中西醫結合神經病學臨床教學的體會※

施 揚 王 欣 侍鑫杰 徐 川 陸玲丹 金 燕 陸征宇

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院神經內科，上海 200437）

中西醫結合神經病學是以中西醫并重、突出中西醫結合為特色的臨床學科。該學科涵蓋西醫和中醫這兩條主線，既要求掌握神經系統各種疾病的病因、癥狀體征、診斷、鑒別診斷和治療，同時要求對每種疾病基于中醫基礎理論從辨證、用藥、選方以及針灸治療的取穴、針法各方面解決臨床實際問題。

神經病學概念抽象，是一門專業性極強的臨床二級學科，該學科專業性強，內容復雜抽象難懂，臨床病種繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，已是醫學生學習的難點。中西醫結合神經病學更要求掌握傳統醫學和現代醫學治療神經系統常見病的兩套方法，培養醫學生運用中西醫結合的方法治療神經系統疾病的思路，提高中醫辨證與西醫辨病相結合的能力，更是難上加難。因此，在中西醫結合神經病學的課程學習中，一些醫學生中產生了恐懼和焦慮情緒。在中西醫結合神經病學的臨床教學中如何優化教學方法，發掘有效的輔助教學手段，使課堂學習與自主學習相結合，增加醫學生的學習興趣，充分調動學習積極性并發揮主觀能動性，更好地實現教學目標，是醫學臨床教師面臨的新挑戰。為了收獲更好的教學效果，我們需要在中西醫結合神經病學臨床教學中持續改進教學方法。

1 規范臨床教學查房的開展和組織

臨床教學查房是臨床帶教老師帶領實習醫師和其他各級醫師，對特定病例進行以向接受醫學教育者傳授知識和解決患者基本問題為目的的一項重要臨床教學活動，規范教學查房活動，對醫學生臨床知識的學習和思維培養具有重要作用[1]。通過教學查房，可以解決醫學生理論知識與臨床實踐相結合的問題，培養醫學生熟悉臨床工作的基本程序，掌握診斷、治療疾病的基本技能，是培養嚴謹臨床思維的重要手段和有效方法。

在課堂上教授神經內科疾病時，大多按照課本進行按部就班的教學；但是在臨床帶教時，神經內科住院患者所患疾病往往不完全符合課本上列出的病種，而更可能是數個系統疾病的綜合，其病史、癥狀和體征極為復雜。通過教學查房，臨床帶教老師結合實際病人，不放過病史、體征和實驗室檢查結果中的任何蛛絲馬跡，層層分析，運用中西醫臨床知識，加強神經內科疾病診療技巧的培訓，提高了學生對中西醫結合治療神經內科疾病的興趣。同時，通過對學生進行中醫辨證與西醫辨病結合思路的訓練。

2 豐富臨床教學內容和形式

采用多樣化教學模式充分調動學生的學習興趣，促使學生對理論知識重點難點的領會，為今后正式進入臨床打下夯實的基礎。

運用PBL引導學生在學習的過程中通過相互討論、查閱文獻資料等方法解決問題，該教學方法能夠充分調動和發揮學生的積極性和主動性，激發學生探索神經病學知識的欲望和興趣，從而達到授之以魚不如授之以漁的效果。在中西醫結合神經病學的教學中，我們對神經內科的常見疾病，例如腦血管病（中風）、癲癇（癇證）等，多采用PBL教學法。基于大部分學生對常見疾病的理論知識已經具有一定的掌握度，我們采用問題式學習法，層層深入，討論如何解決臨床上遇到的諸多問題[2]。

