維持性血液透析患者延續(xù)性護理的研究進展

熊婷，武雪媛，李柯柯，張明，馮婉娟

（蚌埠市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蚌埠 233000）

我國慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，因慢性腎臟病導致的尿毒癥需要接受血液透析治療。血液透析治療很難依靠住院治療一次完成，甚至需要終生面對，給社會、家庭帶來沉重負擔。如何減輕疾病和透析治療對患者的影響，并將影響程度降到最低，是所有醫(yī)務人員面臨的挑戰(zhàn)。研究表明，對維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者進行延續(xù)性護理干預能夠產生良好的影響，取得較好的效果[1]。由于血液透析屬于特殊門診治療方式，如何將延續(xù)性護理應用于MHD患者中，國內學者進行了大量研究，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 延續(xù)性護理的概述

延續(xù)性護理是新型護理模式，是住院護理和整體護理的延伸，它強調了不以地點為轉移而中斷的健康照顧，注重對患者的延續(xù)性、整體性的健康指導。延續(xù)性護理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)。程靜等[2]又提出了延續(xù)性護理的兩個核心要素是針對患者的健康服務和時間的延續(xù)，包含3種類型:（1）患者信息的延續(xù)；（2）護理服務的延續(xù)；（3）醫(yī)護患治療性關系的延續(xù)。延續(xù)性護理將關注與應對患者出院后的健康方面的需求，也是院內護理計劃與出院護理指導的有機銜接，且更注重對患者出院后的身體康復及生存質量的提高，它可以促進醫(yī)護患三者之間建立良好的關系，更有利于患者的全面健康。

2 延續(xù)性護理在MHD患者中的應用內容

延續(xù)性護理改變了健康教育的模式，讓患者和家屬更輕松更容易接受專業(yè)知識的指導，其教育內容包括以下5個方面。

2.1 血管通路的護理教育和指導 血管通路是MHD患者的生命通道，健康、通暢的血管通路是MHD患者得以有效透析、長期生存的基本條件。林卓珊等[3]通過對符合要求的觀察組實施側重于現(xiàn)場幫助患者了解影響血管通路及壽命的一些因素，加強其透析間期意外防護，對比研究發(fā)現(xiàn)實施延續(xù)性護理干預的患者能自覺采取健康的行為方式來維護血管通路，延長其使用壽命利于延長患者生命。

2.2 藥物應用的教育和指導 MHD患者多伴有不同類型的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等，需服用多種藥物，藥物與藥物之間的相互作用及不良反應需要重視。張馳[4]通過干預高血壓患者治療，研究組予基礎護理并輔以延續(xù)性護理，對照組僅予以常規(guī)護理。統(tǒng)計對比研究兩組的健康行為評分和血壓控制水平，監(jiān)測患者收縮壓［觀察組（118.65±15.23）mmHg，對照組（126.23±15.12）mmHg，P＜0.05］，研究組均高于對照組，具有統(tǒng)計學意義。說明延續(xù)性護理可促進高血壓患者養(yǎng)成良好的院外健康行為，減少不良生活方式對血壓的影響，提高血壓的控制水平。

2.3 飲食和營養(yǎng)的護理教育 合理的飲食和營養(yǎng)是提高MHD患者生存率的關鍵，如何讓飲食和營養(yǎng)的護理教育達到既滿足患者營養(yǎng)需要，而又不超出排泄能力的目的。羅怡欣等[5]通過延續(xù)性護理加強普及營養(yǎng)知識，使患者與家屬掌握科學的飲食結構。合理的飲食可以減少營養(yǎng)不良引起的急慢性并發(fā)癥，提高機體的免疫力，改善患者的自律情況，提高MHD患者的生活質量。

2.4 心理疏導與情感支持 終末期腎病患者將依靠長期血液透析治療來維持其生命，對疾病的態(tài)度和自我管理能力對疾病控制有很大影響。延續(xù)性護理能在透析間歇期監(jiān)督患者的生活習慣與方式，及時糾正不良習慣，進行行為干預，以消除患者的負面心理[6]。根據(jù)患者的實際情況給予鼓勵、幫助，提供相關建議、咨詢與支持，并適當解釋情緒對病情的影響。

2.5 指導患者動靜結合 指導患者根據(jù)身體狀況選擇適宜的運動強度及方式進行鍛煉，楊婷等[7]通過對29例MHD患者在常規(guī)護理的基礎上給予普拉提運動訓練6個月后，采用疲乏量表和匹茨堡睡眠質量量表后，發(fā)現(xiàn)疲乏狀況得分低于干預前，睡眠質量得分高于干預前，均具有統(tǒng)計學意義，說明普拉提運動能有效改善MHD患者的疲乏狀況和睡眠質量，進而提高生存質量。

3 延續(xù)性護理在MHD患者中的應用形式

3.1 電話隨訪 電話隨訪是延續(xù)性護理的常用形式。電話隨訪是利用電話聯(lián)系來了解和指導患者的病情變化，康復、用藥、心理狀態(tài)等，建立醫(yī)療保健提供者與患者和患者家屬之間的良好互動。每位醫(yī)務人員保持電話24 h開機，可保證患者突發(fā)狀況下，得到正確的緊急救護與幫助。張容等[8]通過專科護士每天在固定的時間段為門診透析的建立動靜脈內瘺的患者提供延續(xù)性護理，并告知患者或家屬在出院后可通過電話、短信等途徑反饋情況并得到幫助。

