劉向哲治療抗NMDA受體腦炎的臨床經驗

劉偉麗 劉向哲

（河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病一區，河南 鄭州 450000）

抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎即抗NMDA受體腦炎，是自身免疫性腦炎的一種，是一種有著可逆性病程的自身免疫性腦炎，其病程分為5期，包括前驅期、精神癥狀期、無反應期、運動功能亢進期及逐漸恢復期。典型的癥狀是意識障礙、中樞性通氣不足、不自主運動及自主神經紊亂。本病預后一般較好，與早期診斷、早期治療密切相關。大部分患者可以完全康復或僅遺留輕微殘障，其余病情仍重或死亡。早期臨床表現多樣，難以明確診斷，易誤診、漏診。所以對本病的早期診斷、及時治療能夠延緩疾病的進程，改善患者生活質量。

1 病因病機

抗NMDA受體腦炎多屬于中醫“癇證”范疇。《素問·奇病論》指出：“人生而有病癲疾者……病名為胎病……另子發為癲疾也”；陳無擇《三因極一病證方論》指出：“癲癇者，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成。或在母胎中受驚，或少小感風寒暑濕，或飲食不節，逆于臟氣”。可見其病因歸納起來不外乎外先天不足和后天失養兩個方面，癇病之始于幼年者多見，與先天因素有密切關系，再加上七情失調、腦部外傷、飲食不節等，造成臟腑失調，痰濁阻滯，氣機逆亂。其發病以心腦神機失用為本，風、火、痰、瘀為標。劉教授認為其多由痰濁、瘀血阻于腦竅所致。顱腦外傷、產傷、顱內感染性疾病后，瘀血阻竅，腦絡閉塞，腦神失養而風動，使神志逆亂，則發為意識障礙；血液瘀滯脈絡，或痰瘀互結，影響氣血正常的運行，阻于脈道，可見肢體僵硬，肢體震顫等。故治療上應以活血化瘀、通絡開竅為主，使瘀血得消，腦竅通暢而改善癥狀。

現代醫學認為，抗NMDA受體腦炎是一種免疫介導的疾病。目前病因病機尚不完全明確，其發病原因推測NMDA受體的異位表達破壞了機體的免疫耐受，使神經突觸功能喪失，引起抗NMDA受體腦炎。Iizuka等[1]認為其病程分為5期，包括前驅期、精神癥狀期、無反應期、運動功能亢進期及逐漸恢復期，包括①前驅期：癥狀多不典型，多呈類似感冒癥狀，有發熱、頭痛等非特異性表現，持續5～14 d。②精神癥狀期：多表現為焦慮、恐懼、偏執、淡漠、抑郁、幻覺及妄想，短期記憶力減退及順行性遺忘常見。此期患者會出現抽搐。③無反應期：發病10～20 d患者向無反應期過渡，患者處于緘默和無動的狀態，會有凝視、無意義的微笑或四肢的刻板樣動作。此期患者會出現本病特征性的中樞性通氣不足。④運動功能亢進期：最具典型的是口面部的不自主運動。大部分患者出現肌強直和肌張力增高，四肢手足徐動樣動作，腹部和骨盆的舞蹈樣復雜運動均多見。此期患者常伴有心律失常、血壓不穩，呼吸急促、瞳孔散大等自主神經功能紊亂的癥狀。此期患者時間最長且最關鍵，病情最重，可能導致患者死亡。⑤恢復期：患者恢復的過程與癥狀發生的順序正好相反，從自主神經功能-呼吸功能-肌張力-高級神經功能逐漸恢復。任何年齡都可發病，男女均可患此病，并且在年輕的成人和兒童患病率最高。

2 方藥分析

通竅活血湯出自王清任的《醫林改錯》，本方在補陽還五湯的基礎上加減，用來治療瘀血阻滯頭面，頭痛昏暈。全方組成：赤芍3 g，川芎3 g，桃仁9 g(研泥)，紅棗7個 (去核)，紅花9 g，老蔥3根 (切碎)，鮮姜9 g(切碎)，麝香0.15 g(絹包)。用法：黃酒250 mL，將前七味煎至150 mL，去滓，將麝香入酒內，再煎2沸，臨臥服。本方中麝香為君，芳香走竄，通行十二經，開通諸竅，和血通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎為臣，活血消瘀，推陳致新；姜、棗為佐，調和營衛，通利血脈；老蔥為使，通陽入絡。諸藥合用，共奏活血通竅之功。該方在臨床各科病癥中均有應用，與現代醫學治療相聯合，療效明顯優于單純西藥治療。

2.1 方藥組成及方解 劉教授認為本病多由痰濁、瘀血阻于腦竅所致。所以治療應以活血化瘀，通絡開竅為主。臨床上常以通竅活血湯加減治療抗NMDA受體腦炎。用藥如下：麝香0.15 g（沖服），赤芍12 g，川芎15 g，丹參15 g，桃仁12 g，紅花12 g，白芷15 g，遠志12 g，九節菖蒲12 g，僵蠶12 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，天麻12 g，鉤藤15 g（后下），大黃9 g，炙甘草3 g。

其中麝香味辛性溫，功專開竅通閉，解毒活血（現代醫學認為其中含麝香酮等成分，能興奮中樞神經系統、呼吸中樞及心血管系統，具有一定抗菌和促進腺體分泌及興奮子宮等作用），因而用為主要藥；當歸、赤芍、桃仁、紅花活血補血，川芎、丹參行氣活血，氣能帥血，血能化氣，共奏行氣活血化瘀之功效；白芷有“植物麝香”美稱，芳香透腦開竅；天麻、鉤藤共奏平肝熄風、清熱醒腦、行氣通絡的功效；九節菖蒲、遠志化痰醒腦開竅；地龍、蜈蚣、僵蠶通經活絡，通暢血脈，僵蠶也有息風化痰之功效；大黃泄熱通腑；甘草調和諸藥為使藥。