CBL教學法，通過真實病例的示教學習，將病例逐層剖析，在病史收集、整理、分析過程中引導學生運用已經掌握的理論知識聯系臨床實踐，同時在教師總結指導下發現學習中的不足與遺漏，從而加深對神經系統疾病的感性認識，不斷提高醫學生的臨床技能。當然，CBL教學病例的選擇需要遵循由簡到繁、由易到難，循序漸進，不斷深化和提高的原則，以適應初學者的理論與理解能力。在中西醫結合神經病學的教學中，我們對神經內科的疑難疾病，例如帕金森病（顫證）等，多采用CBL教學法。大部分學生對疑難疾病缺乏認知度，我們則采用典型病例進行示教，讓學生們能更加直觀地學習[2]。

TBL教學法提倡進行課前預習和預習測試，并在老師的指導下開展小組討論，以促進學生利用小組資源進行自主學習。神經病學是一門與基礎醫學存在密切聯系的臨床學科，需要學生在接觸臨床前將神經解剖神經生理等基礎知識重新鞏固，并將其與臨床案例相聯系。TBL教學模式著力調動學生主動學習的積極性、提高學生分析和解決問題的能力、培養學生自學和終生學習的能力，是適應當今醫學教育革新的教學模式[3]。

教學有法，教無定法，貴在得法。臨床帶教老師應靈活組織并選用各類教學方法，從而達到最佳授課效果。

3 激發學生學習興趣和熱情

在教學過程中給學生簡單介紹一些與課堂知識相關的醫學史知識往往會產生非常好的效果，醫學史中凝聚著歷代神經病學家心血和貢獻。同時結合我們自己教學中的實踐和經驗教訓，我們將神經病學相關的醫學史知識引入到教學活動中，既培養了醫學生的學習興趣，又能很好地端正學生的學習態度。讓醫學生在感受生命價值的同時體驗醫務工作者對生命的珍重和關懷，建立人文精神在醫學事業中的重要性，形成了個性化專業化的神經病學教學模式[4]。

多媒體可以為教學活動提供諸多優勢和便捷之處，在多媒體教學中，學生受到的刺激由單一聽覺路徑變為視聽聯合路徑，達到手、眼、耳、腦并用的效果 ，可激發學生的學習興趣和熱情。在本科室中，按照教學目標的要求，進行科學合理的設計安排，應用計算機教學課件，配合活躍教學方法，綜合利用聲音、圖像、文字、模擬動畫等多種方式，定期舉辦學術講座，既兼顧神經系統基礎知識的鞏固加強，又聯系最新相關領域的進展，為包括實習醫師在內的各個層次醫務工作者提供繼續學習的機會。使用圖片編輯、影像資料、解剖圖譜等素材制作生動展示，提升學習興趣，激發專業熱情[5]。

現代醫學模式的發展對臨床教學提出了更高的要求和挑戰，在新形勢和環境下需要我們不斷改進教學方法，探索教學途徑。在中西醫結合神經病學的臨床教學過程中，應高度重視學生臨床思維的訓練，使學生勤于思考、善于思考，注重自主學習和終生學習能力的培養，使其知識和能力更多地來自臨床實踐和自我拓展，切實培養出高質量的中西醫結合神經病學臨床工作者。

4 加強醫患溝通能力的培養

隨著醫患關系的發展，社會人的自我意識越來越強，醫患溝通能力的培養在當今社會醫患矛盾尖銳的背景下迫切需要系統地學習和培養。醫學生過度依賴教學模型，將書本理論知識運用的能力尚顯不足。這就要求我們在臨床教學中注重引導學生向救死扶傷的臨床醫生的角色轉換，幫助學生從“我是一名學生，我來學習什么”到“我是一名醫生，我為患者解決什么問題”的思想轉變。帶教的為人師表、醫者仁心將會對學生產生潛移默化的影響。醫患溝通是一門藝術，如何接觸病人是成為一名合格醫生開展治病救人的第一步，只有充分獲得患者及患者家屬的信任，才能順利開展臨床工作。疾病本身充滿不確定性和復雜性，而人性的弱點也需要醫生的面對并幫助病人去克服，除了良好的專業素養，更多的是醫學人文精神，合理的醫患溝通也是對醫學生邏輯思維能力和口頭表達能力的鍛煉，在臨床教學中應在早期即注重醫學生此方面的培養。由于中西醫結合神經病學的特殊性，在診斷和治療上以醫方為主導，通過多種途徑交流，引導患者科學的面對疾病。

