壯母益子
——姜麗娟教授治療滑胎學術思想※

張翼雯姜 廣姜麗娟

（1 云南中醫學院碩士研究生2015級，云南 昆明 610000；2 云南省中醫醫院婦科，云南 昆明 610000）

導師姜麗娟教授，主任醫師，全國第三批優秀中醫臨床人才，全國第四批老中醫藥專家婦科張良英教授繼承人，云南省中醫婦科研究中心主任。善于運用中醫療法治療不孕癥、滑胎、月經病、帶下病等婦科諸疾。導師既有深厚的中醫基礎，又通曉現代醫學理論，在廣泛地吸取古今醫學精華及前人經驗的基礎上，結合自身的治療理念，通過多年的臨床實踐，形成了“壯母益子——孕前調理治療滑胎”的學術思想。

1 滑胎的概念

凡墮胎或小產連續發生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“數墮胎”“屢孕屢墮”，。往往發生在同一個妊娠月。可無明顯癥狀，或孕后有胎漏、胎動不安的癥狀，西醫學稱之為“習慣性流產”。近年來也有學者主張把墮胎、小產連續發生2次者稱為“復發性流產”[1]。

2 病因病機

滑胎的原因復雜，臨床所見多為腎氣虧虛或氣血虛弱虛證，但可兼夾瘀、熱等證。導師認為，滑胎病因主要可分為母體因素、父方因素及胎元因素三方面。辨證應重于臟腑、氣血之辨，且無論病因如何，母體因素是主導，腎虛是導致滑胎的主要原因，而情志不遂是導致滑胎的重要原因。

3 分型論治

導師遵從《素問·四氣調神大論》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”及《景岳全書·婦人規·胎孕類》中：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當察此養胎之源，而預培其損。保胎之法，無出于此。若待臨期，恐無及也。”的思想，認為胎兒的身體狀況與母親的身體狀況是息息相關的，如果在孕前，母親的身體健康出現問題，勢必會對后代有所影響，或者造成不孕，或者造成孕后易流產，甚至造成胎兒畸形等一系列問題。所以滑胎的最佳治療時期，不在下次懷孕之時，而在下次未孕之前。先天培基，壯母益子，便能系固胎元，預防流產。導師基于中醫學關于腎藏精、腎主生殖和治未病的理論基礎上，采取階段周期性用藥方法防治本病，以“虛則補之”為治療大法，采取“先天培基、壯母益子”的治療原則，著重補腎以固本。針對滑胎的病因病機及發病特點，治療本病分為孕前及孕期兩期。

3.1 孕前治療 在孕前以預防為主，采取補腎健脾、養血調經、扶養正氣、固攝沖任、安定思想、遵從四時的方法，經不調者，當先調經；若因他病而致滑胎者，當先治他病，使母體達到正旺體健、清靜無塵的狀態，經過3～6個月的調理，臟腑、氣血漸復，月經正常，則可再次妊娠。在此基礎上，孕前又分經行后期、排卵前期、排卵期三期以系列方治療，以達到“壯母”之效。

3.1.1 經行后期 在本月經凈3天時給予張良英教授自擬助孕Ⅱ號方 (當歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡、路路通、香附、枳殼、甲珠等)，以理氣活血、調經通絡，改善盆腔環境。輸卵管炎癥病史者加入皂角刺以增強通絡之力，有免疫因素者加入生黃芪、制黃精以益氣補脾，撫養正氣。若無輸卵管阻塞及盆腔炎性疾病病史者，可減去甲珠。

3.1.2 排卵前期 本期予張良英教授自擬助孕I號方[2](補骨脂、菟絲子、杜仲、覆盆子、川斷、熟地黃等)，溫腎扶陽、補益沖任，幫助卵泡的生長發育及子宮內膜的修復。腎陽虛者加仙茅、淫羊藿、巴戟等；腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、肉蓯蓉、制首烏、枸杞子、金櫻子、紫河車等。既往多囊卵巢綜合征患者加健脾祛痰藥，如法半夏、浙貝母、膽南星。另可加入炙黃芪、制黃精各30 g以扶正固本，增強免疫力。

