病例討論式授課模式在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用研究

丁宇華，劉慶淮,唐大龍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成學(xué)校基本教育后，在有國(guó)家認(rèn)定資質(zhì)的培訓(xùn)基地中，進(jìn)一步接受以臨床實(shí)踐技能為主的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師和為基層醫(yī)院輸送合格醫(yī)師的重要途徑[1]。我國(guó)于2014年2月13日在上海召開(kāi)了建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議，這標(biāo)志著該制度建設(shè)正式啟動(dòng)[2]。江蘇省人民醫(yī)院自1992年開(kāi)始進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2015年被評(píng)為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，共設(shè)有26個(gè)培訓(xùn)專業(yè)。該院2009年開(kāi)始接受本院住院醫(yī)師和社會(huì)化住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，眼科作為培訓(xùn)基地之一，培訓(xùn)人數(shù)也大幅增加，培訓(xùn)的方式一直在不斷改進(jìn)。8年來(lái)我們通過(guò)不斷摸索、學(xué)習(xí)并改善眼科規(guī)范化培訓(xùn)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，以切實(shí)提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量為向?qū)В瑖L試并改進(jìn)了傳統(tǒng)的病例討論式授課模式，即將傳統(tǒng)的每2周1次由本院3年資質(zhì)的主治及以上醫(yī)師進(jìn)行授課、講解、討論等，自2015年9月至2017年8月，授課主體轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芤?guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，并對(duì)其進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、研究方法

1．研究對(duì)象。 2015年9月至2017年8月于江蘇省人民醫(yī)院眼科參加規(guī)范化培訓(xùn)的眼科住院醫(yī)師26人，根據(jù)入科報(bào)道的編號(hào)，隨機(jī)納入實(shí)驗(yàn)組(病例討論式授課模式)和對(duì)照組(傳統(tǒng)授課模式)，兩組分別各有13人。實(shí)驗(yàn)組：本科學(xué)歷：2人，碩士及以上學(xué)歷：11人；對(duì)照組本科學(xué)歷：3人，碩士及以上學(xué)歷：10人。實(shí)驗(yàn)組：社會(huì)化生源：9人，本院生源：4人；對(duì)照組：社會(huì)化生源：10人，本院生源：3人。兩組眼科住院醫(yī)師在學(xué)歷、生源等因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．研究方法。 2015年9月至2017年8月，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師承擔(dān)PPT形式的授課任務(wù)，每2周1次，病例為本科室門(mén)診及病房收治的真實(shí)病例，病種為教學(xué)大綱要求掌握和熟悉的病種。實(shí)驗(yàn)組需要對(duì)指定病例進(jìn)行PPT形式的授課，對(duì)照組無(wú)授課任務(wù)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均參加聽(tīng)課。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，進(jìn)行出科考試。考核采用閉卷形式，滿分為100分，題型30%為單項(xiàng)選擇題，30%為多項(xiàng)選擇題，40%為病例分析題。試題從眼科學(xué)試題庫(kù)中隨機(jī)抽取，試卷由固定的2名帶教老師評(píng)閱。并且，對(duì)其參加病例討論的積極性、查找閱讀文獻(xiàn)的能力進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿分為100分。病例討論積極性的評(píng)分，每次均參加，60分；能夠提出相關(guān)的問(wèn)題，61-80分；積極回答問(wèn)題，并提出自己獨(dú)到的見(jiàn)解，81-100分。查找、閱讀文獻(xiàn)能力的評(píng)分，熟練掌握中文文獻(xiàn)搜索方法，60分；熟練掌握英文文獻(xiàn)搜索方法，61-80分；能夠理解并總結(jié)歸納英文文獻(xiàn)的內(nèi)容，81-100分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 采用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié) 果

2015年9月至2017年8月，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的出科考核成績(jī)、參加病例討論的積極性、查找閱讀文獻(xiàn)的能力的評(píng)分，均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)附表)。

三、討 論

PBL教學(xué)法(Problem-Based Learning,PBL)，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的主流模式，是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法[3-4]。

在我們的病例討論式授課模式中，充分貫徹PBL精神，以患者的主訴、癥狀、體征切入，此為問(wèn)題；住院醫(yī)師作為主體，獨(dú)立完成病例的收集、文獻(xiàn)的查找、診斷治療的思考、PPT制作；而教師則處于幕后，并不直接告知其診斷結(jié)果、治療方案，當(dāng)住院醫(yī)師遇到困難時(shí)，相互探討，予以引導(dǎo)，最終在授課完成時(shí)予以評(píng)價(jià)分析。

