慢性腎小球腎炎病理與中醫辨證相關性的研究※

晉中恒魏艷伶王少華陳曉風史 博鄧 悅李 敏梁文林

（1 京東譽美中西醫結合腎病醫院腎內科，河北 三河 065201；2 燕京婦產醫院門診部，河北 三河 065201）

慢性腎小球腎炎 (chronic glomerulonephritis，CGN)是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主要臨床表現的腎小球疾病[1]，本病起病隱匿，病程遷延，病變緩慢進展，大部分患者最終均發展為慢性腎衰竭。雖然現代醫學采用了控制高血壓、降低蛋白尿、降脂、抗凝等療法，但目前仍然是我國農村慢性腎衰竭的首位原因。近年來，中醫藥治療CGN取得了顯著的療效，辨證論治思路逐漸由中醫的宏觀辨證向宏觀、微觀辨證相結合的模式發展，越來越多的學者將腎臟病理與中醫辨證分型相結合，從微觀病理環節入手，研究病理改變與中醫宏觀辨證分型的關系，使中醫學對CGN的研究邁上了一個新的臺階，豐富了中醫辨證論治的內容。筆者根據國內相關文獻，結合臨床病例觀察，對慢性腎小球腎炎病理與中醫辨證論治的關系作一探討，以飧讀者。

1 IgA腎病

IgA腎病 （IgA nephropathy，IgAN） 系一種常見的原發性腎小球疾病，其發病率占原發性腎小球疾病的20%~50%。腎臟病理顯示以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區沉積為特征[2]。

1.1 中醫辨證分型 2013年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會將IgA腎病分為急性發作期和慢性持續期。急性發作期中醫證型以外感風熱證和下焦濕熱證為主；慢性持續期中醫證型以脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。慢性持續期在正虛的基礎上多兼夾邪實的證候，包括水濕、痰濕、濕熱、寒濕、血瘀、肝郁、毒濁[3]。

1.2 病理分級與中醫證型關系 車妙琳等[4]觀察108例I－gAN患者，脾腎氣虛證、氣陰兩虛證患者以Lee氏Ⅲ級為主，分級較輕；肝腎陰虛證患者以Lee氏Ⅲ～Ⅳ級為主，分級較重；脾腎陽虛證以Lee氏Ⅳ～Ⅴ級為主，分級最重。辨證分型與Lee氏分級顯著相關（r=0.28，P＜0.01）。氣陰兩虛證、脾腎陽虛證在內皮增生中所占比例高于脾腎氣虛證、肝腎陰虛證；腎小管萎縮或間質纖維化在脾腎陽虛證所占比例最高。李現成等[5]觀察IgAN在光鏡下的病理表現（Lee氏分級）與中醫證型的關系，發現Lee氏Ⅰ級、Ⅱ級中醫證型多為熱毒內擾和（或）濕熱壅滯；Lee氏Ⅲ級、Ⅳ級中醫證型多為脈絡瘀阻和（或）虛實夾雜；Lee氏Ⅴ級中醫證型為虛實夾雜。仲昱等[6]觀察113例IgAN患者，輕微病變32例，最多見于熱結咽喉證、脾虛濕熱證；系膜增生性腎炎62例，以脾虛濕熱證、腎虛濕瘀證多見；局灶節段性腎小球硬化15例，以腎虛濕瘀證所占比例最大；新月體性腎炎4例，其中脾虛濕熱證1例，腎虛濕瘀證3例。

1.3 活動性病變與中醫辨證的關系 陳賢峰等[7]對180例IgAN（慢性腎臟病1～2期）患者的臨床及病理資料進行回顧性分析發現，從新月體產生率來看，風熱上擾證組和風濕內擾證組明顯高于下焦濕熱證、氣陰兩虛證和脈絡瘀阻證組（P＜0.05）；從纖維素樣壞死產生率來看，5組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.4 免疫復合物沉積與中醫辨證的關系 趙著華等[8]研究發現，IgA和IgA+C3沉積者多見于脾腎氣虛證，其次為肺腎氣虛證；IgA+IgG和IgA+IgG+C3沉積者多見氣陰兩虛證和肝腎陰虛證；IgA+IgG+IgM和IgA+IgG+IgM+C3沉積多見脾腎陽虛證。李靖等[9]通過201例IgAN的觀察分析發現，IgA、IgM、C3、FRA等免疫復合物沉積多見肺腎（脾）氣虛證；IgG、IgM、C3等免疫復合物沉積多見氣陰兩虛證或合并濕熱證；IgA、C3沉積多見肝腎陰虛、外感證、濕濁證和血瘀證；IgA、IgM免疫復合物沉積多見濕熱證。

