“以痛為腧”法治療軟組織損傷的國內外研究進展

陸冰，李征宇，肖彬

上海中醫藥大學，上海 201203

軟組織損傷是指各種原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、滑膜囊、周圍神經血管等組織的病理損害。臨床表現為局部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，是臨床的常見病癥，更是針灸推拿科的常見病與多發病。軟組織損傷分急性損傷與慢性勞損兩種情況，隨著現代明的發展，生活方式的極大改變，慢性軟組織損文傷帶來的疼痛在全球范圍內迅速增長。經久不愈、反復發作的慢性疼痛不僅帶來身體上的折磨，也會在精神和情緒上給患者帶來很大的壓力，國內外都在積極地尋找更加有效的治療方法。

基于穴位的外治方法，如針灸、推拿等很早就被應用于臨床治療慢性軟組織損傷性疾病，在穴位選擇上，包括局部取穴、遠道取穴、循經取穴等，而“以痛為腧”的取穴方法，在漫長的中醫歷史發展進程中，有著非常重要的地位。

1 “以痛為腧”的歷史源流

“以痛為腧”首見于《靈樞·經筋》篇：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧。”隋唐醫家楊上善《黃帝內經·太素》認為，“輸，謂孔穴也，言筋但以筋之所痛之處，即為孔穴”。藥王孫思邈在《備急千金要方》中記載，“人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗”。阿是穴是對“以痛為腧”的重大繼承和發展。宋代王執中《針灸資生經》多處列舉以痛為腧的具體運用。元代王國瑞《扁鵲神應針灸玉龍經》記載，“渾身疼痛疾非常，不定穴中細審詳，有筋有骨須淺刺，灼艾臨時要度量”。明代楊繼洲的《針灸大成》、吳昆《針方六集》和張介賓《類經》又將“以痛為腧”的取穴方法稱為不定穴。清代張志聰《黃帝內經靈樞集注》注“以痛為腧者，隨其痛處而即為所取之腧穴也”，清代黃元御《靈樞懸解》注“以痛為腧，痛者，是其腧穴也”。盡管名稱不同，但內涵上都是從不同角度對痛點的詮釋，都是“以痛為腧”的延伸。“以痛為腧”作為一種取穴方法，在經筋疾病的治療史上占據非常重要的地位。

2 “以痛為腧”的海外發展

1940年，Stein-dler醫生曾報告注射鹽酸普魯卡因在腰部和臀部的肌肉觸痛點治療坐骨神經痛，他是第一個稱呼這些穴位為“激痛點（Trigger points）”的人，也是國外醫學應用“以痛為腧”法的開端[1]。所以當針灸開始被西方醫生使用之后，他們并不采用中醫傳統的經絡穴位理論，而是尋找人體“激痛點”治療與之相關的內臟疼痛、神經根疼痛或單純肌筋膜疼痛類疾病[1]。20世紀 50年代初，Janet Travell醫生將激痛點治療廣泛用于臨床，并于1983年出版了第一部權威性教科書《肌筋膜疼痛與機能障礙：激痛點手冊》[2]。2008年，美國學者Stephen Birch指出激痛點針灸的建立是針灸領域的一部分，只有阿是穴才可以與激痛點相比較，阿是穴治療以肌肉疼痛、痙攣和關節疼痛為主癥的經筋系統的疾病，經筋系統是激痛點的首要系統[3]。“激痛點”的即時臨床療效優于傳統治療慢性疼痛，而且應用方便[4]。目前，“激痛點”療法在國外被廣泛用于疼痛綜合征的治療，應用的醫生主要包括針灸師、麻醉師、物理治療師。由此可見，近代西方醫學對于“激痛點”的研究，在應用方法上與《內經》中“以痛為腧”的方法不謀而合。

3 “以痛為腧”的國內外臨床應用

不管是國內的“以痛為腧”法，還是國外的“激痛點”療法，在臨床治療軟組織損傷造成的疼痛上，都得到了廣泛的應用。

劉農虞等[5]按照“以痛為腧”的取穴原則，對140例軟組織損傷患者、14個損傷部位采用筋針治療，均具有很好的鎮痛效果。傅俊欽[6]觀察“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效，結論是“以痛為腧”針刺療法療效顯著。張峻峰等[7]也使用“以痛為腧”法治療肌筋膜疼痛綜合征，并與藥物按摩治療比較，結果前者的治療效果優于后者。趙紫昊[8]使用“以痛為腧”法治療頸型頸椎病，取風池穴至肩井穴連線及啞門至大椎穴之間的壓痛點為腧穴行針刺治療，使用“以痛為腧”恢刺法，療效優于常規針刺法。張海廷等[9]采用“以痛為腧”法治療非特異性腰痛，臨床效果顯著，非特異性腰痛量表積分降低，日本骨科協會評估治療（JOA）分數增加，健康相關生活質量評分增加。劉飛飛等[10]采用“以痛為腧”法治療急性踝關節扭傷，臨床療效顯著。佃仁森[11]針灸治療肩關節周圍軟組織損傷，以“以痛為腧”選穴方法為原則，能夠提高肌肉組織興奮，促進局部炎癥水腫消退，并且加強局部血液循環，起到止痛消炎的效果，取得更為顯著快捷的療效。

José L. Arias-Buría 等[12]評價加入了“激痛點”針刺療法的多模態物理療法對肩關節術后疼痛和功能上的治療效果，對20例肩關節術后疼痛及功能受限的患者進行治療，結果表明，加入了“激痛點”針刺療法的物理治療效果優于單純物理治療的效果。Kazunori Itoh等[13]觀察“激痛點”針刺與“激痛點”假針刺對慢性肩關節疼痛患者的療效比較，結果顯示，接受“激痛點”針刺的治療組在疼痛強度，肩關節功能上的效果都顯著優于假針刺組。