入科教育時強調醫患溝通的重要性，教導實習生主動與病人及其家屬溝通，選擇恰當的溝通方式，把醫患矛盾風險降到最低，使實習生領悟到良好醫患溝通能力的重要性。根據中西醫結合神經病學疾病的特點，向學生詳細介紹病情告知、特殊診療注意事項、臨床診斷及預后判斷，如何進行有效和充分的溝通，特別是對危重病人家屬。描述病情時，強調語言表達的科學性、準確性、嚴謹性、邏輯性等，便于病人清楚了解病情、配合治療，從而提高治療效果。由于剛開始接觸臨床的實習同學大多經驗不足，準備不充分，在面對患者時難免信心不足，溝通交流不到位。這就需要臨床老師在一旁悉心教導，可先為學生理清所需與病人要交待的問題和敘述思路，然后鼓勵學生與患者溝通，最后再由帶教行補充說明。深入病房加強患者交流，提高醫患溝通能力，從而逐漸成為“我是一名醫生，我可以給你幫助”。

5 注重臨床基本技能的訓練

臨床基本操作和體格檢查對中西醫結合神經病學的定位、定性和病因診斷有重要意義。比如神經科疾病定性的“Midnights”原則，“Midnight”這個單詞在神經科大有用處，根據神經科疾病九大病因將其進行對應和拆分，再多加一個“s”，即可得出神經科疾病九大病因的匯總，這在臨床的定性診斷分析中非常方便易行。“Midnights”原則：M（metablism，代謝性）；I（inflammation，炎癥）；D（degeneration，變性）；N（neoplasm，腫瘤）；I(infection，感染)；G(gland，腺體，內分泌)；H(hereditary，遺傳)；T(toxication，中毒/trauma，外傷)；S(stroke，卒中)。記住“Midnights”原則，可以針對臨床實際病例輕松進行病因大類的排除鑒別診斷，完成對疾病的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導上的遺漏。可以說定性的“收縮圈”是指導思想，而“Midnights”則是貫徹該指導思想的載體。

雖然隨著科學技術的發展，輔助檢查的手段越來越多，大大提高了臨床診斷水平，但任何輔助檢查都有其局限性，只是“輔助”而已，不能代替體格檢查和基本操作。醫學生經過親自實踐后能加深對于書本理論知識的理解，比單純口頭傳授和課堂教學能留下更為深刻的印象。通過讓學生親身實踐床旁的病史采集、體格檢查和技能操作可以鍛煉學生綜合分析疾病全面看待問題的能力。在我們臨床教學中，可以適度鼓勵學生積極利用床旁機會開展系統規范的查體、神經系統量表評估、上級醫生指導下的腰椎穿刺等活動。

現代醫學模式的發展對臨床教學提出了更高的要求和挑戰，在新形勢和環境下需要我們不斷改進教學方法，探索教學途徑。在中西醫結合神經病學的臨床教學過程中，應高度重視學生臨床思維的訓練，為其日后成長為一名合格優秀的臨床醫生從心理和技能兩方面奠定基礎。

[1]胡吉富，趙建勤，羅志勇.規范臨床教學查房提高實踐教學質量[J].大理學院學報，2007，6(12):66-68.

[2]陸征宇，陸玲丹，施揚，等.混合教學模式在中西醫結合神經病學臨床教學中的思考[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14(24):7-9.

[3]徐耑，孔巖，曹碧茵.淺談幾種教學模式在神經病學臨床見習中的應用[J].教育現代化，2016，3(38):206-207.

[4]劉占東.神經病學教學中提高學生學習興趣的方法探究[J].醫學信息，2016，29(30):11-12.

[5]田仰華.淺談神經病學臨床教學的思維訓練[J].藥物與人，2014，27(4):71.