臨床教學查房的要求、規范和注意事項

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(1.復旦大學附屬華山醫院內科基地；2.復旦大學附屬華山醫院教育處，上海 200040)

臨床教學查房是住院醫師規范化培訓中的重要內容，可以起到良好的言傳身教的作用，在住院醫師規范化培訓中應用，得到各個醫院的帶教老師和學員的認可。但是在歷年的督導檢查中發現，各家醫院實施臨床教學查房時，存在標準不統一，過程不規范[1]以及認識陳舊等現象，本文就住培新形勢下如何規范開展教學查房，做一總結。

一、教學查房的定義

目前，教學查房的定義未發生重要變化。臨床教學查房，是臨床帶教老師帶領教學對象(現在主要為參加住培的學員)，對特定病例進行以傳授知識和解決具體問題為主要目的的一項重要的臨床教學活動，也是住院醫師規范化培訓中的重要內容。按照組織形式，教學查房可以分為全院觀摩性教學查房、醫療組教學查房和常規教學查房(帶教老師主持)等。

二、教學查房的特點

在住院醫師規范化培訓過程中，教學查房具備鮮明的特征：是一項教師組織，學生為主的師生互動的教學內容。這也是教學查房區別教學授課以及病例討論的重要特點。教學查房是CBL(Case Based Learning)的一種，一定要求由學員發起，過程中學員為主導，總結一個病例的全過程，而教師在教學查房中的主要角色為引導、傾聽、訂正和總結[2-3]。

教學查房是教學醫院履行臨床教學職能的重要手段之一，是住院醫師規范化培訓中體現教學過程的標志[4]，在住院醫師規范化培訓中具有重要的意義[5-6]。

三、教學查房的基本原則

1.定義明晰。清晰界定教學查房與其他醫療、教學活動的區別，明確教學查房的對象、目的和形式，嚴格執行教學查房的各個環節，避免教學查房成為醫療查房、理論授課、專業講座、病例討論及見習示范。

2.病例真實。教學查房必須嚴格依托臨床真實病例展開，主持教師選擇有一定典型性、或便于對某一癥候群進行討論分析的病例，以常見病、多發病為主，一般不選擇罕見病或診斷不明確的疑難雜癥。查房各環節始終緊密結合該病例的特點[7]。

3.討論教學。啟發式、討論式教學貫穿始終，注重“理論與實踐、教學與醫療、科學與人文”三結合，突出“針對性、規范性、專業性、創新性”，以提高醫學生臨床綜合能力為目標。

4.立足“三基”。訓練學員完整收集臨床資料(問診、體格檢查等臨床基本技能、輔助檢查的選擇和結果分析等)并對資料進行歸納判斷和邏輯推理、建立嚴謹縝密的診斷思維的能力，規范醫療文書書寫，培養醫學生分析和解決臨床實際問題的臨床基本技能。

5.目的明確。教學查房結合病例特點解決患者的診斷、鑒別診斷、治療中的某一個或兩個主要問題，勿面面俱到。

6.學員發起。保證教學查房取得預期效果的重要因素是學員的主動參與。調動學員的學習熱情，活躍教學氣氛，加強互動，鼓勵學員發言及提問；學員提前熟悉患者病情，進行相關的理論復習，帶著問題參加教學查房，積極思考，大膽提問，做好記錄。

7.專業與人文素質并重。言傳身教，培養醫學生與患者交流、溝通的技巧，培養其醫德醫風、倫理意識和人文關懷。

四、教學查房實施中的三個階段

充分的準備是規范進行教學查房的基礎。其中，教師和學員的準備是核心，主持教師必須參考相關專業知識、新進展資料，撰寫查房教案，制作查房課件。學員要熟悉患者病情，準備好病歷和相關檢查結果，做好匯報病史的準備，提出要解決的疑難問題。此外，臨床教學查房的準備還包括以下內容：病例準備：主持教師根據教學大綱確定教學目標，選定查房病種，確定需解決的主要問題，選擇有教學意義的典型病例。醫療文書準備：準備病歷及其他醫療文書，要求內容翔實、資料完整。患者準備：提前征得患者的同意，做好思想工作，取得其配合與理解。病房準備：清理病房，整理物品，停止可以暫緩的醫療護理操作。家屬、陪護及其他無關人員暫時離開病房。場地物品準備：開放示教室，準備電腦、投影儀、查體工具等物品。