1.5 我院IgAN觀察資料 我院將IgAN中醫證型分為基本證候及合并證候，基本證候分為氣陰兩虛證、脈絡瘀阻證、風濕內擾證，其中以氣陰兩虛證、脈絡瘀阻證多見；合并證候分為風熱擾絡證、濕濁犯脾證、下焦濕熱證，其中以風熱擾絡證和下焦濕熱證多見。關于病理類型與中醫辨證的關系，我們于2010年2月—2012年3月觀察了71例IgAN患者，其中局灶增生性38例，系膜增生性27例，硬化性6例。中醫辨證證氣陰兩虛證37例，風濕內擾證19例，脾腎氣虛證7例，Lee氏分級分別為在Ⅲ級或Ⅲ～Ⅳ級；脈絡瘀阻證8例，Lee氏分級為Ⅳ～Ⅴ級。

2 系膜增生性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）是一個病理形態學診斷，以彌漫性腎小球系膜細胞增生及不同程度的系膜基質增多為主要病理特征。

2.1 中醫辨證分型 中醫認為，其病位當責之于肺、肝、脾、腎，中醫辨證多見肺脾兩虛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型及肝腎陰虛型。王鐵良等[10]將MsPGN分為腎陰不足，熱毒內蘊型；脾腎兩虛，水濕內停型；肝腎陰虛，血瘀阻絡型；氣陰兩虛，濕熱蘊蓄型。王立新等[11]通過對53例腎穿刺患者的病理及中醫證型相關性分析顯示，MsPGN臨證分為本虛證和標實證，本虛證中脾腎氣虛40例，脾腎陽虛3例，肝腎陰虛1例，氣陰兩虛9例；標實證中濕濁證2例，濕熱證15例，水濕證9例，血瘀證3例，濕濁夾瘀證5例，濕熱夾瘀證14例，水濕夾瘀證5例。袁發煥等[12]對129例MsPGN患者的研究發現，其主證分型以肺腎氣虛 (50例)和脾腎氣虛證(68例)常見，脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證相對較少，分別為4例、4例、3例。標證分型以濕熱(65例)、瘀血證 (27例)常見，濕濁 (1例)相對少，余36例無標證。

2.2 病理分級與中醫證型關系 范軍芬等[13]觀察109例MsPGN患者，發現最常見的是中醫證型是氣陰兩虛證和脾腎陽虛證，肝腎陰虛證最少見。輕、中、重度MsPGN與中醫證型的關系，肺腎氣虛證患者中，輕度MsPGN占大多數，中度所占比例較小，而無重度MsPGN；氣陰兩虛證和肝腎陰虛證患者中，重度MsPGN所占比例較大；肝腎陰虛證少見，但病理程度較重，重度MsPGN的所占比例較大，109例患者中僅9例肝腎陰虛證，但中、重度就占7例；脾腎陽虛證患者，輕、中、重度MsPGN均可見，輕度MsPGN所占比例較氣陰兩虛證和肝腎陰虛證大，但次于肺腎氣虛證。徐大基等[14]觀察96例原發性腎小球疾病患者，系膜增生性腎炎22例 （22.9%），其中輕度MsPGN 15例（68.2%），中醫辨證脾（腎） 氣虛10例，肺腎氣虛3例，氣陰兩虛1例，肝腎陰虛1例，標證兼濕熱6例，水濕6例，外感3例；中度、重度MsPGN 7例，屬脾（腎）氣虛2例，肝腎陰虛2例，氣陰兩虛3例，標證兼濕熱4例、水濕1例，瘀血2例，

2.3 我院MsPGN觀察資料 我們于2010年1月—2013年2月觀察47例MsPGN患者，其中脾腎氣虛證15例，氣陰兩虛證13例，脾腎陽虛證8例，肺腎氣虛證7例，肝腎陰虛證4例；標證中兼濕熱證8例，濕濁證6例，血瘀證5例；輕度MsPGN 28例，中醫辨證以脾腎氣虛及肺腎氣虛多見；中重度MsPGN 19例，中醫辨證以氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證兼濕熱證或血瘀證多見。

3 膜性腎病

膜性腎病（MN） 是以腎小球基底膜（GBM） 上皮細胞下免疫復合物沉積伴占GBM彌漫性增厚為特征的一組疾病。其在慢性腎小球腎炎的發病率占第三位，目前研究發現，膜性腎病的病理分期與中醫證型之間存在著一定的相關性。

3.1 中醫辨證分型 黎民安等[15]觀察113例特發性MN患者，中醫辨證以氣陰兩虛證和脾腎氣虛證為主，分別為48例（42.5%）和40例（35.4%），脾腎陽虛和肝腎陰虛較少，分別為20例（17.7%）和5例（4.4%）。其臨床兼證，兼濕熱證29例（25.7%），血瘀證27例（23.9%），濕濁證15例（13.3%），水氣證1例（0.9%），其余為無兼證者。俞東容等[16]分析28例MN患者，認為MN的中醫辨證以脾腎氣虛型、氣陰兩虛型多見，前者多伴水濕內停，后者多伴濕熱內蘊和血瘀。