2.2 現代藥理研究 癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經元過度放電導致反復性、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常為特征。現代研究報道本方：（1）可有效改善血液循環，營養腦部，修復損傷的大腦細胞，逆轉變性的大腦細胞功能，抑制大腦異常電波的擴散，使機體生物物質代謝得到平衡和下丘腦功能得到調節[2]；（2）通竅活血湯聯合常規西藥治療可以更好地改善患者血液流變學指標，促進患者神經功能恢復，提升患者生活質量[3]；（3）現代醫學認為麝香一藥中含麝香酮等成分，能興奮中樞神經系統、呼吸中樞及心血管系統，具有一定抗菌和促進腺體分泌及興奮子宮等作用[4]。

3 典型醫案

患者，男，57歲，已婚，漢族。主因“發作性意識不清、四肢抽搐2月余，發熱伴小便失禁1周”為主訴于2016年10月31日入院。患者于8月27日突然出現陣發性四肢抽搐，發作時意識喪失，呼之不應，四肢僵硬，雙目向上凝視，牙關緊閉，口吐白沫，大約持續1 min之后緩解，急至當地醫院就診；入住重癥監護室，給予鎮靜藥物病情未見好轉，遂轉院就診，腰椎穿刺結果提示病毒性腦膜炎，給予更昔洛韋抗病毒及對癥處理，癥狀無好轉；入我院前再次出現四肢抽搐，意識喪失，呼之能睜眼，不能識人識物，遂來我院就診。

刻下癥：意識模糊，發作性四肢抽搐，刻板樣言語，不能識人識物，消瘦，納差，大便干。舌暗紅，苔白膩，脈弦。

查體：聽診雙肺呼吸音粗，雙肺叩診濁音，可聞及濕性啰音。神經系統查體：神志不清，意識模糊，計算力、記憶力、理解力、定向力差，刻板性言語，余顱神經（-），左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅲ級，四肢肌張力亢進，腱反射活躍，深淺感覺及共濟運動檢查不配合，左側巴氏征（-），右側巴氏征（-），余 （-）。

腦電圖示彌漫性δ節律為主的異常腦電圖。頭顱MRI：（1）左側額顳葉、扣帶回、右側顳葉異常信號，炎癥可能；（2）右側顳枕頂葉軟化灶伴周圍角質增生；腦脊液常規：無色，透明，潘氏實驗陰性，墨汁染色無明顯異常，腦脊液病毒檢測：巨細胞病毒抗體陽性，單純皰疹病毒Ⅰ型抗體陽性，提示既往巨細胞病毒、單純皰疹病毒Ⅰ型感染；腦脊液生化：腦脊液蛋白輕度升高，提示腦炎，薄膜實驗陰性，腦脊液自身免疫性腦炎檢測：抗谷氨酸受體（NMDA）抗體IgG（+），腦脊液培養：未見細菌、真菌。腦脊液結果提示抗NMDA受體腦炎，診斷明確。

西醫診斷：（1）抗NMDA受體腦炎；（2）癥狀性癲癇；（3）肺部感染。中醫診斷：癇證（瘀血阻竅證）。

住院治療后，導師予以通竅活血湯加減治療本病，用藥如下：麝香0.15 g（沖服），赤芍12 g，川芎15 g，丹參15 g，桃仁12 g，紅花12 g，白芷15 g，遠志12 g，九節菖蒲12 g，僵蠶12 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，天麻12 g，鉤藤15 g，大黃9 g，炙甘草3 g。同時予免疫一線治療：甲潑尼龍1000 mg/d、丙種球蛋白0.4g/（Kg·d） 連續5 d靜脈沖擊治療，并予抗感染及抗癲癇治療，10 d后神志轉清，癲癇發作減少，呃逆較頻，中藥中加入旋覆花12 g，代赭石30 g，繼續治療1月病情穩定后出院。出院時復查頭部MRI示左側額顳葉、扣帶回、右側顳葉大片狀異常信號，范圍較前片縮小。1年后隨訪，該患者生活能夠完全自理，僅記憶力稍有下降。

4 總結

抗NMDA受體腦炎是一種較少見的疾病，隨著研究的深入，國外學者在該病的臨床特點、診斷方法、治療方案及流行病學等各方面做了大量的研究，但國內對該病的研究仍很少，僅見少量的病例報道。抗NMDA受體腦炎的治療目前也無統一的標準，目前推薦的治療方案包括腫瘤切除、一線免疫治療和二線免疫治療。劉向哲教授認為本病屬瘀血阻竅者，應予通竅活血湯加減，同時對本病應早期診斷及治療，正確辨證施治，對其良好的預后有重要作用。

[1]Iizuka T，Sakai F，Ide T，et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan:long termoutcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70(7):504-511.

[2]樸鮮瓊.通竅活血湯治療神經系統疾病臨床研究進展[J].實用中醫內科志，2008，22(2):77-79.

[3]劉海鳳.通竅活血湯聯合常規西藥對急性腦梗死患者血液流變學、生活能力及神經功能影響[J].內蒙古中醫藥，2016，35(13):75-76.

[4]趙立明.中藥藥理學[M].北京:人民衛生出版社，2006:256-267.