合課程建設的探索為培養高素質的醫學人才提供借鑒和依據。

一、執業醫師分階段考試的流程

執業醫師分階段考試分兩個階段進行，第一階段考試安排在醫學生完成臨床見習時進行，考試合格獲得實習醫師資格；第二階段考試安排在大學畢業后住院醫師培訓滿一年或醫療機構試用滿一年時進行，考試合格可獲得執業醫師資格。兩個階段均包含理論和臨床技能的考試，分為醫學基本知識考試和臨床基本技能考試。醫學基本知識考試包括基礎醫學、醫學人文、預防醫學和臨床醫學，重點考核對人體健康和疾病相關知識的理解和應用。

臨床基本技能考試采用OSCE多站式考核方式，主要考察病史采集、體格檢查和基本操作技能，同時對溝通能力與人文關懷進行評價。

二、執業醫師分階段考試改革的意義

執業醫師分階段考試是為完善執業醫師資格考試模式，提高臨床醫師的準入質量而設置的，也是國際醫師資格考試的發展趨勢。國家醫學考試中心每年發布《醫師資格考試學科考試成績分析報告》中所顯示的成績已成為衡量高等醫學院院校教學質量的重要指標[2]。

執業醫師分階段考試題型主要包括A1、A2和B1型題，記憶、理解、應用類試題分別占30%、50%和20%，更加強調考察基礎與臨床的結合，知識的應用能力。同時對于動手能力的考試更加標準化、考核內容更全面，將進一步規范和強化院校乃至規培基地對臨床技能的培養。

三、基于執業醫師分階段考試的機能實驗整合課程建設

1.制定與執業醫師考試大綱相融合的機能實驗整合課程教學大綱和教材。機能實驗學是將生理學、病理生理學和藥理學三門醫學基礎課的實驗內容有機整合后形成的一門綜合性、實踐性很強的實驗整合課程。我校多年來一直進行課程整合的教學改革[3]，機能實驗學是最早進行課程整合的學科。在深化臨床醫學專業本科醫教協同培養模式的背景下，組織新一輪人才培養方案修訂，對每門課程進行論證分析，對接培養目標和醫師資格考試，對五年制臨床專業的機能實驗學教學大綱和教材進行修訂編寫。

在制定機能實驗整合課程的教學大綱時，首先研究生理學、病理生理學、藥理學的考試大綱，又要深入研究臨床技能考試和人文學科的大綱，將考點滲透到整合課程的教學大綱中。同時參考國家實驗教學示范中心聯席會制定的《基礎醫學實驗教學基本要求的行業共識》[4]將基礎理論、實踐技能和人文素養有機融合制定出新的教學大綱。

教學內容和組織形式上按照臨床醫學專業培養目標的需求建立課程體系，包括：基本技能訓練、器官系統為中心的綜合性實驗、拓展篇的科研設計性實驗三部分。基本技能訓練使學生掌握機能實驗儀器的使用和實驗動物的手術操作；在此基礎上，通過綜合性實驗使學生學會應用“三理”理論分析和解決問題，提高學生綜合應用知識、分析問題的能力，該部分按照器官系統分成幾大章節實驗，將分散在生理學、病理生理學和藥理學3門課程中的實驗貫穿于一根主線上；最后在科研設計性實驗中，學生通過查閱文獻、設計開題、動手實驗、分析結果、撰寫論文、匯報答辯等，培養學生的創新精神和科研能力[5]。

整合基礎醫學實驗內容編寫了《基礎醫學實驗教程》教材[6]。教材內容體現“從宏觀到微觀，從形態到機能，從正常到異常，從疾病到藥物治療的原則”，以期能夠實現從“正常—異常”“形態—機能” “疾病—治療”的貫通式培養。

