炎癥性腸病與中醫健脾治則

江 山

（常熟市第一人民醫院中醫科，江蘇 常熟 215500）

1 炎癥性腸病起病關及腎脾 尤重在脾

炎癥性腸病（IBD）是一種病因不清的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），潰瘍性結腸炎是結腸黏膜層和黏膜下層連續性炎癥，通常先累及直腸，逐漸向全結腸蔓延。克羅恩病為可累及全消化道的肉芽腫性炎癥，非連續性，最常累及部位為末端回腸、結腸和肛周。據我國炎癥性腸病協作組調查，我國炎癥性腸病發病率男性高于女性，青春后期或成年初期是炎癥性腸病主要的發病年齡段。臨床表現以腹部癥狀為主，包括腹瀉、便血、腹痛、里急后重、腹塊、肛門癥狀、惡心、嘔吐、食欲缺乏等[1]。明代張景岳在《景岳全書·卷二十四·泄瀉》里說到“泄瀉之本，無不由于脾胃”。根據病位以及本病的主要癥狀，炎癥性腸病歸于中醫脾胃病范疇，依據具體癥狀分別歸于中醫內科的腹痛、腹瀉、血證-便血、痢疾、腸澼、癥瘕積聚、痞滿、嘔吐、厭食等病證。

目前本病的病因與發病機制尚未完全明確，主要包括遺傳、感染、環境和免疫因素等，其中黏膜免疫異常在持續腸道炎癥發病中起著重要作用。腸道黏膜免疫反應異常激活是導致炎癥性腸病腸道炎癥持續性發生、發展和轉歸的直接因素[1]。參與免疫炎癥的介質十分復雜，炎癥致病因子和信息傳遞尚有待進一步探討。可見，第一，免疫異常是本病發病的直接因素，而免疫異常在中醫病因學里，闡釋為由于患者的“本虛”“正氣不足”，同時又感邪氣侵犯，如外感六淫或內生七情或特殊外邪，造成臟腑氣血經絡的功能紊亂，從而出現多種多樣復雜而特殊的臨床癥狀。“正氣不足”是發病的內在依據，外邪只有在正氣虧虛的情況下才能乘虛而入造成疾病，所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。第二，其病因復雜，目前認為與發病密切相關的因素包括遺傳、感染、環境和免疫等，可見本病與先后天的關系都十分密切。以臟腑功能的代表概況而言，即與中醫的“腎”“脾”功能關系密切。下面分而析之。

腎為先天之本，人體物質和功能之“根”，是人體元陰元陽之根本，先天之精的主導和存儲之官，主封藏，與父母雙方的稟質、母親懷孕時的環境和健康情況、胎體在宮內的發育情況等密切相關，故其對于病因病機意義，更多是“追溯”性質的；其對治則的指導，又分為溫補腎陽、滋補腎陰、平補腎氣、填補腎精等，“補腎”是中醫辨證中治療“諸虛”證的最根本綱領。

而脾為后天之本，倉廩之官，主水谷精微的攝入和吸收以及運布，人靠“五谷為養”，脾與人體目前的生理、病理情況息息相關，直接影響和決定著本病目前的病因和病機狀況。同時，相對腎而言，脾也更易受到環境、情緒等因素的影響：脾屬土，溫厚中和，而肝為風陽之臟，肝氣易過亢克伐脾土，臨床見于肝氣亢盛而克伐脾土證；脾氣有運化水濕功能，若脾氣不旺，或腎虛而水液泛濫，則可阻礙脾的運化，臨床見腎水反侮脾土證；火為土之母，火不足則土失溫養，火過亢則移于脾，臨床見心脾火熾證、脾腎陽虛證；土能生金，金氣不旺則暗耗母氣，子病及母，臨床見肺脾兩虛證。脾既然容易受他臟影響，便也利于我們通過對他臟的調理而影響和治療脾之疾病。相對腎之“元陰元陽”而言，脾作為“后天之本”更易受目前治療情況的影響而發生變化，是中醫臨床辨證治療中更易得到掌控的因素。張景岳在《先天后天論》中說：“后天培養者壽者更壽，后天斫削者夭者更夭”“若以人之作用而言，則先天之強者不可恃，恃則并失其強矣；先天之弱者當知慎，慎則人能勝天矣。”[2]《中興論》中他也指出：“若后天之道，則參贊有權，人力居多矣。”[2]而脾尤其是“脾氣”是中醫理論說的后天之本的代表。從這一角度言，強健后天脾氣控制著很多疾病治療的主動權，張景岳的論述為我們臨床重視補益及保養后天脾氣的治療原則增加了佐證。