3.1.3 排卵期 在月經中期，即月經第10、12、14、16天囑患者行卵泡監測，若有優勢卵泡排出，且子宮內膜厚度在0.9 cm左右則指導同房，在此期予姜麗娟教授自擬著床方（菟絲子、桑寄生、川斷、黨參、炙黃芪、白術、茯苓、當歸、熟地黃、山藥等）以提高子宮內膜容受性，利于受精卵著床，固系胎元，預防胎元早墮。若情志不遂者可加炒柴胡、郁金；腎陽虛衰者加鹿角霜、巴戟天等；腎陰虛者加女貞子、桑葚子。

3.2 孕期治療 導師主張懷孕之后，無論是否出現先兆流產癥狀的患者，均應進行積極的保胎治療。對于先兆流產者，胎有可安和不可安者，治病安胎，一定要建立在辨病的基礎之上。應分清胎元未殞或胎元已殞兩個方面。

3.2.1 胎元已殞者 對于臨床表現及輔助檢查均提示胎兒已殞者，應積極下胎以益母體。根據輔助檢查及患者孕周，選擇藥物流產、清宮術等不同方式進行下胎。在下胎的同時應注意顧及母體的內膜環境，并立即用藥調養，促進產后恢復，以備下次再孕。

3.2.1 胎元未殞者 對于出現胎動、胎漏不安但胎兒仍未殞者，導師主張以止血安胎為主，使之繼續妊娠，治療期限應超過以往墮胎、小產時的孕周，并動態觀察母體和胎元之情況。《傅青主女科》云“腎水足而胎安，腎水虧而胎動”，而腎水之滋長，又賴后天脾胃水谷之精氣以滋養。據此，導師認為，婦女經、孕、產、乳都以血為用。因此，對于滑胎患者，除補腎健脾之外，仍須佐以養血，脾腎氣血充沛，體質健壯，則胎元旺盛，便可以育成長。創補脾益腎，益氣養血、固沖安胎為重要治則。而受孕之后，陰血聚于沖任以養胎，致使孕婦機體處于陰血偏虛、陽氣偏亢的生理狀態，同時隨著胎兒漸大，往往影響機體氣機之升降。故在用藥時，除了補腎培土的同時，還應佐以清熱、理氣之品而安胎。因此，滑胎在排除器質性原因和男方因素后，宜補腎健脾、養血固沖調治。予張良英教授自擬保胎飲[3]（菟絲子、黃芪、白術、茯苓、熟地黃、桑寄生、續斷、杜仲、山茱萸、女貞子、黨參、淮山藥）靈活應用。對于妊娠惡阻明顯者，可加入竹茹10 g、砂仁5 g；熱象明顯者，加入玄參、黃芩等。另可加入香附、蘇梗等理氣安胎。

4 醫案精選

某女，44歲，已婚未產，公司職員。2016年7月4日因“備孕4月余，要求孕前調理”就診。患者平素月經規律，14歲初潮，5~6天經期，25~30天周期，量中等，有血塊及痛經。末次月經2016年6月21日~26日。患者1994年順產一男嬰，其子于8歲早夭，后于2013年12月孕2月自然流產，2014年2月孕2月胎停清宮，2015年3月孕2月胎停清宮。現訴經行偶感少腹隱痛，時感氣短乏力，困倦嗜眠，納眠尚可，二便調。輔助檢查：今日我院B超監卵示：右側優勢卵泡1.8 cm×1.7 cm，子宮內膜厚度=0.9 cm。分期C期。多發性子宮肌瘤（壁間，漿膜下）。性六項、甲功未見明顯異常。TORCH抗體未見明顯異常，抗β2-GPI抗體105.4U/mL（H）。男方精液常規未見明顯異常。查：面色萎黃，雙側臉頰部微有色斑，舌淡，苔薄白，脈緩。診斷為滑胎-脾腎兩虛型。處方①助孕2號 (當歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡、路路通、香附、枳殼等）去甲珠加炙黃芪30 g，制黃精30 g，仙鶴草30 g。3劑，于經凈后3天水煎溫服，3次/日，1劑2天。②助孕1號（補骨脂，菟絲子，杜仲，覆盆子，川斷，熟地黃等）加茺蔚子15 g，桃仁10 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g。4劑，于助孕2號服完后水煎溫服，3次/日，1劑2天。

