高繼寧教授經方治療慢性腎衰經驗總結※

趙 彤高繼寧柳思源

（1 山西中醫藥大學研究生部，山西 太原 030024；2 山西中醫藥大學中西醫結合醫院腎內科，山西 太原 030013）

高繼寧教授，碩士研究生導師，從事腎病科研及臨床教學38年，對慢性腎衰，尤其是慢性腎衰早、中期脾腎氣虛型治療有獨到的經驗，臨床上取得了滿意的療效。在跟診過程中，對高繼寧教授運用薯蕷湯、桃核承氣湯合方加減治療慢性腎衰脾腎氣虛型的臨床經驗的認識和體會逐步加深，現將高繼寧教授治療本病的學術思想和臨證經驗作一小結分析。

1 追本溯源 明辨病機

從中醫角度來看，慢性腎衰屬本虛標實之證。病之初以正虛為主，正虛日久，因虛致實，濕濁、水飲、瘀血等病理產物在體內蓄積，實邪久羈，致氣機逆亂、絡脈阻滯，而更傷正氣，形成惡性循環，病程日久，形成癥積，導致腎臟損傷，甚則衰敗。

慢性腎衰在早、中期患者無明顯不適，僅見精神不振、面色無華、腰膝酸軟等表現，但通過化驗發現血肌酐、尿素氮等指標已高于正常。此時本虛之證多辨為脾腎氣虛證。腎為先天之本，脾為后天之本。腎失溫煦，脾失健運，則氣血乏源，營衛俱衰，全身臟腑、經絡、四肢肌肉皆失于濡養，導致精神不振、面色無華、腰膝酸軟。標實之邪以風、瘀血、濁毒為主。風為百病之長，六淫之首，諸邪往往依附于風邪侵襲人體。慢性腎衰患者因正氣不足，腠理不固，常為風邪侵襲，多表現為平素易感冒，導致正氣進一步耗損，而加重病情。“久病必瘀”“久病入絡”。瘀血是貫穿慢性腎衰始終的病理產物，也是病理因素，是由于長期的脾腎虧虛，氣虛推動無力，血流遲緩或氣虛固攝無權，血溢脈外形成瘀血阻于腎絡而成。腎虛氣化失司，開闔不利，機體代謝廢物不能及時疏導、轉輸、排出停于體內，致血肌酐、尿素氮升高，形成濁毒。濁毒久稽，反傷正氣[1]。

現代研究證實腎纖維化是多種慢性腎臟病致腎功能衰竭共同通路[2]。中醫腎病學界[3-4]將腎纖維化歸屬于“淤血”范疇，并證實兩者在一定程度上呈正相關[5]。高繼寧教授提出腎纖維化中醫本質除淤血外，還有腎臟虧虛，指出腎纖維化糾其實質是有功能的“活的”腎組織被無功能的“死”的腎組織所取代，腎臟精氣虧虛，日久無以自養，徒留無生命力的“陰質”獨存而形成纖維化。

2 治病求本 善用經方

針對本病本虛標實的基本病機，高繼寧教授提出要“從虛論治”“從風論治”“從瘀血、濁毒論治”，在臨床中選用集補虛、祛風、化瘀三法于一方[6]的薯蕷丸為基礎方。薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。全方共有二十一味藥物，看似藥物繁多，組成平淡，但結構嚴謹，療效顯著[7]。輔以仲景治療下焦蓄血證經典方劑桃核承氣湯，加強其化瘀之力。高繼寧教授擇薯蕷丸中薯蕷、黨參、白術、茯苓、甘草、地黃、芍藥、當歸、川芎、防風，桃核承氣湯中桃仁、大黃，另加黃芪為方，取其義，而不拘泥于一方。

治病務求與本。針對早中期慢性腎衰脾腎氣虛的基本病機，高繼寧教授提出要“從虛論治”，重用薯蕷湯“補虛”主藥山藥補脾益腎，使用黨參、白術、茯苓、甘草、地黃、芍藥、當歸、川芎等構成“八珍”氣血同養，脾腎同補，緊扣脾腎氣虛病機。另擇黃芪益氣健脾固本，同時補氣生血、益氣活血治療慢性腎衰血虛、血瘀等證。此外以上藥物的補益功能，能滋養腎臟，防止腎組織因精氣虧虛而另無生命力的“陰質”獨存，達到阻抑纖維化的作用。

對外風擾腎，高繼寧教授強調要未病先防。薯蕷丸“祛風”法主藥防風與黃芪、白術成玉屏風散取其益氣固表、扶正御邪之義。現代研究表明[8]，玉屏風散能增強免疫低下小鼠的單核-巨噬系統、體液和細胞免疫的功能。