Ziaeifar Maryam 等[14]研究“激痛點”針刺對上斜方肌疼痛程度和壓力痛閾的影響，治療后 2 d，“激痛點”針刺法對上斜方肌的疼痛強度和壓力痛閾皆有改善，在隨后的研究中，他們繼續觀察“激痛點”針刺療法與傳統物理治療法對比，結果顯示，兩者在改善疼痛、提高壓力痛閾及減少殘疾風險上都有顯著效果，而“激痛點”療法在改善疼痛上更優于傳統物理療法[15]。Michelle Louise Hall等[16]對“激痛點”針刺法治療上肢疼痛和功能障礙做了系統性回顧和meta分析，對涉及 496名患者的 11項隨機試驗進行評價，結論顯示，“激痛點”針刺法在短期內減輕肩部區域疼痛和改善功能方面的效果證據不足；但有證據表明，在剛剛治療完畢及治療1周后，針刺“激痛點”和“潛在激痛點”的效果比單獨針刺“激痛點”在緩解疼痛方面效果更好。Saipriya Tewari等[17]給患有嚴重背痛的患者在其“激痛點”位置注射麻醉劑，治療 1周后疼痛緩解率60%～80%。

4 “以痛為腧”治療機制

4.1 “痛點”的產生

近代病理解剖學證實，受壓神經的脫髓鞘區是引起自發性疼痛的信息源，無感覺神經纖維的存在就無疼痛的表現[18]，即感覺神經纖維或皮神經是疼痛存在的物質基礎。有學者對局部疼痛的患者進行手術治療，術中發現局部皮神經在穿出筋膜層處受到痂囊或增厚筋膜的卡壓[18]。說明軟組織痛點的出現必然和軟組織內神經受到激惹有關。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存在粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺神經粘連，則這種相對的位移就可以刺激或壓迫感覺神經，引起疼痛[19]。宣蜇人[20]認為，軟組織產生疼痛的根源是神經根鞘膜外和硬膜外脂肪組織存在無菌性炎癥反應病變，誘發疼痛。Shah等[21]認為軟組織出現“激痛點”是由于組織微環境發生變化，急性觸發點部位的緩激肽、降鈣素基因相關肽、P物質、腫瘤壞死因子、白細胞介素-l，5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平顯著升高，pH值顯著降低，急性觸發點存在代謝危機。

4.2 治療機制

動物實驗研究發現，“以痛為腧”的鎮痛機理在于其作用直達病所，具有明顯的即刻鎮痛和長效鎮痛的作用，并能對動物體內的內源性鎮痛物質產生影響。張磊等[22]通過動物模型，發現“以痛為腧”按壓法可以對大鼠腦內GABA、GABAAR產生影響，認為這是“以痛為腧”法能很好鎮痛的腦內機制之一。李征宇等[23]通過研究發現，“以痛為腧”按壓法治療腰椎間盤突出癥患者，其血清β-內啡肽含量顯著增高，血清 P物質明顯降低，而對照組斜扳法的結果與之相反，提示“以痛為腧”治療腰椎間盤突出癥可以增加內源性鎮痛物質，減少局部致痛物質。王福根等[24]對12例腰椎間盤突出癥患者采用銀質針治療痛點，治療前后進行腰部骶脊肌臨床肌電圖對照檢查，結果提示治療前全部病例有自發性電活動，治療后7例減少，4例消失，1例無變化，提示針刺痛點對肌緊張具有長期的松解作用。管遵惠等[25]“以痛為腧”法治療32例腰椎間盤突出癥，對治療前后的肌電圖對比觀察，發現患者肌電圖改變主要表現為腓總神經、脛神經的運動傳導速度減慢，遠端潛伏期延長。

5 討論

“以痛為腧”法在《內經》的記載中用于治療經筋疾病，由于我國傳統醫學所具有的特點，尚不能完全確定古人所說的經筋疾病包含現代的哪些病種，但目前可以明確的是，軟組織疼痛性疾病屬于古人經筋病的范疇。痛點是臨床許多軟組織即經筋疾病診斷及治療的關鍵，對經筋痛點的深入研究，可以加深對中醫“以痛為腧”的認識。國外的肌筋膜“激痛點”理論，在治療肌筋膜疼痛層面與“以痛為腧”理論是重合的。通過總結國內外文獻可以發現，在治療軟組織損傷所致疼痛時，可以在采取原有的傳統療法時，加入針對“痛點”的干預，在鎮痛方面的療效會優于傳統療法。說明無論是“以痛為腧”的中醫治療理論，還是肌筋膜“激痛點”的西醫治療理論，在如今處理軟組織損傷性疼痛時都得到了很好的推廣和應用。

但是在治療軟組織損傷性疼痛方面，還有很多問題需要解決。⑴需要進一步明確作用機制。現有的中樞、周圍內源性鎮痛物質增加，致痛物質減少等理論，還不能非常針對性地闡述“以痛為腧”的作用機理，可以作為今后臨床試驗及動物實驗的研究方向。⑵應更大限度地提高患者的舒適度。因為不同干預方法如針刺、推拿、注射麻藥、針刀等作用于同一部位（激痛點）都可以產生很好的鎮痛效應，但不同方法帶來的副作用不一樣，是否有最為優先的治療方式選擇？⑶“以痛為腧”的治療內涵包括并大于肌筋膜“激痛點”治療內涵，需要在臨床中進一步挖掘“以痛為腧”的治療意義，并擴大至其他病種疼痛癥狀的應用。

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