標準化病人在中醫(yī)內科學教學中的應用※

李濟同 蘭天野 張 敬 米 佳 王 健 張景洲

（長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，吉林 長春 130117）

中醫(yī)學是一門具有極強實踐性的學科，而在中醫(yī)各學科中，中醫(yī)內科學是為中醫(yī)藥培養(yǎng)人才的重要環(huán)節(jié)，同時是中醫(yī)理論與臨床實踐相結合的課程，其中培養(yǎng)學生辨證論治思維是本學科的教學重點，其本質也就是讓學生在中醫(yī)基礎理論的指導下，運用四診合參方法，再結合患者的癥狀體征，綜合分析、歸納從而達到診斷出病癥的過程。從另一個方面講，學生在學習中醫(yī)內科學時，學會臨床思維、技能培養(yǎng)和評估，不單單是中醫(yī)學院校教學的關鍵環(huán)節(jié)，也是衡量中醫(yī)內科學教學質量的重要標志。

現(xiàn)代中醫(yī)內科學的教學方式主要以課堂講授為主，同時采用集中答疑、電子教學、課間見習[1]等等多種教學方法相結合的方式。

目前雖然中醫(yī)內科學有較多的教學方法，但作為中醫(yī)學一個關鍵的學科，其課堂的講授效果卻不盡如人意，這種教學方式往往導致大部分的同學并不能真正地掌握辨證論治的思維以及各個病種的特點。由于現(xiàn)在教師和學生更注重的是考試成績，將更多的精力用在了對書本的背誦上，卻忽略了辨證論治能力的培養(yǎng)，從而導致了學生考試成績很優(yōu)秀，但實際分析能力和辨證論治的能力缺乏，因此造成了現(xiàn)在的教學方式達不到教學目的，不能培養(yǎng)出合格的未來中醫(yī)師，同時更加難以準確有效、客觀地評估中醫(yī)學院校醫(yī)學生的綜合素質，從而形成了中醫(yī)院校大部分學生高分低能的窘境[2]。綜上所述，作為一名中醫(yī)院校的教學工作者，我們需要探索新的方式和方法來增強課堂的教學效果，激發(fā)學生的學習興趣，使中醫(yī)內科學的教學更貼近臨床實際，從而達到提高教學質量的目的，因此我們探索性地將SP病人教學法在中醫(yī)內科學的應用。

標準化病人 (standardized patient，簡稱SP)，也就是我們常說的模擬SP或者SP指導者，通常是指非醫(yī)療工作者或者輕癥的SP通過專業(yè)的相關技能培訓后達到能夠準確地表現(xiàn)出所需要的SP的癥狀、體征和病史等方面內容，進而能夠使學生通過詢問SP達到模擬臨床查SP的目的。國際上，SP不但作為學生的教學和評估的一部分，在美國、加拿大、日本等國家SP也被使用在了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試中，同時也在臨床技能的測驗中部分地使用了SP[3]。因此，這種教學方式適于用在醫(yī)學生以及初級醫(yī)師的臨床培訓和考核上。

作為中醫(yī)學院校中醫(yī)內科學的教師，我們團隊通過調研、評估等方法，制定出了SP選擇、培養(yǎng)的初步模式，從而達到了推進中醫(yī)內科學實訓工作的教學效果，構建新的中醫(yī)內科學人才的培養(yǎng)與實踐模式的目的，具體的實施方案如下。

1 研究方法

（1）對既往中醫(yī)內科學實訓課程參與教學工作的SP及中醫(yī)內科學參加過實訓課程的教師、學生進行訪問調查，填寫調查問卷，總結出他們的經驗、教訓、意見等，初步制定SP選擇、培訓流程；（2）通過筆試及面試的方式選取臨床專業(yè)碩士研究生為SP，入選后的人員給予標準化培訓以及SP劇本。經培訓后的SP除了應具有學生模擬問診所需的技能外，還應當關注學生在整個模擬過程中的問診思路及舉止是否符合教學要求，通過SP的判斷做出準確的評估并且完成評估表的填寫。通過這種方式探討初步制定SP病人篩選標準及流程。

2 實施步驟

2.1 SP招募 招募臨床專業(yè)碩士研究生4名。所招募的SP應具有以下基本素質：①對所要扮演的角色需要有相當?shù)恼J知度，而且還具有能夠精確地演出所扮演患者的表情、聲音與動作等方面的能力。②SP要具備良好的溝通技巧，同時避免用專業(yè)術語提醒受試者或對其進行誘導，并且可以讓受試者進行碰觸及檢驗，除此之外在與受試者進行交流及檢查的過程中要足夠專注，在整個受試過程結束后，SP能夠準確地對受試者的表現(xiàn)進行回憶，并能能夠記錄各事項內容，在綜合分析受試者情況后還要對其進行回饋意見。

