烏梅丸治療厥陰頭痛體會

李相儒 唐小笛

（河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000）

1 病因病機

頭痛一證首載于《內經》，如《素問·風論》謂：“新沐中風，則為首風”“風氣循風府而上，則為腦風”。指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。《內經》認為，六經病變皆可導致頭痛[1]，而厥陰頭痛就是在六經辨證下的說法，故凡辨為厥陰病而以頭痛為主要臨床表現的疾病皆可名為厥陰頭痛。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，其成因為寒客厥陰肝經，肝經寒邪橫逆犯胃，致胃失和降，挾濁陰之氣上逆而為干嘔，胃陽不布而產生清冷涎沫，隨濁氣上逆而吐出，故見吐涎沫；肝經寒邪循經上沖，則見頭痛。吳茱萸辛苦大熱，歸經肝胃，既可溫肝暖胃，又擅降逆止嘔，使肝寒去則不犯胃，胃寒去則氣自降；且吳茱萸有辛熱疏利之性，又善疏肝行氣，以解肝氣之凝滯，于肝氣夾寒、橫逆犯胃者，用之最恰。人皆知吳茱萸湯乃療厥陰頭痛純寒無熱之主方，而不知烏梅丸可治厥陰頭痛寒熱錯雜之證，因“厥陰”為陰盡陽生之界限（柯韻伯“經界”說），由于陰津已傷，虛熱內生，所以表現厥熱勝復和寒熱錯雜的現象，“消渴”屬于胃熱，“氣上撞心”屬于肝熱，“食則吐蛔”和“下之利不止”屬于脾腎虛寒，此為厥陰病提綱證描繪寒熱錯雜的病機特點。《素問·至真要大論》云:“帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也。”“厥”是陰之極，以厥陰病也是寒至極點的病。古人云:“陰之極也，陽之始也”，盛極而衰，是一個普遍規律，在臨床疾病的演變亦是如此。陰寒至盛，則有陽氣欲復。厥陰屬肝，肝體陰而用陽，主藏血，內寄相火。厥陰有寒，相火郁而不得伸，待陰寒之氣開始衰弱的時候，則相火郁極而發，易出現各種熱證。同時，厥陰與少陽為表里，就是在陰寒到極點時伏藏著少陽。這就構成了厥陰病具有陰陽轉化、寒熱錯雜或寒或熱的發病特點。厥陰頭痛初始階段或可見到吳茱萸湯證，日久之后必然發展成寒熱錯雜、虛實互見之烏梅丸證，這是由厥陰病的生理、病理特點所決定的。

2 臨床特點

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀汈椭梗檬扯鴩I，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利?！睘趺吠璺接蔀趺?、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏十味藥組成，該方不僅僅是蛔厥之祖方，更是厥陰證治之主方。從藥性上講，既有寒性的黃連、黃柏，也有熱性的細辛、桂枝、干姜、花椒、附子，可謂寒熱并用，從藥味上講，以烏梅之酸，椒、姜、桂、附及細辛之辛，黃連、黃柏之苦，人參、當歸、白蜜之甘和而為一，辛甘酸苦合用，各有所得。從功用上講，烏梅酸平入肝，納氣，補其體，人參甘寒，益脾中之陰，干姜辛溫，補脾中之陽，令陰陽和則脾健而邪不能侵，黃連、黃柏，苦寒入心，降上炎之火，以溫下寒，此為其用也，蜀椒、桂枝辛溫入心，補陽氣散寒水，令心君旺而下交于腎，此為助其用也，妙在細辛之辛香交通上下，領諸藥環轉周身，調氣血，通經脈，以運其樞，附子入腎，潛浮陽，暖水臟以固其根。烏梅丸味備酸甘辛苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之，寒熱并用，消補兼施，溫中寓清，共解寒熱錯雜證于無形之中。厥陰病即為寒熱錯雜、虛實互見、氣血失調等疑難證候的綜合概括，而本方是寒熱并用、攻補兼施、融酸甘苦辛四味為一體的綜合方劑。本方證的寒熱錯雜表現為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證表現，同時又有心中煩躁、目赤、口苦、小便黃等熱證表現。本方在治療腹痛、嘔吐、下利等消化系統癥狀以外的疾病時，此種寒熱錯雜往往作為判斷是否使用烏梅丸的重要依據。另外，臨床使用本方時，病情緩者可用丸劑，病情急劇者多作湯劑[2]。

