案例教學法結合Sandwich教學法在傷寒論教學中的應用與探討※

徐筍晶 李賽美

（廣州中醫藥大學傷寒教研室，廣東 廣州 510405）

傷寒論為中醫經典課程之一，是理論與臨床的橋梁課，近年來關于傷寒論的教學改革問題是研究的熱點。眾多學者均認為：傷寒論的教學，除了傳授學生“經典知識”之外，還應當注重錘煉思維，培養應用經方解決實際問題的能力，同時要為學生終身學習打下基礎。因而筆者提出案例式教學法與Sandwich教學法相結合，并運用于傷寒論教學中，把理論學習與臨床實踐交替進行，相互結合，讓學生既能掌握理論知識，又能培養自主學習和臨床辨證分析能力。

筆者在傷寒論教學中，嘗試使用案例式結合Sandwich的教學方法，取得良好效果，獲同學一致好評。現對該教學法做一思考和總結如下。

1 Sandwich教學法及案例式教學法簡介

Sandwich教學法即“三明治”教學法[1]，最早是1903年英國桑德蘭技術學院工程和船舶建筑系中開始實施的，是理論學習和工作實踐交替進行。相互結合的教學方法。后由德國海德堡大學醫學院將Sandwich教學理念應用于醫學小班教學，建立Sandwich醫學教學法。Sandwich教學法是一種在小班教學中安排學生小組討論、交叉學習、小結匯報，提高學生自主學習能力和思考能力的教學方法，是將集體學習和個體學習穿插結合的教學方法，注重教師與學生、學生與學生之間的交流。

案例式教學法也稱實例教學法或個案教學法，首創于哈佛大學，后為醫學教學采納。廣州中醫藥大學傷寒教研室根據傷寒論課程經典性與臨床實踐性的特色，倡導和踐行“經典回歸臨床”30余年，首創“多媒體臨床案例庫”，形成了基于多媒體案例庫的傷寒論案例式教學方法，運用于多層次的中醫人才培養，取得了很好的教學成效[2]。

2 案例式教學法結合Sandwich教學法的課堂流程——以 “痞證”為例

2.1 教師開場白 介紹痞證的含義、主證、成因、分類。講解原文151條，痞證的病因病機。

引入臨床真實安利視頻，引發學生興趣。引導學生對病案處理與思想，提煉出患者病證特點，一步步引出需要討論的問題。案例如下：

林某某，女，50歲，因“左中下腹疼痛半月余”于2008年5月13日入院。患者近半月來左中下腹疼痛，呈持續性隱痛，無明顯腹脹，大便數日一行或一日數次，溏結不調，胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無明顯反酸，曾于門診服中藥治療。為求系統治療，門診以“甲狀腺功能減退癥，直腸息肉電烙術后”收入我科。入院癥見：胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無明顯反酸，納一般，腹中雷鳴，大便數日一行或一日數次，質初硬后溏；惡風，汗出較少，周身疲乏；偶有胸悶及心慌，無胸痛；頸肩部疼痛，轉動受阻。脈細滑，舌質淡，苔白黃相間。

2.2 提出問題 （1）大黃黃連瀉心湯的主證、病機、治法、方藥是什么？（2）附子瀉心湯的主證、病機、治法、方藥是什么？（3）半夏瀉心湯的主證、病機、治法、方藥是什么？（4）生姜瀉心湯的主證、病機、治法、方藥是什么？（5）甘草瀉心湯的主證、病機、治法、方藥是什么？

2.3 分組與討論 2014級中醫針推班共有學生30名，將30人分為5組（A、B、C、D、E），每組6人。

第1組：A1，A2……A6

第2組：B1，B2……B6

……

第5組：E1，E2……E6

5組學生各討論一個問題，時間20 min，接著進行交叉學習，形成新的小組。

第一組：A1、B1、C1、D1、E1、A6

第二組：A2、B2、C2、D2、E2、B6

……

第五組：A5、B5、C5、D5、E5、E6

每組同學在新的小組里匯報各自帶來問題的結果，同時注意比較5個瀉心湯證的異同。

2.4 學生匯報 學生再次回到初始小組，對剛剛兩輪討論的結果進行交流和總結，每組派一位代表發言，匯報討論的結果，即所有5個問題的答案。組間相互補充并提出不同意見。

2.5 教師小結 教師根據同學的回答，圍繞本次課堂的學習目標，有側重地講解原文并解釋每個問題。

2.6 “金魚缸”問題 請每組派一個代表，或隨機制定一組同學，如指定A1、B2、C3、D4、E5同學代表各組參加下一個場景的集中討論。圍繞課前提出的案例，從理、法、方、藥四個層面，討論分析案例，形成治療思路。其他旁邊的同學在組內討論，并把形成的意見傳遞給本組代表。最后選派一名代表形成一個完整的分析意見。

