結合臨床帶教經驗對針灸治療學授課的思考與改變※

周傳龍 方劍喬 陳利芳 張全愛 韓德雄 高 宏 馬睿杰

（1 浙江中醫藥大學附屬第三醫院針灸科，浙江 杭州 310005；2 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院針灸教研室，浙江 杭州 310053；3 浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

高校課程如何授課是高校師生公認的影響教學質量的重要因素之一，因此教學方法的改革與運用是恒古不變的話題。中醫學教育具有其固有的特殊性，而針灸治療學是在中醫理論指導下，結合經絡腧穴學、刺法灸法學等，運用針灸方法進行指導治療疾病的一門學科。其在中醫院校針灸推拿學專業中是必修的一門課程。由于這門課程的特殊性，在針灸治療學教學過程中也確實存在一些問題[1]，如學生們自主學習能力差，被動地接受知識，進行應試突擊學習，從而導致學生只會考試不會治?。煌瑫r也導致學生漠視學科發展的前沿信息，思維局限于書本知識，科研思路狹隘等問題，因此嚴重影響了以后進入實習醫生、研究生和基地規培醫生的臨床專業思維。筆者在臨床帶教過程中發現一些問題更加突出，經過分析與思考，有些問題的產生與課堂教學模式、教材的編排等多方面的原因息息相關，因此筆者對于針灸治療學的教學工作結合在臨床帶教過程中的經歷進行總結，就如何提高學生臨床專業思維進行教學探討如下。

1 疾病診治認識碎片化

本課程中涉及疾病眾多，分為疼痛性疾病、內外婦兒、中醫外科、中醫骨科、五官科、急癥等病癥，共有疾病100余種，也影響了在校醫學生對于整個系統的疾病進行整體的認識，況且由于課時限制，也不可能每種疾病均進行授課。因此如部分疾病同一系統、發病部位相近，其理論指導取穴亦相近，教學中均可進行歸納概括性總結，信息整合后部分概括性授課。如消化系統中胃痛-腹痛，泄瀉-便秘等；再如五官科疾病中眼疾，因眼與手足三陽經、心經、肝經都有直接聯系，手足三陽之經筋分布于眼及眼周圍；督脈、任脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈起止、循行路徑與眼有關，因此對于眼疾的辨經取穴均可遵循相關理論，結合其獨特的五輪八廓理論自成體系。總體理論介紹后再進行疾病的授課，由于接受本課程學生為高年級中醫學生，講授總體理論后均有一定自主學習的能力，因此對于一些個案無需贅述。另外包括我校在內的多所中醫院校針推專業未開展中醫婦科學、中醫兒科學、中醫外科學等課程，而教學中也涉及相關學科多種疾病，因此對于上述問題，我們在教學過程中借鑒董國娟等[2]推薦方法并加以改進適當整合，將各類疾病分系統、學科的發病規律進行總體介紹，并且重點穿插辨臟腑、辨經絡的治療特色，以及經典及現代文獻中如何利用針灸不同療法、刺法進行概述，然后在講授某個疾病時重點進行治療特色的宣講，如此授課可以開闊同學的臨床理論的視野，在臨床中如有課本未見疾病可舉一反三進行初診，對于以后提高臨床專業水平將會有很大幫助。

2 疾病認識靜態化

在本課程授課過程中，發現部分疾病在疾病診斷及描述中只描述疾病典型癥狀，對于目前臨床結合較少，如消渴、震顫麻痹等，授課須結合臨床疾病發展。以震顫麻痹為例，書中癥狀描述如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常等，在臨床中確實存在，但是臨床中發病初期出現的非運動癥狀同樣很多，并且多為針灸治療優勢病種，如睡眠障礙[3-4]、便秘[5]、疼痛[6]等，特別是疼痛性疾患，可分為多種[7]，如骨骼肌疼痛、運動障礙性疼痛、根性疼痛、靜坐不能或坐臥不安導致的疼痛、中樞性疼痛等，這些非運動癥狀出現在震顫麻痹早期，因為其發病的隱蔽性，導致臨床出現誤診的幾率增大，結合多病種可能出現的誤診治療進行反向授課，更能激發學生聽課的興趣和積極性，也有助于學生對臨床思路的擴展。

3 醫學基礎趨于偏向化

多表現為現代醫學基礎薄弱，授課可采取中西結合教學構建模式。多學科疾病可用針灸治療是《針灸治療學》的特色，諸如中醫外科、婦科疾患等。但目前中醫婦科臨床[8]已基本實現中醫與西醫互參的診療體系，而教材還不能恰當地實現這方面的互接，明顯存在與臨床脫節的問題，在《針灸治療學》婦兒科一章中反應更為突出。如痛經一節，在針灸臨床中，針灸是作為治療痛經的一種非常有效的治療方法，但是臨床中可能存在非常相似且嚴重的鑒別診斷諸如異位妊娠、先兆流產和卵囊蒂扭轉等急性發作的疾患。為減少未來學生諸如此類臨床的誤診現象，需要中西醫結合教學模式的構建，例如適當穿插案例教學、現代醫學的常規檢查、特殊檢查及意義等。