實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師在教師給予一份指定的病例后，開(kāi)始收集患者的相關(guān)資料。(1)眼科的病例資料包括了各種特殊檢查，閱讀檢查報(bào)告的過(guò)程再一次復(fù)習(xí)了該病例相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、特殊檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)PPT的制作，需要盡量多的相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的支持，才能使內(nèi)容飽滿充實(shí)，才能使故事講的有血有肉。這就需要住院醫(yī)師積極主動(dòng)地充分利用各種學(xué)習(xí)工具、數(shù)據(jù)庫(kù)，查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)。在資料收集、整理的過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師充分發(fā)揮了自己的主觀能動(dòng)性，并且在不斷查找文獻(xiàn)的過(guò)程中，其文獻(xiàn)能力亦逐漸提高。在反復(fù)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)面進(jìn)一步拓寬，對(duì)于其診療規(guī)范、鑒別診斷、治療方法的理解更加深刻。(3)在實(shí)際授課過(guò)程中，對(duì)于實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師而言，不僅鍛煉了授課的膽量，演練了口才，更是一個(gè)知識(shí)再次復(fù)習(xí)鞏固的過(guò)程，是一次把零散的線索串成一個(gè)完整的疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。在這個(gè)連續(xù)的充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的過(guò)程中，住院醫(yī)師的理論水平、參與病例討論的積極性、查找閱讀文獻(xiàn)的能力互相促進(jìn)，形成一個(gè)正循環(huán)。

而對(duì)照組，雖然參與了聽(tīng)課，也接受了相應(yīng)病例完整診治過(guò)程的介紹，但由于缺乏了主動(dòng)參與的過(guò)程，其積極性明顯低于實(shí)驗(yàn)組。并且缺乏為制作PPT而去查找并整理文獻(xiàn)的需要，主動(dòng)查找文獻(xiàn)的機(jī)會(huì)相應(yīng)減少，對(duì)照組的住院醫(yī)師的文獻(xiàn)能力亦明顯低于實(shí)驗(yàn)組。少了對(duì)知識(shí)反復(fù)鞏固的機(jī)會(huì)，最終的出科成績(jī)亦低于實(shí)驗(yàn)組。

病例討論式授課從準(zhǔn)備資料、制作PPT到最終授課的過(guò)程，是一次模擬臨床診治患者的過(guò)程，在此過(guò)程中，不斷完善了規(guī)范住院醫(yī)師的診療思維，使其學(xué)習(xí)到了最新的臨床指南，掌握了相應(yīng)的鑒別診斷，這為其日后獨(dú)立行醫(yī)進(jìn)一步做好了鋪墊。同時(shí)住院醫(yī)師在與帶教老師不斷溝通探討的過(guò)程中，由對(duì)問(wèn)題迷茫到熟悉明朗的過(guò)程，也進(jìn)一步感受到作為主導(dǎo)的教師發(fā)揮的關(guān)鍵性引導(dǎo)作用，有助于其日后亦樂(lè)于成為慷慨的醫(yī)學(xué)教育者。

四、思 考

一次成功的病例討論式授課，不僅需要學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，更需要帶教老師在日常的醫(yī)療工作中，花費(fèi)更多的心血：(1)為學(xué)生提供合適的病例，太難或者太簡(jiǎn)單，容易打擊或者無(wú)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。需要根據(jù)學(xué)生的基礎(chǔ)，個(gè)性化選擇恰當(dāng)?shù)木哂写硇缘牟±?2)在學(xué)生授課過(guò)程中，亦要調(diào)動(dòng)其他參與聽(tīng)課學(xué)生的積極性，需要注意不同住院醫(yī)師之間眼科基礎(chǔ)有差異，教師需正確引導(dǎo)討論的大方向[5]，讓所有學(xué)生都能有所學(xué)有所獲。(3)由于學(xué)生臨床工作經(jīng)驗(yàn)的局限性，更偏向于紙上談兵，仍需要老師進(jìn)一步完善。可在學(xué)生授課的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展相應(yīng)專題的帶教老師授課。這也正是目前住院醫(yī)師規(guī)范化管理中所要求的有資質(zhì)的帶教老師每2周為住院醫(yī)師進(jìn)行1次專題講課。

總之，病例討論式授課，可顯著提高住院醫(yī)的理論水平、參與病例討論的積極性以及查找閱讀文獻(xiàn)的能力，在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起到了一個(gè)積極的促進(jìn)作用，可進(jìn)一步推廣。