住院醫師規范化培訓中醫經典教學的實踐和思考

馮蓓蕾 舒 勤陸逸瑩

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

中醫住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是為中醫培養合格的臨床初級人才。該項工作在我院已開展數年，相較于西醫住培的基本理論和技能而言，中醫住培生要嫻熟掌握中醫臨床思維較難，將理論和技能融會貫通、靈活地運用于臨床實踐則更難，因而在住培階段逐漸培養住培生中醫臨床思維就顯得尤為重要。基于此，我院在住培常規培訓的基礎上開展了中醫經典臨床教學，以探索中醫住培更好的培養模式。以下就該教學工作在臨床開展的目的、具體方法和存在的問題和啟示總結如下，以饗同道。

1 在住培階段開展中醫經典臨床教學的目的

住培是醫學生在完成醫學本科學習后以發展各種能力為目的的畢業后醫學教育，對提高醫師的綜合臨床素養有著深遠意義。據不完全統計，一名醫學本科生在校期間所學知識，只夠畢業后從業使用知識的10%，而其余的90%必須來源于臨床不斷實踐[1]。醫學是實踐性很強的一門學科，不經過大量實踐很難將理論和臨床融會貫通，也很難成就一名優秀的醫師。德國是最早提出住院醫師規培的國家，此種模式現已為世界醫學界所認可。我國開展住培工作起步較晚，而此項工作對中醫來說是個挑戰。

住培不論中醫還是西醫均以培養具有良好職業道德、扎實醫學理論知識和臨床技能，并能獨立、規范地承擔專業內常見、多發病診療工作的臨床醫師為目的，因此崗位勝任能力是住培階段的核心內容。由于西醫住培開展的臨床實踐和專業理論知識培訓與臨床具有很強的關聯性，規范化培訓后考核評判標準統一，容易達成培訓目標。而對于中醫的住培工作來說，由于醫學體系和診治模式與西醫學截然不同，一方面中醫理論知識在臨床實踐中缺乏客觀指標上的某種“對號入座”，而現行的中醫住培主要參照了西醫住培的模式（中醫開展住培工作時間短，沒有成熟的經驗可參考）；另一方面，中醫診病即中醫思維形成非一蹴而就，需要一個漫長、循序漸進的培養過程，而其評價指標主要是臨床實際療效，這對于入行不久的“小中醫”難度極大。因此反而形成住培生在臨床上更快地掌握西醫的診病思維模式，而削弱了本身中醫思維方式，久而久之就造成了他們臨床診療中中醫思維紊亂和臨床療效低下或缺乏，從而使中醫住培目的難以順利達成。

中醫學古往今來一直是一門實踐醫學，中醫經典是反復臨床實踐后高度概括的理論承載體，因此它們是中醫學的源頭，也是我們后人學習并實踐的依據，只有深刻理解了中醫學核心思想，才能在臨床實踐中運用這種思維進行診病治人，才能取得預期、滿意的療效。基于此點我們將其引入中醫住培階段的臨床教學工作中，在原有中醫住培模式不變的前提下，探索符合中醫住培臨床實踐的一種新模式，同時也為臨床如何更好開展中醫經典教學積累經驗。

2 在中醫住培階段中醫經典臨床教學具體實施的方法

2.1 開設圍繞臨床問題為導向的中醫經典講座 中醫經典雖是中醫學源頭，但在大學基礎教育中并未引起人們足夠的重視。蔣躍文等[2]曾指出目前僅有北京、廣州、湖北等幾所老牌的中醫藥院校仍堅持經典課程的單獨教學并能保證一定的教學時數外，其他兄弟院校的經典課程要么合并，要么嚴重的壓縮了教學時數。而莫春梅等[3]也指出原有的經典教學模式已不能適應現代中醫學習的需要，如學生動手較少，與臨床結合不多，現代教育手段較少等。這就造成中醫住培生在畢業前對中醫經典理論體系上把握不完整，對知識掌握上存在著很多差異，為盡可能減少占用住培生過多學習時間，又考慮到在住培階段以培養住培生中醫臨床實踐能力為主，故我們開展了圍繞解決臨床實際問題為導向的中醫經典理論講座。講座中教師以臨床的一個問題為出發點，進行系統性經典條文串講，并講解臨床運用思路和注意事項，這樣參與中醫經典理論學習后，為其獨立臨床工作建立中醫診治思路奠定了很好的理論基礎。例如我們開展了“從《傷寒論》看臨床療診路徑－以咳嗽為例”和“仲景辨治欲愈證對臨床的啟示”的二次講座，通過講座學習，住培醫師發現張仲景的《傷寒論》不僅是一部經久不衰的中醫“寶典”，更是臨床實踐的實用手冊，這樣一方面增進了住培生進入臨床后學習中醫經典的熱情和積極性，另一方面也為他們在臨床實踐中遇到困難后找尋解決途徑提供了學習的參考方向。又如我們開展了二次“柴胡湯類方的臨床應用”講座，由于經典方證教學中方與證的對應關系講解條理清晰，有似西醫學地“對號入座”的關系，便于初學者掌握，所以教學效應明顯，很快就有住培醫師能在臨床應用經方診治病患，并取得了很好的療效，這樣一方面提高了住培醫師臨證的自信心，另一方面也激發了他們將來成為真正獨立中醫執業醫師的自豪感。