2.采用多元教學方法，加強基本技能操作，提高綜合性實驗質量。 將執業醫師資格考試的理念滲透到教學過程中，執業醫師考試更看重知識點的靈活應用。為此在機能實驗課中以加強綜合性實驗的開出率和成功率為教學著力點，以器官—系統為中心將一個個單獨的實驗整合成綜合性實驗，例如將家兔動脈血壓的神經體液調節、失血性休克及藥物對家兔血壓的影響等幾個單獨實驗整合起來，設計一個綜合實驗，讓學生從正常血壓檢測到疾病模型中的血壓變化，再到藥物對血壓的影響，層層遞進地學習心血管系統生理及病理生理機制，使學生對器官—系統的理解更加完整深刻。這些綜合性實驗近似于一個小臨床，涵蓋了正常生理、模擬病理以及臨床治療的整體實驗過程，培養學生的綜合應用能力。 (1)任務驅動，利用網絡課程和虛擬實驗平臺實現早期訓練。 采用任務引導法，在實驗課前一周布置學習任務單，涵蓋實驗的重點、難點、關鍵技術。例如，家兔動脈血壓調控及失血性休克綜合實驗的任務單包括：動脈血壓測量、動脈插管要領、失血性休克動物模型的復制和評估；休克不同時期的治療策略；以“失血性休克的防治”為題設計一個實驗。學生以小組為單位認領任務，并于課前以小組匯報方式檢查課前任務完成情況。為便于學生自我學習，提供了生理、病生、藥理省級精品課程網站和基于Internet網絡的醫學實驗虛擬仿真平臺，使學生借助網絡課程資源，對整個實驗的脈絡具有清晰的認識，能從整體角度較好地把控隨后的實驗過程，對實驗作出預估并預設相應的實驗措施。 (2)加強學生動手能力培養，練就扎實的基本功。 醫師資格考試臨床基本操作項目中的手術基本操作：縫合結扎、心肺復蘇、簡易呼吸器的應用等都能在機能實驗課上得到初步訓練，同時這些操作技能也是保證綜合性實驗成功完成的保障。為加強學生動手能力，改變以往通過主題實驗進行手術訓練的常規方法，而是安排專門的實驗技能訓練課，將機能實驗基本方法介紹、儀器的使用、動物實驗基本操作技術等專設四次密集型技術強化課，加強基本功的訓練，嚴格基本操作的規范性。前兩次技術強化課安排家兔手術基本操作(耳緣靜脈注射、氣管插管術、動靜脈插管術、輸尿管插管術等)，蟾蜍和小鼠基本操作(捉拿、灌胃、腹腔和尾靜脈注射等)以及所有儀器的使用及數據采集和分析；后兩次技術強化課結合影響血液凝固的因素、不同給藥途徑的影響、急性肺水腫、高鉀血癥等小型經典實驗，在完成手術步驟和進行數據采集過程中，學習實驗設計的基本原則，培養嚴謹科學的思維方式，包括實驗方案設計、結果記錄和統計、結果分析與討論。這種手術技能保障和嚴謹科學的思維保證了隨后的綜合性大實驗實驗效果。 (3)實驗與理論合理結合，各學科之間充分融合。 機能實驗學實驗中往往融匯了多學科的知識，對學生綜合素質要求較高，作為初次接觸的醫學生，在獨立的生理學、病理生理學和藥理學方面的知識獲取上存在著相互間的割裂，往往不能主動地將所學知識加以整合。在完成綜合性實驗后配合相應的病理生理課和藥理課開展基于病例討論的課程，將實驗討論融入課程案例教學中。要求機能實驗及相關學科教師開展集體備課，整合實驗、基礎理論和臨床等內容，使學生在討論課中獲得知識拓展、提高分析和解決問題的能力。

3.模擬執業醫師資格考試，改進機能實驗學課程考核模式。 模擬執業醫師資格理論和技能考試，機能實驗整合課程采用形成性評價和終結性評價相結合的方式進行，課程總成績包括：實踐操作考試(50%)，平時成績(20%)；基礎理論考試(30%)。 重視動手能力的考查和基本操作的規范化，實踐操作考試比重從占總成績的30%增加到50%。在操作考試中細化和規范了每一操作步驟的評分，使教師和學生有章可循。 基礎理論考試模擬執業醫師考試的A1、A2題型，采用計算機考試。既往的考試更多的是考察“知識點”，而改革后執業醫考試更注重“知識點的應用”， 順應執業醫師考試出題思路，組織成立專門的試題庫建設團隊，由機能學科教師和臨床教師通力協作完成知識整合和應用能力型題目及病例結合型題目。

從我校三年執業醫師分階段考試成績分析來看機能學科及臨床技能考試成績比較理想，特別是對理解和應用類試題的答題正確率較高。從學生的教學效果調查結果得知，學生的文獻檢索能力、實際操作能力、團隊協作能力、融會貫通能力和歸納總結能力等方面得到了鍛煉和提高。