可見，“脾”名為五臟之一，實是人體后天物質基礎和體質情況的代表。又因脾胃為表里之臟腑，足太陰脾經與足太陰胃經、手陽明大腸經的經氣相接；大腸作為六腑屬金，而小腸屬火，脾土既能生金，又為火之子可以耗火又可以助火；脾土與作為“厥陰風木”的肝膽關系亦密切，所以脾在中醫消化系疾病治療中的重要性不言而喻。綜上，“脾虛”是臨床消化系疾病可以詳細闡釋以及應當非常重視的病機，“健脾”應作為炎癥性腸病的辨證論治中基本和最重要的治療原則，始終貫徹于治療的全過程。

2 炎癥性腸病治療重在健脾 健脾重在平補

在臨床的觀察、實踐和思考中，深感健脾的方法以平補、重用性質平和的健脾藥物、貴在堅持、長期調理。

2.1 平補 炎癥性腸病中，潰瘍性結腸炎多見便血，歸于中醫的“血證”，活動期患者常常出血明顯增加，急至門診求診。中醫的“血證”，為血不循經，逸出脈外，起病急者大多因血熱引起，因血遇熱則行，遇寒則凝，故治療時多用止血和清熱散瘀的藥物，本病也不例外，辨證大多兼大腸濕熱，還佐以燥濕。但本病屬本虛證，為脾虛統血功能異常，虛證當補，以治其本，否則涼藥易遏脾，重傷脾胃，反而不利于本虛證的恢復。一方面，“急則治其標”，另一方面，“治病必求于本”，亟需補脾，用平補為妥。慎用溫補藥物。以免溫熱動血，加劇出血。同時，治血不離調肝，因肝藏血，肝火肝風都易動血，故潰瘍性結腸炎患者的治療在健脾的同時還需重視疏肝、養血、柔肝，潰瘍性結腸炎患者臨床的確多見情緒緊張、思慮過度的表現，與病機相符合。

又如克羅恩病，癥狀變化多樣，嚴重者出現腸梗阻及腸穿孔等急腹癥，此為本虛更甚的表現，說明脾虛的同時腎虛病機亦關系密切，故治療時除了運用補脾藥物，還應重視益腎固本培元，但同樣慎用溫燥之品以免傷陰動血加重癥狀，而應以平補為宜。臨床性質較為溫和的平補脾腎的藥物常用生山藥、炒山藥、炒白術、茯苓、蓮子肉、白扁豆，還包括視情況調劑量的黃芪、炙甘草、益智仁、黃精等。注意兩點，第一，有熱像亦當小心使用寒涼之品，中病即止，否則易傷陽氣加重本虛之證；第二，慎用溫燥，腎以溫為補，脾以養為補，但炎癥性腸病患者溫腎慎用燥烈動陽之品，而貴在平和以養脾氣，以應脾“中和之臟”的生理特點。

2.2 重用性質平和的健脾藥物 雖然強調“平補”，但炎癥性腸病患者在臨床上往往因病情漫長，造成脾氣大虛，需要及時有效地健脾以挽病情，臨床可采用重用健脾藥物之劑量的補脾法。張錫純先生之經驗：“恒擇對癥之藥，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以驗藥力之實際。”3]他提出山藥系救濟之大藥，“山藥宜生者煮汁飲之，不可炒用，否則服之無效”“生用則藥力渾全”[3]。重用生山藥是張錫純先生的特色，“專藥重用”是也，意在功專力宏。山藥為薯蕷科植物薯蕷的干燥根莖，性味甘，平，歸脾、肺、腎經，功能補脾養胃，生津益肺，補腎澀精。主治脾虛泄瀉、久痢、虛勞咳嗽、消渴、遺精帶下[4]。