2.2 針對中醫經典講座開設臨床教學門診 既然中醫經典是一門實踐醫學，那么“光說不練”就難以將經典理論與臨床實踐完整地呈現給規培生們，也難以教會他們如何應用于臨床，為此我們結合中醫經典講座針對性地開設了中醫經典帶教門診。該門診我們采用雙導師負責制進行帶教，帶教老師由1名資深的中醫藥大學基礎醫學院的教師和我們臨床醫學院擅長中醫經典診病的臨床醫師擔任，帶教過程采用由1名住培生獨立完成中醫四診的采集，2~4位住培生作為后援和觀察團隊參與診治過程，診治中的每一個過程帶教老師團隊采用指導和啟發式的問題幫助住培生最終完成整個診治過程，最后由帶教老師團隊對病案進行總結和提出本案例住培生的診治中存在的問題和改進的方向。整個帶教過程為2.5~3 h，帶教門診結束后由參與帶教的住培生們推選一人整理病案，并進行分享，在下一次門診帶教前由臨床醫學院的帶教老師反饋治療效果。這種新穎的門診帶教方式對住培生來說既是挑戰，又是機遇。說其挑戰是基于在沒有完整的中醫臨證思維下，獨立完成病患的診療難度不小；說其機遇是基于通過帶教學習，讓住培生學習了中醫診病的思維方式，了解了自己臨證中中醫理論知識轉化為臨床實踐思維中所存在的問題，這種“手把手”地，類似于師承教學地一種中醫臨床教學模式，在后續我們總結中發現住培生特別容易接受，且參與此類教學的住培生在中醫思維建立上特別的快和好。

2.3 開設與中醫經典相關形式多樣的活動 除了定期開展中醫經典講座和臨床門診教學外，我們還開展了形式多樣的活動，一方面鞏固我們的中醫經典教學成果，另一方也培養住培生主動學習和應用中醫經典的興趣和能力。首先我們分階段組織規培醫師進行各種形式的中醫經典學習或臨床應用分享活動。如2014級規培生在學習了《金匱要略》后整理了其中“濕病”診治，并以小講座的形式分享了學習體會；2015級規培醫師在學習了“柴胡湯類方的臨床應用”后在腦病科臨床工作中應用柴胡龍骨牡蠣湯治療中風后情志病，療效明顯，并以個案分享的形式與大家分享體會。其次我們亦通過競賽活動，如“經方知識大獎賽”和“臨床中醫病案撰寫”評比以促進中醫理論知識的再學習和鞏固，從而為臨床中醫思維的建立奠定基礎。

3 在中醫住培中開展中醫經典教學存在的不足和啟示

3.1 中醫經典教學師資嚴重不足 中醫住培階段開展中醫經典教學是為住培生提升中醫臨證能力的一種嘗試，然帶教師資長期嚴重不足直接導致中醫經典帶教工作難以有計劃、定期、由淺入深開展。近年來由于醫師職業壓力大、薪資與付出嚴重不成比例以及醫患矛盾緊張等諸多原因造成醫務人員大量流失，因此大部分臨床師資是在承擔繁忙臨床工作的前提下兼職帶教，同時一般臨床醫師往往偏重臨床和科研，因為這些直接與其職稱晉升相關，因此在教學工作中投入的時間和精力就少。而對中醫經典帶教工作來說除上述原因外，具備扎實的中醫經典理論功底且勤于臨證而又有體悟的師資鳳毛麟角，雖然我們舉辦了一些能“吸人眼球”的經典講座和臨床帶教，但由于教學不定期和教學內容分散，因而教學的連貫性不強。然而值得欣慰的是我們在教學活動中發現很多中醫經典愛好者，且理論功底較好，稍加時日可能他們就能可成為日后的師資，這也許是中醫傳承的另一種魅力所在吧。

3.2 院校合作模式在臨床經典教學中值得探索 作為規培基地的大學附屬醫院，本身除了承擔繁重臨床醫療服務于一方百姓外，也兼具大學臨床課程和見習、實習和規培等多重的教學任務，因兼職教學往往偏重于臨床，而忽視中醫基礎理論，這使得學生更易接受“一病一治”的理念，而難以更好將學校所學的理論與臨床融為一體，從而難以建立中醫臨證思維。我們在開展雙導師的中醫經典教學中發現建立院校臨床教學合作，能很好地解決此種矛盾。我們采用此種教學模式，將上海中醫藥大學基礎醫學院中醫經典教研室的老師融入臨床醫學院教學團隊中，一方面就教師而言，學校中醫經典講學的老師在教學中將其在學校教學中“紙上談兵”轉變為臨床上的“臨證用兵”，豐富其學校教學內涵的同時也為他們搭建了理論與臨床交流的平臺，而于臨床教師而言，通過此種教學也強化了他們對疾病中醫基礎理論的認識和經典的再學習，有利于提升中醫診治療效和臨床教學能力；另一方面對于住培生而言，采用雙導師教學，能使他們在理論和臨床二者中找到較熟悉的“語言”，從而讓他們更好理解二者，從而逐漸建立起中醫臨證思維。中醫師帶徒的傳承模式已得到廣泛的認可，而院校合作模式下雙導師教學可能是另一種師承的方式，值得大家進一步探索。

[1]國務院《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發【2011】23號）[EB/OL].(2011-07-07）[2015-10-15].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm

[2]蔣躍文，曾江琴.對中醫經典教學及人才培養的幾點思考[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（4）：71-72.

[3]莫春梅，史偉，榮震.加強中醫經典教學，培養中醫臨床思維模式[J].浙江中醫藥大學學報，2011，12（35）：939-940.