3 經典醫案

患者，男，65歲。2018年1月1日初診。以“發作性左側頭痛7年”為主訴就診?；颊?年前因勞累后出現左顳部搏動樣疼痛，伴左額顳部靜脈怒張、左頸肩僵硬、胃中嘈雜不舒、欲吐不吐、有氣上沖感，測血壓示：155/110 mmHg，休息后疼痛稍緩解，于當地縣人民醫院行顱腦CT、頸椎CT均未見明顯異常，按“偏頭痛”治療（具體治療不詳），效不顯。7年來患者頭痛頻繁發作，發則上述癥狀復現，嚴重影響生活質量，多方就醫未果。今來我處，刻下癥見：神志清，精神一般，表情淡漠，面色浮紅，左額顳部靜脈怒張，口苦、口渴、口黏，納眠可，大便溏，舌質稍紅，苔薄白，脈弦緩。辨為厥陰頭痛，證屬寒熱錯雜、虛實相兼，治當清上溫下，平調寒熱。處以“烏梅丸”原方：烏梅20 g，細辛3 g，桂枝15 g，黃連4 g，黃柏6 g，花椒5 g，當歸12 g，黨參10 g，干姜15 g，黑附片10 g，蜂蜜1勺為引。7付，水煎服，日1付。

2018年1月15日患者因其妻高血壓、心悸難寐來電咨詢，順便問及病情，告之曰：服藥第2付時頭痛大減，現頭痛癥狀消失，額顳部靜脈怒張亦隨之消失，血壓也降至正常。1月后再次電話隨訪，頭痛未作。

按：本案目光若只停留在頭痛一癥上，確不知該辨何證，然患者口渴、胃中嘈雜不舒、欲吐不吐、有氣上沖感，正是仲景所言： “消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”之厥陰?。换颊呙嫔〖t，大便溏，是為上熱下寒之佐證；血壓升高則是氣機不暢所致。處以厥陰病主方 “烏梅丸”平調寒熱，舒暢氣機，方證相應，取效甚速。由此可大膽猜想本案頭痛一癥，實則是氣機不暢一兼癥，而非主癥，同一病機下，癥狀可變化萬千，甚則見所未見，聞所未聞，然其病機則一。病機如樹之主干，癥狀猶樹之枝葉，枝葉不可勝數，主干則一。故臨床大夫需不斷修煉透過現象看本質的功力，臨證中不能被紛繁復雜的癥狀所牽引，正所謂 “知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”。臨證只要抓住厥陰頭痛上熱下寒、虛實夾雜、氣機不暢的病機特點，就可使用烏梅丸，不必拘泥于條文所述，正所謂 “師古而不泥古”即是此意。有臨床研究者[3]指出，烏梅丸的功效不僅僅是驅蛔、止利，只要所治疾病符合寒熱錯雜，陰陽兩虛的病機即可取效，這是符合臨床實際的。仲景之方烏梅丸現已被眾醫家廣泛地用于許多疾病，涉及到了呼吸系統、消化系統、心血管系統、泌尿系統、婦科、神經科等。臨床醫家針對病機，隨證加減，臨床療效頗佳，達到異病同治的效果，體現出中醫經方獨有的實用價值[4]。

4 體會

筆者認為厥陰頭痛病機乃陽衰于下，火盛于上，氣逆于中。陽衰于下，溫化水谷失司，故可見便溏，甚者則利；陽衰于下，陰寒之氣上沖，故胃中嘈雜甚則嘔吐，濁氣上犯清竅可見頭痛；上沖之氣阻于中則陽氣不得宣通，反生邪熱，致生諸多變癥；熱阻于上可見口苦、口干、口渴，上熱下寒之證分明。故用烏梅為君，斂肝熄風；臣以附子、干姜、椒目、桂枝、細辛，辛熱以助其陽，溫以祛寒；黃連、黃柏之苦寒以堅其陰，清以瀉熱，佐以人參、當歸之甘味溫益脾胃，調和氣血，培土升木。使以蜂蜜甘緩和中，調和諸藥。全方酸收熄風，辛熱助陽，酸苦堅陰，寒熱溫涼，溫清斂補，攻補兼施，諸藥配伍，調理陰陽寒熱虛實，使之歸復于平和[5]。烏梅丸一證，本屬陰寒，火為郁火、為虛火?！秱摗罚骸柏收撸匕l熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微?！笨马嵅^：“厥陰傷寒，肝木郁而不得出，熱甚于內，盜竊母氣以克火，故渴欲飲水。”其象雖消渴而饑，但陽衰于下，故饑而不欲食，用下法則傷陽，故下之利不止，進食則陽無以化，故食則吐蛔（也可能是吐食物、水、痰涎，甚或干嘔等）。

[1]周仲英.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社，2007:288.

[2]苗婷婷，李小榮.黃煌運用烏梅丸治療久利醫案賞析[J].上海中醫藥雜志，2013，47(7):45-46.

[3]楊碩，武維屏.烏梅丸治療激素依賴型哮喘探析[J].中華中醫藥雜志，2005，20(8):486-487.

[4]周賢，王光耀.烏梅丸的臨床應用研究[J].中醫學報，2009，24(145):122-125.

[5]李莉芳.烏梅丸析義及臨床應用[J].深圳中西醫結合雜志，2007，17(6):384-385.