針對腎纖維化進程，對腎絡瘀阻的干預，是延緩腎衰竭的重要措施。早中期慢性腎衰患者腎絡中瘀滯已經形成范圍較小的癥積，我們稱為微癥積。《素問·調經論》明確提出“病在脈，調之血，病在血，調之絡”，治療腎絡瘀阻重在活血。葉天士創辛味通絡、蟲類通絡、絡虛通補等法活血[9]。薯蕷丸中當歸為活血行瘀之要藥能補血活血，川芎為“血中氣藥”能活血行氣，兩者構成其“化瘀”之力。二者共用補血活血即為絡虛通補的治法。在臨床中可通過患者癥狀、舌脈選擇判定藥效，如一治不效，可加大劑量。桃核承氣湯為下瘀血代表方，方中桃仁善泄血滯，祛瘀力強，又稱為破血藥，大黃能下瘀血而祛瘀生新。因而桃核承氣湯加強薯蕷丸的“化瘀”之力，更能引瘀血自陽明谷道排出體外，且能以其下行之力將體內蓄積的尿毒排出。高繼寧教授在臨床中喜用大黃炭替代大黃，在其下行的作用上加入炭類的吸附作用，另濁毒更易排出體外。總之，四者共用不僅具有活血化瘀之效，更能引淤血、濁毒下行排除體外。

3 驗案舉隅

董某，男，66歲。于2017年5月16日初診。患者5年前勞累后出現疲乏無力，腰困腿軟，泡沫尿，就診于當地醫院，查血肌酐：143.6 μmol/L，診斷為慢性腎衰竭，后間斷喝中藥，復查血肌酐波動于140~160 μmol/L。近1周來患者出現雙下肢輕度浮腫，疲乏無力、腰困腿軟加重，尿中泡沫增多。于當地醫院復查腎功能：尿素氮 10.2 mmol/L，血肌酐186.6 μmol/L，為求進一步診治，來我師門診。刻下癥：精神差，疲乏無力，腰困腿軟，納差，惡心，泡沫尿，大便干，隔日1次，雙下肢輕度浮腫。舌質暗，舌體胖，苔白膩，脈沉弱兼有澀象。中醫診斷：慢性腎衰。西醫診斷：慢性腎衰竭-失代償期。辨證屬脾腎氣虛，濕瘀互阻。治法：補脾益腎，祛瘀泄毒。方藥：山藥30 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍15 g，生地黃15 g，防風10 g，黃芪30g，桃仁12 g，大黃炭10 g，生杜仲15 g，川斷12 g，水蛭6 g，砂仁6 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑低鹽，優質蛋白飲食。

2017年5月23日二診：精神好轉，納差，腰酸困好轉，乏力，尿中少量泡沫，大便稀，3~5次/日。舌質暗，舌體胖，苔白膩，脈沉弱稍兼有澀象。化驗：尿素氮 10.57 mmol/L，血肌酐 171.3 μmol/L，尿常規BLD(-)、PRO(-)、鏡檢紅細胞 (-)。原方加焦三仙各15 g改善食欲。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年5月31日三診：精神佳，食納可，稍有乏力、腰困，無泡沫尿，大便每日3~4次。舌質暗，苔薄白，脈沉稍兼有澀象。化驗：尿素氮9.08 mmol/L，血肌酐155.0 μmol/L，尿常規BLD(-)、PRO(-)、鏡檢紅細胞 (-)。經治療，患者臨床癥狀已緩解，腎功能較前明顯好轉，守初診原方繼續堅持治療，并隨診加減，治療2個月后復查腎功能：尿素氮9.87 mmol/L，血肌酐104.8 μmol/L，患者腎功能已經基本恢復，囑其繼續鞏固治療，并調攝飲食，防止復發。

按：該患者為慢性腎衰早期脾腎氣虛證，脾腎功能受損尚屬輕淺。高繼寧教授強調此時是慢性腎衰的最佳治療時期，提倡早診斷、早治療。治療上處以薯蕷丸與桃核承氣湯合方加減，重用山藥為君健脾益腎，輔以 “八珍散”益氣養血， “玉屏風散”防御外邪，“桃核承氣湯”化瘀排毒。全方用藥重在平補脾腎，活血祛瘀、通絡瀉毒。高繼寧教授指出治病重在辨證準確，選藥精準，醫患配合，方能令頑疾達到很好控制。曹穎甫先生曾說， “仲圣書中，活法重重，惟在人善自取之”。高師活用善用經方，辨證精準，實乃吾輩楷模。

[1]高繼寧，趙建平.高繼寧腎病臨證經驗集[M].北京：科學出版社，2016：97-98.

[2]辛冰牧，楊紅振，胡卓偉.腎纖維化發病機制及治療學研究進展[J].國際藥學研究雜志，2008，35(5):349-354.

[3]高繼寧，趙建平.孫郁芝腎病臨證經驗集[M].北京：科學出版社，2011：90-91.

[4]代曉芳.從“絡病學說”談經方治療腎間質纖維化的研究進展[J].亞太傳統醫藥，2016，12(16):81-83.

[5]張史昭，潘達亮，于偉，等.腎絡癖阻與腎纖維化關系的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(8):458-459.

[6]于惠青，于俊生.對《金匱要略》薯蕷丸方證的理解[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(7):817-818.

[7]薛蓓云，李小榮.黃煌運用《金匱要略》薯蕷丸治療腫瘤驗案分析[J].上海中醫藥雜志，2010，44(12):24-26.

[8]張磊，吳瑕，王嵐，等.玉屏風散多糖類成分對免疫功能的影響[J].中藥藥理與臨床，2006，22(1):2-4.

[9]吳以嶺.絡病學說形成與發展的三個里程碑[J].疑難病雜志，2004，3(2):89-91.