4 自主學習方法單一化

采取教研結合，綜合疾病表現拓展教學，開設針灸治療學課程的學生基本已經大四或者說將要進入臨床的前期階段，遇到臨床問題多采取溫習教科書，但課本中不能完全解決這些準臨床醫生的全部臨床問題。怎樣為他們進入臨床做一個銜接？教學、科研和社會服務是大學主要的三個功能，教學與科研如何結合？筆者認為授課時除了課本教授，還應適當介紹臨床進展，如中風病在臨床中病情復雜，大多夾雜部分并發癥諸如中風后抑郁、中風后失語、中風后肩手綜合征、中風后便秘和繼發性癲癇等[9]，如何進行針灸治療以及以后有可能如何治療，授之以魚更應授之以漁，穿插教授學生臨床研究的一些方法，如通過授課培養臨床拓展的思維模式、鼓勵學生通過多渠道查閱資料進行翻轉課堂的授課和對感興趣的疾病進行文獻綜述的書寫等方法。

5 疾病診治及針灸療法了解模糊化

主要表現為在臨床過程中一些疾病或者療法大致有印象，但是不了解，筆者認為一般結合臨床直觀教學法授課，針灸治療學涉及疾病眾多，包括多系統、多學科疾病，對于疾病及治療的介紹，如何使學生初次接觸時對疾病有更深刻的印象，直觀教學法是不可缺少的一種方法。人們認識事物，了解事物的本質，獲得系統的知識都是從觀察開始的。因此我們在教學過程中對于疾病可以直觀展示的諸如上文中提到震顫麻痹早期產生非運動狀態以及后期典型癥狀的表現、蛇串瘡發作在特殊部位的診斷、隱疹諸類皮膚病發病的病理變化等，或者臨床中一些特殊療法如鋪棉灸法、蜂針療法的運用等，可采取肢體語言、幻燈圖片或視頻等方法進行演示或示范，更能提高學生對疾病的興趣和激發他們的求知欲望進行主動學習。

6 病案分析推理簡單化

從針灸治療學課程中可以看出，針灸治療疾病種類繁多，導致臨床疾病的復雜性，筆者在臨床帶教基地規培生、實習生過程中發現，他們對臨床常見病有一定的熟悉程度，但是認識較簡單；同時許多疾病診斷在針灸臨床就診時已明確，遇到未診斷明確的疾病幾率較小，養成對疾病認識簡單的習慣；或者習慣的中醫對證治療思路，對于稍微復雜疾病則不求甚解等原因，筆者認為需要在學生的啟蒙階段灌輸臨床診治疾病的復雜性，加強學生在針灸治療學中強調的辨病-辨證-辨臟腑-辨經絡診治疾病的思維，教學中可采取CBL（Case-Based Learning） -PBL （Problem-Based Learning）結合教學法，CBL教學與PBL教學逐漸成為醫學教學的重要教學方法，特別是PBL教學法[10]，截止1991年，美國近70%的醫學院已采用PBL教學模式，說明在現代醫學教學中PBL教學法的重要性，中醫教學同樣應引入他們的思維模式，筆者常結合臨床可能出現誤診病歷進行設計，例如由初診時的脅痛，設計病歷帶狀皰疹？-肋間神經痛-骨質疏松-腫瘤順序步步深入，病案做引入，問題做導向，讓學生提前查詢資料進行診斷及治療的討論，主要用于提高對醫學探索的興趣以及培養學生的臨床思路。

誠然，教學方法不是單一的，如教研結合及CBLPBL結合教學法中經常結合最近興起的RBL（Resources-Based Learning） 教學模式，這種模式也是經濟時代全球高等教育在信息化、網絡化背景下的最新發展，充分利用網絡資源的大勢所趨；或者結合TBL（Team-Based Learning）進行學習；針對學生的學習態度甚至需要結合思政教育進行授課等。而筆者在臨床帶教中發現諸如上述問題，在前期課堂教學過程中做到防患于未然尚屬于摸索階段，由于得到已進入實習或規培階段的醫學生一定的認可，因此對于筆者思考的教學方式的實施與各位同道學習共勉。針灸治療學是一門針灸理論與臨床之間的有效銜接的課程，它將前期學習的基礎課程（中醫基礎理論、中醫診斷學、經絡腧穴學、刺法灸法學等）綜合運用于臨床，其教學效果直接影響到學生以后在臨床解決實際問題的思維，因此如何提高針灸治療學教學也是我們切實需要思考與解決的問題，只有不斷總結、探索才能逐漸形成效果明顯的教學體系，從而促進針灸學科的發展。