辨證認識癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的中醫病機※

馬永劍 張鵬琳

（寧夏回族自治區人民醫院中醫科，寧夏 銀川 750002）

在WHO三階梯止痛治療方案中，對于重度癌痛的治療，阿片類鎮痛藥發揮著中流砥柱的作用，而阿片類藥物相關性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是主要不良反應之一，有關研究數據報道發生率在60%以上，甚至有報道為90%～100%[2]，特別是強阿片類藥物相關性便秘，其往往持續存在于阿片鎮痛治療的全過程，不僅給癌癥患者增加額外痛苦，嚴重影響阿片類鎮痛藥鎮痛效果，對于癌痛患者生活質量的改善亦是弊大于利，成為阿片類藥物的使用瓶頸，嚴重困擾著癌痛患者應用阿片類鎮痛藥。

目前，對于OIC形成的原因，西醫學研究認為與多種因素有關，可有多種途徑，形成過程非常復雜。中醫藥對于癌癥及癌癥相關癥狀的干預治療具有明顯優勢[3]，研究發現，其對于緩解癌痛、便秘等癥狀，提高生活質量，延緩死亡等方面均具有積極的效果。因此醫學界不少醫家提出晚期腫瘤患者采用姑息的治療方法，其主導和首選方案應該以中醫藥為主的綜合治療方法。因此全面準確認識癌痛患者OIC的中醫病機，對于癌痛患者的綜合治療具有重要意義。

中醫界對于癌痛患者OIC形成的機理及中醫病機，在進行不斷地探索與研究。醫家學者應用不同方法，從不同角度、層面進行研究闡釋，有著不同的觀點。1）通過基礎實驗研究，臨床觀察等進行分析認識，如趙寧俠等[5]應用酶標儀檢測一氧化氮 (Nitric；oxide，NO)的含量，應用酶免法檢測血清中黃體生成素(LH)、濾泡刺激素 (FSH)、睪酮 (T)的含量；并參考《阿片類藥物戒斷癥狀量表)(OWS)》，根據癥狀積分評定，前后對照研究顯示17例阿片類毒品依賴者血清中LH、FSH、T、NO明顯低于健康人 (P＜0.01)戒斷癥狀腎陽虛損積分評定，17例都有典型腎陽虛損癥狀，結論：阿片類毒品對人體性腺激素有嚴重的影響，引起性腺功能低下，腎陽虛損明顯，認定吸毒人員的中醫證型是以腎陽虛損為主。張雅月等[6]收集61例應用嗎啡類藥物導致便秘患者，通過統計學軟件 (SPSS 17.0)分析氣虛氣滯證與排便積分間的相關性與回歸性。結果：①患者氣虛氣滯證輕重程度與便秘輕重程度呈正向直線相關；②一元線性回歸結果顯示在回歸方程中，F=632.205，P=0.000＜0.001，提示回歸方程有統計學意義，即氣虛氣滯證候積分與排便積分存在一元線性關系。提出癌癥患者氣虛氣滯證的嚴重程度與服用嗎啡類藥物所引發的便秘嚴重程度呈高度的相關性，且二者具有一元線性回歸關系。2）把阿片類鎮痛藥與阿片做類比，從阿片的中醫性味功用等方面的特點角度做以分析。中藥學認為阿片有毒，其氣味香竄，能徑入十二經，性溫、燥，味辛、苦、酸、澀，故云“吸之入口，直行清道，頃刻而遍一身”。如周興宏[7]認為美施康定片，性味辛溫燥烈，易于損傷津液，耗傷氣血。癌癥患者素體臟腑氣血虧虛，氣血失調，服用美施康定片后正氣更傷，血虛津虧，腸道失潤，導致糟粕停聚，大便秘結。焦海強等[8]提出從中醫藥理論分析，嗎啡類藥物溫燥傷津耗液，采用增水行舟法治療效果明顯。尹艷芬等[9]認為OIC形成機理與中醫之“氣陰兩虛、燥熱內結”相似。3）從阿片類藥物的中樞神經及腸道外周神經抑制作用分析，重視阿片類藥物的鎮靜與收澀之性，如蔡亞麗等[10]認為癌癥患者服用嗎啡引起便秘，其中抑制胃腸蠕動、抑制胃腸道腺體分泌消化液、抑制中樞神經是引起便秘的三種主要機制。4）結合患者臨床狀況具體辨證分析。張洪亮等[11]認為美菲康所致的便秘，有陰結和陽結兩種證型，臨床陰結證型更為多見，病機為虛實寒熱錯雜，故臨證采用益氣通幽、養血潤燥、滋陰通便等法治療。王剛等[12]認為晚期癌癥患者多罹病日久，年老體衰，應用嗎啡等，受藥毒損傷，極易導致耗血傷液，久致陰虛，陰虛內熱，暗耗精血津液，脾虛不運，胃熱腸燥，便澀腸道而發病。6)認為阿片對脾胃之氣損傷。郭利華等[13]認為嗎啡類藥物相關便秘，其中醫病機為嗎啡類藥物損傷脾胃，影響大腸之傳導功能，大小腸皆屬于胃，大腸的傳送糟粕功能是胃通降功能的延續；同時脾的轉輸，津液的濡潤對于大腸傳化糟粕具有重要作用，脾胃升降失調，大腸傳導失職，糟粕不能排泄，故出現便秘，致燥熱內結，屬虛中挾實之證。