一般來講，臨床教學查房分為三個階段，即示教室明確教學查房任務，檢查準備物件階段、病房床旁查房階段和示教室分析點評階段。

第一階段：示教室檢查查房準備工作，明確查房任務(時間約5分鐘)。

主持教師提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意的事宜，并宣布查房開始。在這個階段用幻燈片簡要介紹病史，主持教師有義務檢查一下此次查房所需要的場地和物件，以免干擾下階段查房進行。

第二階段：病房查房(20分鐘)。

查房人員按一定順序進入病房，學員站于患者右側，主持教師可以站在學員后側方，也可以站在對面，以便聽取病史匯報、觀看學員體格檢查并進行相應的訂正。如病情特殊，可安排在單獨病房內進行查房。在該階段的內容主要如下。

1．匯報病史。(1)問候患者，說明查房目的，請求其予以配合；(2)學員將病歷呈遞給主持教師，脫稿匯報病史，重點匯報一般情況、主訴、病情特點、入院檢查及診斷、入院后病情變化、重要的輔檢結果、治療措施及療效，提出診療過程中的疑點和困惑；(3)上級醫生對學員匯報內容中的不足進行補充，提出需要解決的問題；(4)主持教師補充詢問、核實病史并闡明其目的和意義，點評匯報病史的情況，引導其嚴謹、規范地運用術語正確匯報病史的要領。對病歷作簡要評價，糾正不規范的書寫內容。

如果病情內容對患者可能有不良心理影響的可在示教室內進行病史匯報。

2.體格檢查。(1)學員對患者進行重點體格檢查，突出疾病特點和專科檢查。檢查過程中應注意順序準確、手法規范，體現愛傷觀念，動作輕柔。(2)主持教師對學員的查體予以評價，驗證陽性體征，指出、糾正學生查體中的錯誤，特別要指導學生與患者的溝通技巧和人文關懷，必要時做規范查體示范，結合患者情況對各級醫生逐級提問。

在本階段，要顧及患者的情緒，有順序，有節奏感，同時，一定要控制床邊查房的時間，保持病房安靜，遵守秩序，避免影響其他患者。床邊查房結束后，要感謝患者的配合，帶領查房人員步出病房，回到示教室。

第三階段：總結和討論(地點：示教室，時間：20分鐘)。

所有人員回到示教室后，主持教師總結患者病史特點，圍繞教學查房目標對病例展開討論。以多媒體為載體，典型的體征、重要的有鑒別診斷意義的圖片和視頻資料需有所體現并重點講解。

在本階段，時間的控制仍然是重點，師生互動尤為重要，積極討論。最后，帶教老師進行總結本次教學查房的預期目標是否達到，點評醫生在教學查房中的表現，提出改進意見。

五、成功實施臨床教學查房的關鍵

做好充分的準備是成功實施臨床教學查房的關鍵[8]。參與住院醫師規范化培訓的所有帶教老師都需要做教案、教學計劃和教學總結[9]。教學管理部門則需要對相應的記錄進行檢查和督導。記錄，是臨床教學查房的體現，要使用 “沒有記錄，就沒有發生”的原則來強調記錄的重要性。記錄的內容需要包括教學計劃、教案、臨床教學過程和總結，必要的照片和幻燈。將所有的記錄歸檔，以便于適當的時候進行總結分析，改進和提高。

六、小 結

現在的醫學教學發展，要求更加規范的臨床教學查房。內容規范的同時，還要過程規范，經常記錄、總結和改進，才可能進行高質量的臨床教學查房，最終才會有高質量的規范化臨床培養結果。