2017年7月27日二診，服前方，無特殊不適，予上方繼服，囑患者監測排卵。

2017年9月9日三診，患者訴因外地出差，未能按時就診。訴困倦乏力等癥較前明顯好轉，納可，眠欠佳，二便調。近一月卵泡監測示有優勢卵泡，繼予助孕2號加皂角刺15 g，王不留行15 g，3劑。予助孕1號加茺蔚子15 g，桑葚子15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g，4劑，服法同前。

2017年2月24日四診，患者訴末次月經2017年1月21日，現停經34天，口干，無腹痛、腰酸，無陰道流血。予測尿妊娠試驗示弱陽性。診為：早孕？囑患者盡量臥床休息，按時復查陰道彩超及孕三項，予保胎飲加砂仁10 g，炒白術10 g，炒黃芩10 g，4劑水煎飯后溫服，3次/日，1劑2天。

2017年7月24日五診，患者訴2017年2月28日因“停經38天，陰道流血2天”到當地醫院就診，診斷為生化妊娠。現末次月經2017年6月15日，停經39天，訴偶有腰酸、左側少腹隱痛，無陰道流血，納眠可，二便調。孕三項示：雌二醇1271 pmol/L，孕酮72.13 nmol/L，人絨毛膜促性腺激素19490 IU/L。診為：胎動不安-腎虛型，予保胎飲原方4劑，水煎飯后溫服，3次/日，1劑2天。囑患者臥床休息，定期復查。

2017年8月25日六診，患者停經70天，訴腰酸、小腹部墜痛，胃脘部脹滿不舒，厭油，伴心欲嘔，納眠尚可，小便調，大便稍干。今日陰道彩超示：宮內早孕7周+4天，可見卵黃囊，胎芽1.3 cm，胎心可見。予保胎飲+砂仁10 g，苧麻根15 g，竹茹10 g，3劑水煎飯后溫服，3次/日。并予黃體酮膠丸40 mg，口服，2次/日。

2017年10月11日七診，患者停經4月，偶感腰酸，無小腹部墜脹，無陰道流血。NT檢查未見異常。持續隨診。

按語：患者初診時出現上述癥狀、體征，加之其為高齡患者，抗β2-GPI抗體105.4 U/mL偏高，結合患者病史，通過中西醫結合分析，診斷其為滑胎，辨為腎虛型。腎主生殖，為先天之本，先天之精藏于腎，腎精化生腎氣，寓腎之陰陽，是生理活動的根本，也是生殖活動的根本。本案患者年近七七，腎精漸竭，故主要采取補腎為主。又因患者多次胎停育行清宮術，一定程度上導致經絡受損，血氣凝滯，故導師在經凈后予助孕2號方，以祛瘀通絡，改善盆腔環境；在經間期則予助孕1號方平調陰陽、補腎活血，促進卵泡生長及子宮內膜復舊；患者懷孕后立即予保胎飲以補腎安胎，通時囑患者做好調護，以助保胎。在診治過程中，導師亦重視情志因素對患者的影響，每每對患者好言相勸，疏導其情緒。心理療法亦是治療中重要的環節。

[1]羅頌平，談勇.中醫婦科學[M].北京:人民衛生出版社，2012:154．

[2]姜麗娟.張良英教授分期論治滑胎的經驗總結[J].云南中醫學院學報，2011，34(2):26-29.

[3]姜麗娟.張良英教授自擬保胎飲治療習慣性流產的臨床研究[J].云南中醫藥雜志，2011，32(11):1-3.