老年醫學科全科醫師規范化培訓探討

馬巧亞 李 琛 胡春婷 時代音 何 婭

（西安交通大學第二附屬醫院老年神經內科，陜西 西安 710004）

隨著社會的發展，專科醫療已難以滿足基層日益增長的衛生服務需要，急需建立一支高素質的基層醫師隊伍，這將關系到我國疾病譜系的變化、重大疾病的有效防控和醫療費用的合理控制。全科醫生，又稱家庭醫生，是接受過全科醫學專科培訓的新型醫療人員，也是執行全科醫療的衛生服務提供者。全科醫生是社區衛生服務的中堅力量，為個人、家庭和社區提供方便、經濟有效的一體化醫療保健服務，同時也是社區健康與疾病全方位負責式的管理者。全科醫生的培養起源于18世紀的歐美，正式建立于20世紀60年代，為歐美醫療機構輸送了大量的醫療人才。美國由于建立了全科醫師的培養制度，形成了保障基層醫療服務質量的有效機制。全科醫師的培訓在很多發達地區都已十分成熟。合格的全科醫師不僅需要具備全面的專業知識和臨床技能，同時應具有良好的職業道德素質、豐富的生活經驗，以及卓越的管理才能。

1 我國全科醫師發展的現狀

隨著我國人民生活水平的提高，老齡化程度越發突出，由此帶來的各種社會矛盾日益凸顯，中國的家庭式養老使得發展家庭醫生教育成為必然。因此，實踐全科醫學、培養全科醫生，以及建立基層醫聯體，是中國特色社區衛生服務體制改革的必經之路。世界衛生組織曾指出，未來的醫療服務應逐步轉向以全科家庭醫療為主，倡導21世紀各國全科醫生應占醫生總數的1/2或更多[1]。全科醫生在提供預防保健、合理利用衛生資源、最大限度地滿足人民追求健康生活的需求等方面起著重要的作用。我國于20世紀80年代后期正式提出全科醫學的建設，雖然引入全科醫學有30年的歷史，進展卻十分緩慢，直至近2年來才有了新的發展。

2 老年醫學科的病患特點

老年醫學是一門新興的集研究老年病的預防、治療和保健于一體的綜合性學科，服務對象主要是高齡患者。老年醫學的宗旨就是防治所有老年相關疾病，最大限度維持和恢復老年人的功能狀態，提高生活質量[2]。中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，2013年我國60歲及以上人口比例達到14.8%，老年人口數達到2.02億，預測到2020年我國老年人口將占總人口的17.17%，達到2.48億[3]。為適應人口快速老齡化所帶來的醫療衛生服務需求，近年，我國老年醫學的教學、臨床及科研得到飛速的發展。那么，老年醫學科與普通內外科又有什么不同呢？

2.1 老年醫學科患者特點 機體的老化與退行性變是一個漫長的演變過程，老年人普遍機體免疫力低下、精神心理調節能力差、社會適應能力逐漸下降，因此很難適應周圍環境的劇烈變化，甚至任何一種不佳因素都可導致其發生疾病。例如，老年人多視力、聽力下降，反應遲鈍，行動遲緩，因視力下降進食不潔引起嘔吐、腹瀉等消化道疾病；因反應遲鈍、行動遲緩引起跌倒骨折；因記憶力減退、認知下降忘吃或吃錯藥引起原有疾病加重，或繼發性藥物中毒，或走失引起營養不良，等等。此外，老年人的心理健康在疾病的治療過程中尤為重要，老年患者常常合并精神心理問題，目前在老年人中廣泛存在的“空巢綜合征、離退休綜合征”等，都是因老年人心理調節能力不足、缺乏家庭溫暖，進而易產生焦慮、抑郁情緒，針對性給予人文關懷、心理干預及適當抗焦慮、抗抑郁治療，不僅可以提高老年人的心理健康水平，而且可減少因心理問題誘發或加重的疾病發作或進展。因此，老年人較年輕人需要更多的心理關懷與關愛。

2.2 老年醫學科疾病的特點 老年病通常包括老年人特有的疾病和老年人常見的疾病，前者指只有老年人患病，如老年性癡呆、譫妄、帕金森病、腦動脈硬化等，以及由此引起的一系列問題；后者指老年人高發的疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病、惡性腫瘤、骨質疏松癥、震顫麻痹、前列腺增生、營養不良等。與中青年人群比較，老年人在疾病的發生發展、臨床表現和治療預后等方面有諸多不同。比如：（1） 老年人機能下降、敏感性差，患病后癥狀和體征多不典型，臨床常見老年肺炎患者，常無呼吸系統癥狀、發熱及肺部啰音等陽性體征，僅表現為精神食欲差、乏力、便秘或意識障礙，治療效果及預后差。（2） 老年患者往往一體多病，用藥品種繁多，易引起藥物間交叉反應及繼發性臟器損害。（3）老年人患病易出現意識障礙、精神癥狀、褥瘡、血栓和栓塞、多器官功能障礙等，與老年人免疫力低下、多種疾病并存等有關。（4）老年人患病病情復雜、發展變化快，死亡率高[4]。

3 老年醫學科進行全科醫師規范化培訓思路

隨著精準醫療時代的到來，醫學分科越來越細，臨床培養醫學生多注重專科方面的發展。這難免使學生進入臨床后無法全面掌握疾病管理的全過程，犯了醫學界的大忌“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，忽視了人體的整體觀。隨著人們生活水平及健康意識的提高、醫學模式的轉變以及整合醫學的提出，迫切需要培養具有較高人文素養、堅實的基礎理論知識、熟練的臨床操作技能及全面健康管理能力等符合我國醫療衛生發展所需的全科醫師。由于老年醫學科病患雙重特點，塑造了長期工作在老年病科的醫護人員除了具備全面的現代醫學技術、慢病管理理念，還具備了尊老、愛老、敬老的良好人文素養。在老年病科進行全科醫師的培訓具有普通內、外科無法比擬的優勢。徐淼等[5]研究亦表明，老年病科重視全科醫學思維的培養具有良好的效果。

