右美托咪定聯合舒芬太尼對老年脊柱手術患者術后睡眠障礙的影響

黃道禮 陳鴻 肖慶華 邱衛東

廣東省韶關市第一人民醫院麻醉科 512000

脊柱手術包含椎管減壓術、內固定取出術及椎骨骨折復位術等，是治療各類脊柱疾病的常用方式［1-2］。由于在臨床治療中，脊柱手術因其手術時間長、創傷面積大等特點導致大部分患者行脊柱手術后會出現不同程度的睡眠障礙，而老年群體由于其身體條件與青壯年人群相比較差，因此在脊柱手術后更容易出現嚴重睡眠障礙的情況［3-4］。相關文獻顯示，大部分手術后的疼痛、焦慮及不適是造成睡眠障礙的誘導因素，而術后睡眠障礙導致康復時間加長，加重術后疼痛，嚴重降低患者的生活質量［5］。目前針對老年患者脊柱手術后睡眠障礙一般采用鎮痛藥及眼罩等方法改善其睡眠質量［6-7］，但效果無法達到預期效果。舒芬太尼是一種μ 阿片受體的鎮痛藥，常被用作靜脈復合麻醉的主要或輔助麻醉的鎮痛藥。有學者指出，老年患者由于其生理機能出現減退，導致對阿片類藥物更為敏感，但其耐受性差［8］。而右美托咪定作為一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，具有較強的鎮靜作用，常被用于全身麻醉或機械通氣時的鎮靜，最新研究中右美托咪定可通過減少N1期睡眠而增強N2 期睡眠，進而改善患者術后睡眠［9］。基于此，本文將右美托咪定聯合舒芬太尼聯合應用于老年脊柱手術患者，旨在探究該方法對其術后睡眠障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年12 月期間韶關市第一人民醫院收治的100 例老年脊柱手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將上述老年患者分為對照組和研究組，各50 例。納入標準：符合老年脊柱手術相關要求；年齡大于65 歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：脊柱手術前患有睡眠障礙；患有嚴重精神疾病影響本次試驗者；有濫用或長時間使用止痛藥物史患者；臨床檢查資料及手術資料缺失者。所有納入老年脊柱手術患者均通過韶關市第一人民醫院醫學倫理委員會批準；患者及其家屬知情本次藥物對比研究并簽署同意書。對照組男29 例，女 21 例，年齡 65～81（70.12±5.77）歲；ASA 分級：Ⅰ 級 18 例 ，Ⅱ 級 22 例 ，Ⅲ 級 10 例 ；體 質 量 45～77（58.12±9.35）kg。研究組男 27 例，女 23 例，年齡 66～80（71.03±6.11）歲；ASA 分級：Ⅰ級 17 例，Ⅱ級 24 例，Ⅲ級9 例；體質量46～76（57.84±10.22）kg。兩組患者性別構成、年齡分布、ASA 評級及體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組老年脊柱手術患者在清醒時由護士帶入手術室，監測其生命體征（如有創血壓、脈搏、心電監護及血氧飽和度等）。對兩組患者進行氣管插管全身麻醉，并行機械控制呼吸，潮氣量控制在8～10 ml/kg，麻醉機控制呼吸頻率為10～14 次/min，吸呼比設置為 1∶2，PETCO2設置在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）區間內。全身麻醉誘導藥物及劑量：丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051842）1.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171）2～3 μg/kg，羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20183109）0.6～0.8 mg/kg。全麻維持藥劑使用量：靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171）4～8 μg（/kg·h）；丙泊酚2～5 mg（/kg·h），吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，藥準字：H200070172）1%～3%，縫皮時追加舒芬太尼10 μg。術畢停用麻醉藥，靜脈連接術后靜脈自控鎮痛泵（PCIA）。PCIA 配方，對照組：舒芬太尼1.5 μg/kg 及托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字：H20060470）5 mg 加生理鹽水稀釋至100 ml；研究組：舒芬太尼1 μg/kg、托烷司瓊5 mg 及右美托咪定（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字：H20183149）2 μg/kg 加生理鹽水稀釋至 100 ml。兩組鎮痛泵均設置背景持續輸注劑量均為2 ml/h，自控鎮痛的單次劑量為1 ml，每次鎖定時間為20 min。患者清醒，拔除氣管導管后，送返病房，使用智能手環持續監測患者的心率、血壓、呼吸及睡眠情況。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組患者術后疼痛及鎮靜評分，采用視覺模擬評分量表（VAS）對兩組老年脊柱手術患者的術后疼痛程度進行自評，評分等級為0～10 分，分值越高說明疼痛越嚴重，采用鎮靜評分（Ramsay）對兩組老年脊柱手術患者的術后鎮靜程度進行評估，總分6 分，分值越高說明鎮靜程度越高，1 分為煩躁，6 分為深度睡眠狀態不可喚醒；（2）對比兩組患者當晚睡眠障礙發生情況，在兩組患者的術后1 d的上午及下午詢問其睡眠情況，如自訴晚上存在顯著的睡眠減少或反復睡眠中斷，則說明患者存在術后睡眠障礙；（3）對比兩組患者鎮痛并發癥的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件統計兩組老年脊柱患者的臨床數據并進行分析，符合正態分布的計量資料以()形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05 時為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后疼痛及鎮靜評分比較 研究組患者脊柱手術后 2 h、4 h、8 h、12 h 及 24 h 的VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），而術后2 h、4 h、8 h、12 h 及24 h的Ramsay均明顯高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年脊柱手術患者術后不同時間的疼痛及鎮靜評分比較(分,)

