李蘭同病異治法治療絕經綜合征經驗※

張 宇 李 蘭

（1 貴陽中醫學院研究生院，貴州 貴陽 550001；2 貴陽中醫學院第一附屬醫院重癥監護病房，貴州 貴陽 550001）

絕經綜合征是一種最常見的婦科內分泌疾病之一，是婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]。多發生于45～55歲女性，平均發病年齡50歲左右，嚴重影響女性工作和生活質量[2]。在中醫學中，絕經前后諸證是由于婦女在絕經前后，天癸將絕，腎氣漸衰，以致陰陽失調，波及他臟，久則傷腎，累及多臟多經所致[3]。臨床上表現為諸如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等癥候[4]。目前國際上常用激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）治療本病，雖然該療法一定程度上可緩解本病癥狀，但存在嚴格的適應癥，且副作用不容忽視，可能增加患者罹患致死性腦卒中、靜脈栓塞以及增加60歲以上的女性患者乳腺癌風險[5]。

同病異治法，是指同一病證，因時、因地、因人不同，或由于病情進展程度、病機變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療上應相應采取不同治法[6]。最早論述見于《黃帝內經》，《素問·五常政大論》：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。《素問·病能論》：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而寫之。此所謂同病異治也”[7]。其實質是“證異治異”，亦是辨證論治原則的具體體現。

李蘭教授，女，碩士研究生導師，國家中管局第三批優秀中醫臨床人才，貴州省名中醫，國醫大師劉尚義教授學術繼承人，在絕經前后諸證的辨證論治中，有其獨到的見解，善用大補陰丸滋陰降火，并創“濕熱分消飲”清熱利濕，在絕經前后諸證的治療上取得了顯著療效。筆者有幸隨師侍診，現將李蘭教授治療絕經前后諸證臨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 “滋陰降火、壯水制陽”治絕經前后諸證

患者黃某，女，51歲。2017年8月30日初診，以“烘熱汗出1年余，加重1周”為主訴就診?，F停經3個月，該患者平素月經周期26～40天，經期5～7天。末次月經：2017年5月20日，月經量少，色暗紅，有少量血塊?；颊?年前無明顯誘因時感烘熱汗出，伴心煩易怒，當時未予重視。1周前，患者感上癥明顯加重，現癥見：烘熱汗出，午后及夜間尤甚，伴五心煩熱，顴紅眠差，口燥咽干，腰膝酸軟，納食欠佳，舌紅苔白，脈細數。診斷：絕經前后諸證，證屬肝腎虧虛、陰虛火旺，治宜滋陰降火、壯水制陽。方擬“大補陰丸”加減：生地黃10 g，醋龜甲20 g(先煎)，黃柏10 g，鹽知母10 g，青蒿10 g，郁金10 g，遠志10 g，酸棗仁20 g，炒酸棗仁20 g，烏梅10 g，炙甘草20 g。7劑，每日1劑，水煎，早、中、晚溫服之。并囑患者積極參加戶外活動，調節情志。

9月6日二診：患者感烘熱汗出減輕，心煩失眠，口燥咽干好轉，腰膝酸軟緩解，納食尚可，但大便不成形，黏膩不爽，2日一行，查舌紅苔白膩，脈弦細數。另訴時感右側肢體麻木、視物模糊、血糖控制不佳，追問病史，患者有7年多2型糖尿病病史。前方去酸棗仁、炒酸棗仁、烏梅、炙甘草，復增健脾益氣、消導化濕以及降糖之品，加茯苓10 g，豆蔻10 g，熟大黃6 g，黃連10 g，炮姜6 g。又7劑，煎服法同前。另囑患者糖尿病飲食，適當運動。

9月13日三診：患者訴烘熱汗出明顯減輕，情緒好轉，睡眠明顯改善，無口燥咽干，腰膝酸軟明顯緩解，大便好轉，血糖控制尚可。正值經期，月經量少色暗。查舌質紅，苔膩減輕，脈沉細。上方加減，去熟大黃、黃連、炮姜，增風藥羌活10 g以勝濕，莪術10 g，川芎10 g，益母草20 g以行氣活血調經。

9月20日四診：患者訴無明顯烘熱汗出，癥狀明顯改善，大便如常，1日一行，飲食、睡眠可。守上方，月經已過，去莪術、川芎、益母草，繼服7付以鞏固療效。

按：本證屬陰精不足，相火妄動。虛熱內擾，傷津耗液，心神不寧，故見烘熱汗出，口燥咽干，心煩失眠等癥；腎主骨，為腰之府，腎精虧虛，故見腰膝酸軟。組方以大補陰丸加減，意在滋補真陰，承制相火，適用于陰虛火旺之證。方中龜板為血肉有情之品，大補陰液，被后世醫家譽為 “大補真水，滋陰第一神品”。改熟地黃為生地黃，既能養陰生津，又可清熱。二藥重用，意在大補真陰，壯水制火以培其本，共為君藥。黃柏、知母清熱瀉火，滋陰涼金，相須為用，瀉火保陰以治其標，并助君藥滋潤之功，同為臣藥。諸藥合用，使水充而亢陽有制，火降則陰液漸復，共收滋陰填精，清熱降火之功，即所謂 “壯水以制陽光”。現代研究認為大補陰丸有降血糖、調節內分泌等作用，臨證加減，功效顯著。