3.1 培養良好人文素養以增強醫患溝通能力 現代醫學模式的轉變決定了當前醫生的培養目標為人文素養與生物治療兼備的復合型人才，當然老年醫學亦不僅僅是一個狹義的醫學問題，同時也包括了與此有關的諸多社會、心理問題。老年醫學教育中醫學人文教育已成為不可或缺的內容。基于老年病科病患雙重特點，老年病科醫護普遍具有良好的人文素養，在帶教過程中多能以身作則、身體力行，展示出對患者的關愛和責任心。因此，老年醫學科進行全科醫師規范化培訓在人文素養滲透方面具有顯著的現實意義。培養過程中要求醫師不僅要掌握全科醫學的專業知識，還要樹立尊老、敬老、愛老等人文意識，以此提高服務質量，提升社會滿意度[6]。

臨床工作中，溝通技巧與醫療糾紛息息相關，因此，培養良好而有效的醫患溝通技巧十分重要[7]。全科醫師一般通過語言交流來掌握居民的相關信息，進而密切醫患關系，了解社區服務對象在生理、心理，以及社會各方面與健康相關的因素，而社區居民知識層次差別大、理解能力有別，因此，全科醫師應具備更強、更巧妙的溝通能力。老年患者往往器官功能衰退、視聽障礙、溝通困難，常常答非所問；有的患者合并精神心理疾病，通常一言不發，或具有攻擊行為，正常交流無法獲得患者就診目的。癡呆、失語、失聰、精神障礙等患者，采集病史主要依靠家屬的描述，往往導致內容失真。所以，帶著仁愛、關心的語氣進行溝通對于滿足老年患者心理的需求顯得尤為重要。帶教老師應指導全科醫師通過耐心、細致聽取患者陳述，必要時采用手勢、甚至文字等方式與患者進行溝通交流，進而獲取詳細可靠的就診資料。此外，還需培養全科醫師與患者家屬的溝通能力，向家屬巧妙交代病情，以此建立良好的醫患關系。

3.2 加強理論知識與臨床操作技能學習 理論知識與臨床操作技能是每位醫生所必須掌握的。基于老年病科疾病的特點，老年病科醫師多掌握了較為全面的基礎理論知識及各項常規操作技能，在帶教過程中由帶教老師指導全科醫師回顧理論，逐漸熟練臨床操作技能。

我院老年醫學科根據科室人員結構在科室安排教學干事。以我科為例，有專職全科醫師規培干事，并且針對培訓醫師制定詳細的培養計劃。全科醫師進入我科后，指導老師帶領全科醫師學習回顧老年常見病、多發病診療常規，實時了解疾病的進展與診治指南，使全科醫師具備扎實的基礎理論知識。然后帶領全科醫師進行規范化教學查房、臨床實踐、病例討論、危重患者搶救，通過一對一、手把手傳授基本臨床操作技能。包括：體格檢查、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、鼻飼管置管，以及如何使用氧氣表、除顫儀等設備，使理論與臨床緊密結合，既加深對理論知識的認知，又能將理論快速應用于臨床，并通過定期考核的辦法使相關知識完全轉化成自己的知識。此外，帶教老師帶領培訓醫師外出聽課，學習臨床常見病、多發病的防治進展，了解疾病的動態診療規范。

3.3 培養基本科研興趣 建立健康管理理念 全科醫師作為社區居民的健康守護者，基本的科研工作也是其重要組成部分。尤其在慢病和健康管理方面，利用互聯網、建立數據庫，對于提高全科醫師慢病與健康管理具有深遠意義。老年病科患者常多種慢病共存，老年人應用多種藥物時，如何指導用藥和制定個體化用藥方案？為全科醫師培養慢病管理理念及建立規范的慢病管理體系提供了良好的條件。預防醫學是貫穿于老年醫學教育的始終，如健康知識宣教，包括飲食、起居、心理調適等，以及對老年患者進行如，血壓、血糖、血脂的監測，跟蹤隨訪，都需要建立完善的健康管理體系。因此，老年醫學科進行全科醫師規范化培訓，在建立健康管理理念、培養基本科研興趣等方面具有重要的意義，在社區衛生服務中具有很高的應用價值。

總之，老年醫學科進行全科醫師規范化培訓具有很多優勢，需要我們不斷探索和總結，才能不斷地發展和完善，從而培養出兼具人文素養的高質量全科醫學人才，服務于社會。

[1]曹心芳，郭秋蘭，王松耀.人口老齡化與社區衛生服務調查分析[J].中國醫藥導報，2008，5(24):35.

[2]劉曉紅，朱鳴雷.老年人疾病特點與老年醫學的干預策略[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(2):2-3.

[3]沈悌.21世紀我國老年醫學發展方向[J].中國實用內科雜志，2011，31(1):6-7.

[4]鄒雨佩，甘華田.老年患者碎死臨床分析[J].現代預防醫學，2012(9):2227-2228.

[5]徐淼，李維卿，潘霄，等.基于轉化醫學和全科醫學理念開展老年病學臨床教學改革與實踐[J].西北醫學教育，2012，20(5):884-886.

[6]鄭志方，朱乃庚，脹青黃.蚌埠市某三級醫院患者滿意度影響因素調查分析及對策研究[J].中華全科醫學，2012，10(2):274-275.

[7]王俊霞，劉燕.由《扁鵲見桓公》談醫患溝通及其技巧[J].安徽醫學，2010，1(9):1114-1116.