2.2 培訓

2.2.1 對SP進行“提供病史和體格檢查者”的培訓 使SP明白其所扮演角色的基本原則，既表演忠實于案例、回饋適當、同時需要“保持中立”。其次是對SP進行醫(yī)學知識培訓，其中包括中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診法和中醫(yī)內科學的辨證思維等；最后進行個案培訓，根據(jù)每個SP不同的特點，選擇其相適合的某類疾病進行培訓。

2.2.2 對SP進行“評估者”能力的培訓 SP不僅僅要為受試者提供病歷信息，同時也需要對受試者進行考核的評估，SP除了應具有一定的溝通技巧及表演水平外，還需要能夠對受試者的診斷思路及醫(yī)德醫(yī)風做出準確的評價并給予反饋。這就要求對SP進行培訓的教師能根據(jù)不同的病癥特點進行精細的量化打分，并與SP細致的溝通，從而提高SP對受試者的評判能力。

2.3 劇本編寫 課題組挑選擁有豐富經驗的臨床醫(yī)生，通過病證相結合的形式，編寫SP劇本，達到SP劇本的規(guī)范化和貼近臨床化以及學生考評標準的公平化的目的。

2.4 實施內容 包括中醫(yī)診斷的望、聞、問、切以及受試者通過以上方法收集資料后的辨證分析兩個方面。要求SP對于所扮演的患者的癥狀及體征能夠準確地表達，當受試者詢問舌象時可以使用病理舌象圖片，當受試者詢問脈相時可以使用脈相儀，當受試者完成基本資料采集和病歷書寫后，要根據(jù)受試者存在的誤區(qū)并結合中醫(yī)內科的八綱辨證、臟腑辨證等方法對其進行辨證指導，以提高受試者的辨證能力和綜合素質。

2.5 考核 SP的考核分為病史采集和病歷書寫兩個部分，病史采集要求受試者在20 min內通過對SP的望、聞、問、切等方面收集到足夠的信息，病歷書寫要求受試者在10 min內完成。在受試者完成后SP要求通過對受試者病史采集時的回憶及病歷書寫的評價，對受試者進行全面的綜合評分，并給出反饋意見。對于受試者病史采集中的評分參照中醫(yī)診斷學的要求。

2.6 評價 ①教師的評價。教師通過SP在受試過程中的表現(xiàn)及存在的問題，針對性指導SP的工作，使SP對患者的表演及對受試者的溝通和指導更加規(guī)范，使受試者能夠更快地掌握中醫(yī)內科學疾病及辨證思路。②受試學生的反饋評價。學生對SP進行反饋性的評價及相關的問卷調查，從而能夠提高SP的扮演水平及教學質量，達到教學相長的作用。

相信采用上述訓練能夠完善SP的培養(yǎng)，進而為學生學習中醫(yī)內科學提供一個良好的方式。

3 討論

辨證論治是中醫(yī)的核心，同時也是學習中醫(yī)內科學需要掌握的重點，因此需要有完整而真實的臨床資料。中醫(yī)的資料是通過四診合參收集、整理、歸納和分析所得到的，因此想要達到讓學生掌握臨床診療過程及臨床思維方法的目的，就需要讓學生學會辨證論治的方法，只有通過多次的親身實踐，特別是通過與SP進行反復臨床診療模擬訓練，才能夠達到提高學生辨證論治能力的目的。SP教學法從貼合臨床觀念出發(fā)，讓學生在學習的過程中從已知的知識點根據(jù)患者的病情相結合，讓理論和實際相接軌，不僅保留了知識的全面性與系統(tǒng)性，還從各個角度拓展了學生的專業(yè)能力，使醫(yī)學生能夠更早、更快地成長為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

綜上所述，SP教學作為中醫(yī)內科學的一個最接近真實臨床的方式，能夠更快地讓學生貼近臨床，了解臨床，而SP病人的培養(yǎng)則是此教學方法成敗的關鍵，我們團隊相信通過上述模式培養(yǎng)出的SP能夠更好地達到提高教學質量的目的。

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫(yī)學·醫(yī)學教育分冊，2001，22（2）：36-38.

[2]線福華.醫(yī)學實驗實踐教學體系建設與醫(yī)學人才培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學教育，2009(3)：1-2.

[3]顏正茂，忻耀群，申振宇，等.學生標準化病人在診斷學教學中的應用[J].醫(yī)學教育，2003(4):36-37.