綜上所述，中醫醫家及學者關于癌癥患者OIC中醫病因病機的觀點復雜多樣，這與癌癥類別、分期及個體差異有關，不同種類，不同分期，不同痛閾，以及性格，家庭及環境因素，飲食習慣等諸多方面的不同，都影響著OIC的形成與癥狀輕重，可以說在病機原本就復雜的癌癥、癌痛基礎上，由于阿片類藥物的介入，其病機必然更加復雜。因此單從一方面或一角度認識OIC中醫病機，有失全面，應該充分發揮中醫整體觀念和辨證論治思想，以辯證法分析，對于癌癥患者OIC的形成，癌痛患者的癌癥病體是內因，是基礎，阿片類藥物是外因，對于所有OIC患者，其外因雖均相同，但其內因必然有差異，其形成的結果必然就有不同。因此不同部位腫瘤，或同一部位腫瘤不同分期階段及不同類型，以及相同腫瘤不同體質的患者，服用阿片類鎮痛藥，其形成的中醫病機，證型亦不相同。對于中晚期癌痛患者，只能采取姑息治療，而首要的就是緩解疼痛，但選擇應用阿片類藥物，其治療作用是鎮痛，但其引起便秘又成為致病之邪，且阿片類藥物乃公認的“毒品”，能夠毒傷人體正氣，消磨人之精神意志。癌癥患者，正氣先傷，陰陽失調，氣血津液俱損傷，可因體質的不同，表現為陽結便秘與陰結便秘，其素體陽虛者，易為陰邪所傷，癌毒內藏，辛溫燥烈之阿片類藥物耗傷津液，閉塞氣機，陽氣不得外通運行，癌毒閉藏于內而不出，更傷陽氣，陽虛不得施運，故糟粕不出而便秘；其素體陰虛血虧、津液不足者，易為陽邪所傷，癌毒暗耗陰津，阿片類辛溫燥烈，消爍津液，損傷陰血，導致腸道失潤而燥結便秘。邪氣襲虛，虛處藏奸，某一臟腑癌變，正是該臟腑正氣虧虛，而癌毒乘虛內生而結聚[14]，如郭氏所論，阿片類藥物影響氣機，以致脾胃升降失調，清陽不升，濁陰不降，三焦壅塞，津液不布，腸府燥結而傳運失常，故而引發便秘。一方面癌癥發病的遺傳性特點與先天精氣不足有關，另一方面久病及腎，因此中晚期癌痛患者常有腎虛的表現。總之從內因與外因關系分析，癌癥、癌痛患者OIC病機的顯著特點為本虛標實，臟腑正氣虧虛與痰濕、水飲、瘀濁、六淫之邪相互膠結并存，呈現出寒熱錯雜，燥濕相混，正虛邪結，整體陰陽失調等復雜情形。因此對于癌痛患者的OIC中醫病機證型，必須要將阿片類藥物的中藥性味、作用機制、致病特點等與患者癌癥病情病機相結合以綜合分析，切記片面的分析和論治，以免治療不效，使病情病機更為復雜，甚至產生不良后果，變生不測。

[1]馬永劍，姜鑰，侯莉娟.溫陽通下法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘治療中的應用[J].河南中醫，2017，37（8）:1492.

[2]王莉娜，劉杰，李道睿，等.阿片類藥物所致便秘的中醫治療現狀[J].中國中西醫結合外科雜志，2010，16(1):116-119.

[3]趙志正，劉杰，林洪生.中醫藥治療癌性疼痛研究進展[J].世界中醫藥，2014，9(7):851-856.

[4]凌昌全.中醫藥在防治腫瘤中的作用和地位[J].中國中西醫結合雜志，2007，27(5):390-391.

[5]趙寧俠，郭瑞林，任秦有.阿片類毒品依賴者血清中一氧化氮、性腺激素含量[J].貴陽中醫學院學報，2003，25(1):53-54.

[6]張雅月，劉洋，許亞梅，等.嗎啡類藥物所致腫瘤患者便秘的中醫證候相關性研究[J].中醫學報，2013，28（12）:1789-1791.

[7]周興宏.中藥治療美施康定片所致便秘31例[J].實用中醫藥雜志，2004，20(7):367.

[8]焦海強，張華，鄒正倉，等.增水行舟法治療嗎啡類藥物所致便秘35例[J].陜西中醫學院學報，2004，27(5):36.

[9]尹艷芬，周晉華.阿片類藥物所致便秘的中西醫治療研究進展[J].光明中醫，2014，29(10):2248-2250.

[10]蔡亞麗，王彩琴，何忠琴.行氣潤腸方治療嗎啡引起便秘[J].湖北中醫雜志，2002，24(1):37.

[11]張洪亮，曾偉華.美菲康致便秘的中西醫對策[J].新疆中醫藥，2004，22(1):31-32.

[12]王剛，姚松夏，王月玲.增液承氣湯治療嗎啡導致便秘48例[J].陜西中醫學院學報，2009，32(1)：24-25.

[13]董明會，郭利華.中醫治療嗎啡類藥物所致便秘的進展[J].云南中醫中藥雜志，2010，31(3):79-81.

[14]馬永劍，姜鑰，侯莉娟.溫陽通下法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘治療中的應用[J].河南中醫，2017，37（8）:1492.