2.7 教師總結 繼續播放視頻下半段——病案的討論分析部分，結合視頻中主診醫生的查房意見和同學們的討論結果，進行分析總結。

3 討論

Sandwich教學法以學生為中心，通過幾個教學環節，環環相扣將學生自學、討論、分享、反饋等有機結合起來。這種設計使每位學生必須發言，增加了上課時的注意力，討論和分享也增強了學生對知識的吸收、理解和記憶，讓學生全方位的掌握理論知識[3]。但是，由于討論式當場進行，且時間有限，加之學生沒有臨床經驗，有可能導致討論的問題較為膚淺，或流于理論，而脫離臨床實際。

案例式教學法是中醫經典教學中的一種重要授課方法，以一個具體的臨床案例，讓學生對經典條文有感性的認識，提高學生的臨證思維能力，促進經典與臨床的融合。但案例式教學法講授的主體仍在教師，不能保證每個同學都積極參與討論。

案例式教學法與Sandwich教學法相結合，模擬了醫師在臨床中的實際情形，發現問題，分析問題，解決問題，寓理論知識于實際案例中，既培養了學生臨床思維能力，又調動了大部分學生的學習熱情，在相互討論中，更深入理解和運用知識，使經典與臨床充分結合，達到優勢互補的效果。在溝通討論中還能活躍課堂氣氛，提高團隊意識，培養學生表達和溝通能力。同時，由于教師課前需要認真撰寫教案，精心安排課堂討論，也能極大提高老師的綜合素質，做到教學相長[4]。

教學結束后，請同學們寫下自己的感想和心得，大部分同學均認為案例式與Sandwich相結合的教學方法，能加深對條文的理解，真正體會到辨證思考的樂趣。有同學寫到：“給我親臨實戰的感覺”“給我極大的信心和鼓舞”“整個學期下來，印象最深的就是瀉心湯”“即使是同一個病人，不同的醫生從不同角度思考也會開出不同的方，這也是中醫的魅力所在吧”“讓我體會到了仲景明辨慎思的辨證精神，希望我能將它運用到生活中，讓自己成為一個嚴謹的人”。

但是，案例式結合Sandwich教學法也有很多局限性。例如，①對班級人數有限制，小班教學較為適合，對大班難以實施。②案例選擇有要求。因為便于引出討論問題，需要選擇較為典型的案例。針對此可以在討論患者時使用拍攝好的模擬案例，而在金魚缸環節再使用臨床實際案例。③案例式結合Sandwich教學法的耗時較多，思考和討論時間相對有限。針對此，可在課前提前把要討論的問題交給學生，讓學生提前預習，獨立思考，并可提前查找相關資料。④容易忽視原文的學習。經典的學習，除了要知道方證的辨證要點外，對原文文法要點、理解記憶也非常重要。針對此，需要老師在小結時適當引導學生背誦理解原文。⑤目前的教學評估體系未能全面反映學生的學習能力。案例式教學法結合Sandwich教學方法的教學效果評價，不應局限于對知識的記憶和復述，而應強調學生自我學習、自我思考、自我管理的能力。如何制定一種行之有效的評價體系是值得思考的問題。

綜上所述，傷寒論是一部理論與臨床聯系極其緊密的課程，只有深入理解理論，臨床才不會成為無源之水，只有回歸臨床才能讓條文不再晦澀，而變得生動活潑。案例教學法結合Sandwich教學法既能調動學生的學習積極性，又能使理論與實踐相結合，使學生在分析問題、解答問題中掌握經典理論知識，提高臨床思維能力。盡管目前將案例教學法結合Sandwich教學法全面引入傷寒論教學中尚不成熟，但在今后傷寒論教學乃至中醫臨床經典課程教學中，案例式教學法結合Sandwich教學法值得探索和推廣。

[1]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學法在醫學教育中的應用[J].醫學與社會，2008，21(3):55-56.

[2]李賽美，陳子康，萬曉剛，等.《傷寒論》多媒體視頻案例教學問卷調查與分析[J].中華中醫藥學刊，2008，12(26):2547-2548.

[3]趙心華，王慶其，周國琪，等.對內經選讀課程應用“三明治”教學法的探索與思考[J].中醫教育，2015，1(34):38-41.

[4]呂銀娟，張智華，黃亞玲，等.Sandwich教學法在方劑學教學中的運用[J].湖北中醫藥大學學報，2011，6(13):77-78.