大柴胡湯治療肥胖病機理探討※

周 珊高 陽王盼盼陳 秋

（1 成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610075；2 成都中醫藥大學附屬醫院內分泌科，四川 成都 610072）

肥胖是由多種原因引起進食調控和能量代謝紊亂導致體內脂肪推積過多造成體重過度增長并引起人體病理、生理改變的一種慢性代謝性疾病。世界衛生組織于1999年宣布肥胖是一種疾病，目前全球大約有2.5億體重指數超過30 kg/m2的肥胖患者，肥胖正像流行病一樣蔓延，已經成為公共社會問題，我國肥胖的患病率亦逐年增高[1]。肥胖是現代人類多種慢性疾病的危險因素，包括2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、呼吸暫停睡眠綜合癥、呼吸困難、持續焦慮、冠心病、高血壓、骨關節炎、多囊卵巢綜合征等[2]。

究其肥胖發生的根本原因在于能量的攝入大于消耗，導致脂肪在體內堆積，因此在肥胖治療上應限制能量攝入，促進能量的消耗。目前肥胖的治療方法多種多樣，如控制飲食和加強運動、減肥藥、減重手術等，但效果都不理想。如各種食欲抑制劑及抑制脂肪物質吸收的藥物，如芬氟拉明、奧利司他等，其副反應明顯，包括頭暈、腹部不適、便秘、惡心、嘔吐、口干、失眠、焦慮、抑郁、噩夢等[3]，停藥后易反彈，且不宜長期使用。而控制飲食和加強運動的治療方法，患者往往不能抵制美食誘惑，不能堅持運動，常常半途而廢。目前中醫在治療肥胖方面凸顯出較強優勢，逐漸引起社會的關注。中藥制劑及針灸、埋線等特色療法的應用，在肥胖的防治上擁有極其廣泛的應用前景[4-5]。因此進一步探索中醫治療肥胖的理論和方法十分必要。

1 肥胖的中醫探析

關于肥胖的相關論述，早在《黃帝內經》就有相關記載，如《靈樞·衛氣失常》云：“人有肥、有膏、有肉……腘肉堅，皮滿者肥；腘肉不堅，皮緩者膏；皮肉不相離者肉。”可以看出這是根據脂肪的分布將肥胖分為肥、膏、肉三個類型，有別于眾人“皮肉脂膏不相加”的特點。后世醫家在《內經》的基礎之上，不斷豐富了對肥胖的病因病機認識。

1.1 病機探析 脾胃對水谷精微的運化與輸布功能是機體代謝功能正常的動力因素，如《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”。脾胃屬土，肝屬木，木達而土旺，肝氣條達既能助脾運化，水谷精微氣化為清陽之氣，上歸于肺，潤澤周身；又能助胃受納腐熟，使水谷下達小腸。因此脾胃運化水谷，升清降濁，中焦氣機斡旋勢必賴肝的疏泄之功。若情志內傷，肝失疏泄，可致氣機升降無度，脾胃運化失司，中焦壅塞不通，痰濕內生，致內熱中滿，正如《內經》所云：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”。總之，詳究肥胖病因病機，總因飲食不節，恣食肥甘厚味傷及脾胃，或因情志不遂導致肝失疏泄，影響脾胃的正常運化，中焦氣機升降失司，水谷精微不能正常氣化輸布，水濕痰濁內生，一則濕濁膏脂積留肌膚，豐腴形體；二則壅郁生熱，致中焦熱結，胃熱則消谷善饑，食欲亢進，最終導致惡性循環。故肝郁脾虛熱結是致病關鍵。

1.2 治法探析 在治法方面，《素問·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也。”主張用芳香清化之品宣散中焦陳腐邪氣。而《丹溪心法·中濕》提出肥胖應從濕熱及氣虛兩方面著手。認為肥胖乃虛實寒熱錯雜之病，故補虛瀉實是本病的基本治療原則。虛則補之，多用補益脾胃；實則泄之，常用清胃降濁或祛濕化痰法，并結合消導通腑、行氣除痞等。綜上所述，結合肥胖肝郁脾虛熱結的基本病機，疏肝健脾泄熱法是治療肥胖的基本治療法則。出自《傷寒雜病論》的大柴胡湯，具有行氣疏肝、補益脾胃、通腑泄熱的功效，可以消除膏脂、痰濁及郁熱[6-8]。清代張璐解釋道:“此湯治少陽經邪漸入陽明之腑，或誤下引邪內犯，而過經不解之證。”[9]是治療少陽、陽明合病的經方，是主治肝胃郁熱之主方，其病機既有少陽火郁，樞機不利，又有陽明內熱化燥，壅滯不通，與過食膏粱厚味而致肝郁中滿內熱的肥胖病機頗為吻合。

2 大柴胡湯方藥探析

《傷寒論》中第103條大柴胡湯原方組成:柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升 (洗)、生姜五兩 (切)、枳實四枚 (炙)、大棗十二枚 (擘)、大黃二兩，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。方中重用柴胡，清散半表半里之郁結，柴胡“稟少陽生發之氣，為足少陽之主藥，而兼治厥陰，肝氣不舒暢者，此能舒之，膽火甚熾盛者，此能散之”[10]，故以柴胡疏少陽之郁結；柴芩相配既可清少陽之里熱，又可除中焦之邪熱，再配以白芍疏補結合，緩和柴胡之升散耗陰。大黃、枳實為小承氣之化裁，大黃苦寒瀉熱通便，下胃腸積滯；枳實苦瀉辛散，下氣消痞除脹，又除胃腸無形氣痞，二藥合用，共瀉陽明經之邪熱。生姜配伍半夏，和胃降逆、化痰除痞，皆為佐藥；大棗甘溫補脾和胃、益氣生津，亦能調和藥性。諸藥相配可和解樞機，疏肝解郁，通利腑氣，俾痰濕運化、氣機暢通，從而使水谷精微正常疏布，痰濕熱邪盡去，故肥胖得以消減。

3 結語

肥胖的治療應注重早期綜合治療，在控制飲食和加強運動的基礎上，積極運用中西醫進行干預治療。肥胖的病機在于肝郁脾虛熱結，治療時應注重松土開壅泄熱、疏泄肝木。目前已有臨床研究[11-12]表明大柴胡湯治療肥胖病確之有效，大柴胡湯是治療少陽、陽明合病的經方，具有疏肝解郁、通腑泄熱、調暢氣機的功效，與過食膏粱厚味而致肝郁中滿內熱的肥胖病機頗為吻合。

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