2 “清熱利濕、通利三焦”治絕經前后諸證

患者梁某，女，55歲。2017年06月28日以“月經稀發伴量少6年”為主訴就診?；颊呒韧陆浿芷?8～35天，經期3～6天，經色紅，量可，無血塊，偶有經行小腹墜脹等不適，末次月經：2017年2月12日。6年前無明顯誘因月經量逐漸減少，周期延長，3～6月一行?，F癥見：身熱不揚，午后熱甚，汗多粘衣，心煩失眠，神疲乏力，頭身困重，納呆痞悶，大便黏膩不爽，小便短黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑數。診斷：絕經前后諸證，證屬濕熱內蘊，治宜清熱利濕，通利三焦。李蘭教授予自擬經驗方“濕熱分消飲”加減：檳榔20 g，厚樸10 g，廣藿香10 g，膽南星10 g，蒼術9 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，熟大黃6 g，珍珠母20 g(先煎)，合歡皮20 g，首烏藤10 g，醋龜甲20 g(先煎)。7劑，每日1劑，水煎，溫服，每日3次。

2017年7月5日二診：患者自訴仍感身熱不揚，心煩易怒，身重疲乏、胃脘痞悶減輕，納眠好轉，大便2～3次/日，仍黏膩不爽，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。考慮濕邪重濁黏滯，纏綿難去，故繼續沿用前法?；颊叽蟊愦螖翟龆?，上方減大黃，繼服7劑，以觀其效。

2017年7月12日三診：患者身熱不揚、汗多明顯緩解，情緒改善，身重疲乏、痞悶明顯減輕，納眠尚可。大便質軟成形，1～2次/日，尿黃減輕，舌質暗紅，黃膩苔已去大半?；颊咝「箟嬅?，有行經預兆，上方加佛手10 g，郁金20 g，川芎10 g，益母草20 g，既能活血調經、又能行氣疏肝。7劑，煎服法同上。服藥后隨診，患者訴身熱、汗多明顯好轉，飲食、睡眠可，精神可，大便轉硬。囑繼服7付，癥狀好轉。

按：分消走泄法是治療濕熱病的常用方法，為清代葉天士所創立。李蘭教授根據 “分消走泄”之意而組方，通過多年臨床實踐，凝練經驗方 “濕熱分消飲”，全方組方嚴密，層次有序，配伍科學，方中檳榔、厚樸取方達原飲，檳榔辛散濕邪，化痰破結，配以厚樸芳香化濁，理氣祛濕，兩藥共筑 “開達膜原而通利三焦”之效，是為君藥；廣藿、膽南星取方 “霍膽丸”芳香化濁、清熱通竅，宣通上焦氣機，蒼術為治療濕阻中焦之要藥，能燥濕健脾，暢達中焦氣機，上三藥共為臣藥，以助君藥之力；茯苓健脾滲濕，熟大黃瀉下攻積，導濕熱由大便而出，兩藥共為佐藥，能泄下焦濕熱。諸藥合用，達到清熱利濕、通利三焦之效。李蘭教授抓住本案 “濕熱內蘊”的病機，創新性地將濕熱分消飲應用于絕經前后諸證，臨證顯效。

3 結語

《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈哀少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明婦女在絕經前后，因沖脈氣血虛衰，天癸將絕，腎氣漸衰，以致陰陽二氣失調，波及他臟，久則傷腎，累及多臟多經所致。《中醫婦科學》[4]認為此病多從腎陰虛，腎陽虛和腎陰陽兩虛方面辨證論治，但李蘭教授在臨證中，根據貴州多雨多濕的氣候以及嗜食辛辣等飲食習慣，因地制宜，通過多年臨床診療總結，發現此病亦不乏濕熱實證，故遣方用藥應辨證論之，不應拘泥于虛證。

兩病案均診斷為絕經前后諸證，但因病機不同，故治法各異。李蘭教授根據“同病異治”的原則，或滋陰降火，或分消濕熱，臨床收效皆佳。案一證屬肝腎虧虛、陰虛火旺，以滋陰降火、壯水制陽為法，以大補陰丸組方加減，療效顯著。案二抓住“濕熱內蘊”的病機，根據葉天士“分消走泄法”，創立了“濕熱分消飲”，用于治療濕熱內阻之絕經前后諸證，并取得了較好療效。綜上所述，李蘭教授根據多年的臨床經驗，并因地制宜，在治療絕經前后諸證時，不僅善用古方大補陰丸來補益肝腎，還創新性地將分消走泄法運用于其中，為臨床治療絕經前后諸證提供了寶貴經驗，值得借鑒。

[1]劉迎萍，劉國安.劉國安主任醫師用經方治療絕經綜合征經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15(3):68-69.

[2]欒一鶴，陳瑩.陳瑩教授治療絕經前后諸癥經驗總結[J].亞太傳統醫藥，2017，13(13):74-75.

[3]周家程.王東旭治療陰虛濕阻型絕經前后諸證經驗介紹[J].新中醫，2017，49(11):192-193.

[4]張玉珍]中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：169.

[5]成曉玲，周仲瑜，黃偉，等.電針與激素替代療法比較治療圍絕經期綜合征系統評價[J].中國中醫藥信息雜志，2018，25(3):107-111.

[6]哈虹，張吉金.“同病異治”與“異病同治”淺議[J].國醫論壇，2012，27(5):44-45.

[7]李蘭，呂波，陳立.國醫大師劉尚義“同病異治法”治療頻發室性心律失常臨證經驗[J].貴陽中醫學院學報，2017，39(2):5-7.