3.2 網(wǎng)絡隨訪 張正華等[9]研究表明：使用手機微信讓延續(xù)護理模式改變了傳統(tǒng)護理的局限，將護理和治療的知識擴展到家庭，建立了從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性護理模式。有研究認為通過App平臺實施延續(xù)性護理相對其他即時通訊軟件，由專業(yè)醫(yī)護團隊進行支撐，可增加患者的信任感。現(xiàn)在醫(yī)護人員建立以群聊的形式答疑已成為與患者溝通的常見方式。

3.3 健康講座 開展血液透析相關知識的講座，以專業(yè)化、系統(tǒng)化、詳細的對患者進行健康教育，加進護患之間的交流，有助于患者了解正確的疾病知識，由高年資護士定期對患者進行調查，關于一段時期內血液透析方面患者最想了解的知識，通過延續(xù)性護理模式的干預，針對患者治療中出現(xiàn)的問題及時解答，糾正其存在的問題，不僅可以提高患者自我管理水平及血液透析知識掌握，在我們的護理工作中進一步提高患者及其家屬的滿意度。

3.4 家庭隨訪 家庭訪視由醫(yī)生與護士組成小組，定期對MHD患者進行面對面的家訪，訪視內容可包括：檢查患者的身體狀況，了解患者的家庭狀況，并為血管通路的護理提供指導，通過面對面的交流，了解患者的心理狀態(tài)，及時進行疏導，對患者及家屬進行健康教育。王小琴等[10]研究結果顯示，在我國MHD患者中，存活5年以上的占50%以上，而這些患者需要我們深入家庭，加強與患者的溝通，這證明延續(xù)性護理能明顯改善患者的心理素質，提高患者的自我管理能力，減少并發(fā)癥、延長壽命，提高生活質量具有重要意義。

3.5 腎友聯(lián)誼會 腎友會即腎臟病友聯(lián)誼會，由醫(yī)護人員、患者、家屬、社會志愿者共同參與。王東暉等[11]研究發(fā)現(xiàn)定期為腎友們舉行團體大型活動，針對患者常遇到的問題擬定活動主題，通過各種形式的活動，使患者更多地了解透析方面的專科知識，讓腎友們在治療康復過程中得到物質幫助及心理支持，促進患者生活質量的提高。

4 延續(xù)性護理在MHD患者中的效果評價

4.1 患者的生活質量 生活質量是綜合性評價延續(xù)性護理的一個指標，吳培清等[12]利用患者生活質量評價表進行研究表明，得分越高，患者生活質量越高。通過對MHD患者綜合實行健康宣教、心理護理、定期隨訪和自我監(jiān)督，大大提高了患者主動性，作息安排恰當，飲食規(guī)律健康，積極的參加各種有意義的活動，使得身體各項指標得到改善，進而提高了生活質量。

4.2 患者的自我管理能力 李穎等[13]用透析患者自我管理能力調查問卷表來測量患者，內容針對飲食行為、用藥知識、內瘺護理知識、疾病知曉率、自我監(jiān)測、積極心態(tài)等方面打分，分值越高，患者的自我管理能力越強。基層、農村的血透患者文化水平及地域的差異限制，對血液透析方面知識了解少，延續(xù)性護理進行干預大大改善這些情況，特別是對用藥指導、內瘺自我護理、飲食攝入等方面進行了全面教育，提高了MHD患者與正確的、專業(yè)的知識交流學習機會，提高了自身管理水平與自我約束能力[14]。

4.3 患者的并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥的發(fā)生率是評估延續(xù)性護理效果的直觀因素。維持性血液透析患者在內瘺、血壓、心血管系統(tǒng)等方面常有并發(fā)癥的發(fā)生。預防及減少它的發(fā)生，是延續(xù)性護理的目標之一。延續(xù)性護理要求護理人員全面深刻的掌握患者在透析期間以及透析間歇期的身體狀況，為患者提供專業(yè)指導，能有效降低并發(fā)癥的危險因素。

4.4 患者的疾病相關知識知曉率 延續(xù)性護理通過采用多種形式的宣教護理模式，針對出院后不能有效對疾病認知的情況進行改善，人們往往通過語言進行交流，護理人員應使用最原始、簡單、美好的語言方法與患者及其家屬進行溝通。有研究表明：患者對用藥知識、防治知識、定時復查、運動、飲食、心理等方面了解掌握程度均顯著提高。干預活動開展的越好，患者及其家屬對疾病的了解程度越高。

4.5 患者的依從性 患者的依從性可包括用藥與治療：（1）程梅等研究表明延續(xù)性護理干預可將信息延續(xù)從醫(yī)院至家庭，可以提高出院患者服藥的依從性，增強了患者對于自身管理的信心，增強了自我的行為監(jiān)測，從而提高了用藥的依從性，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）慢性腎功能衰竭的患者需要長期或甚至終生的透析治療，時間越長患者的依從性越差，這就需要護理人員采用不同形式的護理教育，緩解MHD患者的負性情緒，加深護患之間的融洽關系，增強患者的信任感，大量的研究中表明，良好的運用延續(xù)性護理，可最大限度地預防患者不良行為的發(fā)生，提高其治療的依從性。

5 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的不斷變化和人們生活質量的提高，MHD患者的治療不僅關注生存率，還將患者的心理狀態(tài)和生活質量納入了綜合評價之中，通過延續(xù)性護理的干預，通過豐富多彩的應用形式，幫助患者在醫(yī)院外感受更多的護理服務，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，增強患者對疾病知識的認識，樹立積極的心態(tài)，提高自我管理水平，更加保證了MHD患者的生活質量，加深了血液透析治療延續(xù)生命的意義和價值。