3.2 病理分期與中醫辨證的關系 黎民安等[15]研究113例特發性MN患者，對有明確病理分期的85例患者進行分析。結果顯示，①脾腎氣虛證與脾腎陽虛證患者，腎臟病理多見于MNⅠ、Ⅱ期；②氣陰兩虛證患者除見于MNⅠ、Ⅱ期，也見于Ⅲ、Ⅳ期患者，且以Ⅲ、Ⅳ期者較多（10.5%）。③MN患者肝腎陰虛證少見；氣陰兩虛證常伴有較明顯的系膜病變。俞東容等[16]觀察28例MN患者發現，脾腎氣（陽）虛證患者病理多見于MNⅠ期，氣陰兩虛證患者多見MNⅡ期以上，而氣陰兩虛證患者可有比較明顯的系膜病變，4例患者均表現彌漫性系膜細胞增生，基質增多，7例伴系膜區電子致密物沉積；而小管間質損傷明顯者，免疫病理也多伴有IgM、IgA沉積。毛加榮等[17]研究101例MN患者發現，Ⅰ期膜性腎病（85.02%）、大部分Ⅱ期膜性腎病（72.31%）以脾失健運、濕熱蘊結為主；Ⅲ期膜性腎病（90.14%）及少部分Ⅱ期膜性腎病（17.58%）表現為脾腎陽虛、濕熱蘊結為主要證型；各期均有少部分氣陰兩虛、水瘀互結及脾腎衰敗、濕毒內盛之證。

4 局灶節段性腎小球硬化

局灶節段性腎小球硬化（FSGS）是指病變累及部分腎小球及腎小球毛細血管袢部分小葉的硬化性病變。4.1病理類型與中醫辨證的關系 當前研究認為，FSGS中醫辨證以脾腎陽虛證及氣陰兩虛證為主。蔡忠欽等[18]觀察小兒原發性腎小球疾病發現，MsPGN+FSGS 16例，其中氣虛型12例，陽虛型1例，氣陰兩虛型3例；FSGS 3例，其中氣虛型2例，陽虛型1例。任艷蕓等[19]總結116例FSGS的患者，其中陰虛證24例，陽虛證29例，氣陰兩虛證25例，三者占FSGS患者的67.2%。袁斌等[20]收集16例FSGS的患兒資料，分析中發現濕熱內蘊1例，脾虛濕困4例，脾腎陽虛9例，肺脾氣虛2例，亦為脾腎陽虛多見。4.2我院FSGS觀察資料 我們觀察了32例FSGS患者，其中脾腎氣虛證13例（40.6%），氣陰兩虛證11例（34.4%），脾腎陽虛6例（18.8%），肝腎陰虛證2例（6.2%）。

5 膜增生性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎（MCGN）。其病理特點為，光鏡下系膜細胞及系膜基質彌漫重度增生，免疫病理常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區及毛細血管壁沉積，電鏡下系膜區和內皮下可見電子致密物沉積。

5.1 病理分型與中醫辨證的關系 大多數學者認為，MCGN其病機為本虛標實之證，本虛以陽虛為主，標實以水濕多見。任艷蕓等[19]總結84例MCGN患者發現，氣虛證8例，陰虛證7例，陽虛證28例，氣陰兩虛證4例，水濕型24例，瘀血型4例，其他類型9例。袁斌等[20]分析15例MCGN患者，風水相博證2例，濕熱內蘊證6例，脾虛濕困證3例，脾腎陽虛證4例。

CGN的病理類型復雜，常見的有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA細膜增生性腎小球腎炎）、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病和膜增殖性腎炎等，隨著病情進展，所有各種病理類型均可轉化為腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化，最終腎臟體積縮小，發展為硬化性腎小球腎炎[21]。近年來，隨著精準醫療戰略的提出，慢性腎臟病的治療由中醫傳統的宏觀辨證向宏觀、微觀辨證相結合的模式發展，多數學者將腎臟病理與中醫辨證相結合，從微觀病理入手，研究病理改變與中醫宏觀辨證的關系，使慢性腎臟病的治療逐步實現個體化。有關CGN辨證分型與腎臟病理相關性的研究也取得了一定的進展，就目前相關文獻報道，以IgAN、MsPGN及MN研究較為成熟，文獻積累較多，且樣本數量較大，這在一定程度上促進了慢性腎炎臨床研究的發展，為慢性腎炎的精準醫療、提高臨床療效奠定了良好的理論基礎；但對于FSGS、MCGN及硬化性腎小球腎炎的研究，積累文獻較少，樣本數量較小，并且缺乏大樣本的隨機對照試驗，存在著嚴重的不足與缺陷。因此，對以后該領域研究方向的確立及進一步提高臨床療效，具有重要的指導意義。

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