表1 兩組老年脊柱手術患者術后不同時間的疼痛及鎮靜評分比較(分,)

注：對照組采用生理鹽水對舒芬太尼及托烷司瓊稀釋進行泵注；研究組采用生理鹽水對舒芬太尼、托烷司瓊及右美托咪定稀釋進行泵注；VAS為視覺模擬評分量表，Ramsay為鎮靜評分

24 h 2.01±0.25 1.09±0.13 23.09＜0.01 2.01±0.13 2.72±0.24 18.39＜0.01指標VAS組別對照組研究組例數50 50 t值P值Ramsay 對照組研究組50 50 t值P值2 h 4.51±0.54 3.69±0.83 5.86＜0.01 1.63±0.14 2.51±0.23 23.11＜0.01 4 h 3.95±0.38 3.08±0.27 13.20＜0.01 1.71±0.31 2.61±0.48 11.14＜0.01 8 h 3.29±0.43 2.13±0.52 12.16＜0.01 1.82±0.21 2.58±0.50 9.91＜0.01 12 h 2.67±0.31 1.58±0.29 18.16＜0.01 1.97±0.35 2.64±0.19 11.90＜0.01

2.2 兩組患者當晚睡眠障礙發生率比較 研究組患者當晚睡眠障礙的有5 例，發生率為10.00%（5/50），而對照組當晚睡眠障礙的有15 例，發生率為30.00%（15/50），研究組患者發生睡眠障礙的概率明顯低于對照組（χ2=6.25，P=0.01）。

2.3 兩組患者鎮痛并發癥的情況比較 兩組患者頭暈及皮膚瘙癢發生情況差異均無統計學意義（均P＞0.05），但對照組惡心嘔吐及呼吸抑制發生情況明顯高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年脊柱手術患者鎮痛并發癥比較[例（%）]

3 討 論

脊柱是人體的重要部位，對支撐身體直立及各類活動起著重要作用，由于脊柱手術在背部的創面較大，患者術后會產生強烈疼痛，同時由于脊柱手術需長時間俯臥，其氧合功能會受到限制，特別是老年脊柱手術患者其肺部不良感染事件發生率明顯升高［10-11］，同時老年患者由于其身體條件常常伴有各類心臟病等，因此對鎮痛藥物的安全性有著更高要求。相關文獻顯示，術后睡眠質量大概率決定著患者的術后康復速度，良好的睡眠質量可幫助患者加快恢復，減少住院時長，且降低了患者的住院費用［12］。目前針對術后睡眠障礙大部分采取阿片鎮痛藥物［13］，而舒芬太尼就是一種常用μ 阿片受體鎮痛藥物，可有效緩解患者疼痛及抑制交感神經，但存在惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，而老年患者不宜用量過高，且對術后睡眠質量的改善作用較弱。臨床研究表明，右美托咪定可改善ICU 患者睡眠質量，通過激活腦干藍斑上的受體而促進患者睡眠，提高睡眠效率及延長N2期睡眠來改善睡眠結果，進而降低患者術后睡眠障礙的發生率［14］。

研究結果顯示，研究組患者脊柱手術后2 h、4 h、8 h、12 h 及 24 h 的 VAS 評分及 Ramsay 均明顯優于對照組，表明對老年脊柱手術患者采用右美托咪定聯合舒芬太尼可有效降低其術后疼痛程度，提高鎮痛程度。這可能是因為，首先舒芬太尼由于其鎮痛持續事件長，可緩解患者術后創面疼痛，加之右美托咪定可激動脊髓后角α2 腎上腺素受體，進而抑制傷害性信號的傳導，同時通過激動腦干藍斑α2 來抑制神經的興奮程度，兩者聯合其鎮痛效果及鎮靜效果更強。同時本文研究結果還顯示，研究組患者當晚睡眠障礙發生率為10.00%，而對照組發生率為30.00%，研究組患者發生睡眠障礙的概率明顯低于對照組，表明右美托咪定聯合舒芬太尼可有效降低老年脊柱手術患者術后睡眠障礙的發生率。筆者認為，由于術后持續泵注右美托咪定，可增加N2 期睡眠而減少N1 期睡眠，改善睡眠結構，同時還保留患者晝夜睡眠周期，進而提高患者的睡眠質量，有效防止術后睡眠障礙的發生。最后對照組惡心嘔吐及呼吸抑制發生情況明顯高于研究組，提示右美托咪定聯合舒芬太尼應用于老年脊柱手術患者還可降低不良情況的發生率。這是由于舒芬太尼用量越多，患者出現不良反應的概率越高，而配合使用右美托咪定，可減少舒芬太尼劑量，進而減少不良情況的發生。

綜上所述，對老年脊柱手術患者采用右美托咪定聯合舒芬太尼，有利于減少患者術后疼痛，增強鎮痛效果，且可減少術后睡眠障礙的發生和降低不良癥狀的發生率，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。