現代研究發現山藥富含多糖，可調節免疫系統的功能，山藥的磷脂成分主要為磷脂酰膽堿，具有提高免疫功能的作用，因此山藥能調整患者免疫狀態。山藥能抑制正常大鼠胃排空運動和腸推進作用，有緩解腸管平滑肌痙攣及對抗神經介質的作用，還能增強小腸吸收功能，或許與緩解炎癥性腸病患者的腹痛、腹瀉等癥狀的作用相關。但對膽汁分泌及胃液分泌均無明顯影響，佐證其性味平和。山藥中所含尿囊素能修復上皮組織，促進皮膚潰瘍面和傷口愈合，具有生肌作用[5]，因此對炎癥性腸病患者腸黏膜的修復有幫助作用。

臨床可取其精神，以山藥以及其他健脾藥物大劑量使用。此外，張錫純先生主張衷中參西，中西藥物合用各取其長，臨床亦適用于炎癥性腸病的治療。

同時，因選用的是性質平和的健脾藥味，劑量加大仍然安全；藥材平和，藥劑對腸胃的可能產生的刺激亦小。

2.3 貴在堅持 長期調理 潰瘍性結腸炎和克羅恩病均為與免疫相關的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病史長，病勢纏綿，易復發，易加重，易受飲食、情緒、氣候、環境等因素影響，因此在緩解期的治療不能遽就，而須長期調理，緩圖療效。山藥、黃芪、白術、黃精等藥物都可長期入丸劑服用，或做成食補方，長期服用。

3 典型醫案

患者俞某某，女，33歲。因“確診潰瘍性結腸炎3年，黏液血便1周”于2016年2月至中醫消化門診就診。

患者面色萎黃，氣短乏力，體型消瘦，3年前因腹痛伴黏液膿血便至外院就診，查腸鏡提示潰瘍性結腸炎，后長期服用美沙拉嗪腸溶片0.25 g，1~2片，每日3次，口服，維持治療，平時無血便。1月前復查腸鏡提示直乙結腸炎。此次發病前有情緒激動史，此次發病以來患者大便帶鮮血，并有不消化食物殘渣，每日3次，臍周腹痛時作，無發熱，無嘔吐，胃納稍差，夜寐差。舌淡伴齒痕，苔白膩，脈弦細。已婚已育，育有1女5歲，夫妻關系和睦，月經周期正常，經量偏多，無痛經。無其他慢性疾病病史。

根據既往病史及治療史，患者診斷明確，考慮潰瘍性結腸炎、慢性復發型、輕至中度。中醫診斷考慮為血證、便血、脾虛肝郁證，治療以健脾益氣、補益氣血、疏肝解郁。方用參苓白術散合逍遙散加減。

藥用：炒山藥15 g，生山藥15 g，炒白術15 g，白扁豆15 g，薏苡仁30 g，砂仁5 g，生黨參15 g，陳皮5 g，蓮子肉10 g，柴胡10 g，當歸10 g，炒白芍15 g，茯苓10 g，炙雞內金10 g，炒麥芽10 g，白及10 g，仙鶴草15 g，敗醬草15 g，生蒲黃15 g，藿香10 g。7劑水煎服，日2次。美沙拉嗪腸溶片加量至0.25 g，3片，每日3次，口服。并囑患者調適情緒。

患者1周后復診，訴便血明顯減輕，腹痛發作次數減少，乏力減輕，心情較前舒暢。續服藥物，半月后血便基本消失，予去止血藥物，以平和理脾之劑續服，后患者病情平穩長期門診調理，美沙拉嗪緩慢減量至原劑量，中藥逐漸加用阿膠珠、炙黃芪、生黨參、棗仁等益氣血健脾胃助眠之品，面色較前紅潤，體重稍增。

后患者曾因貪食糯米團子兩枚而致黏液血便復發1次，至門診就診，遽以保和丸合枳實導滯丸加止血及健脾藥物投之，待癥狀緩解后繼續予平和健脾藥物長期口服調理，并以益生菌口服調整腸道菌群，囑患者注意調節情緒、保暖、飲食合宜、防止過勞等，至今一般情況平穩，未再復發。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[2]張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006:12.

[3]張錫純.醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北人民出版社，1974.

[4]江蘇新醫學院.中藥大辭典(上冊)[M].上海:上海科學技術出版社，1994：166.

[5]趙彥青，王愛鳳.山藥的藥理研究進展[J].中醫研究，2000，13（5）：49-51.