微型鎖定鈦板治療近節指骨骨折療效分析

留成勝，聶 俊，鄭建平，謝 偉，傅格深，馮繼華

(衢州市中醫醫院，浙江 衢州 324000)

手部指骨骨折臨床常見，傳統治療方法采用切開復位克氏針固定。隨著內固定材料發展，目前應用微型鋼板治療指骨骨折越來越多。手指組織結構較為復雜，骨折治療不當將影響手部功能恢復。骨折手術入路、內固定放置位置、骨折固定牢固度及如何減少對肌腱干擾等問題，是治療近節指骨骨折成功的關鍵所在。2013年6月至2017年6月，我院骨科對33例50指近節指骨骨折，根據近節指骨骨折不同部位采用背側或側正中入路放置微型鈦板進行內固定，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共33例50指近節指骨骨折患者，男性27例，女性6例，年齡19～54歲，平均(32.9±8.6)歲。致傷原因：擠壓傷9例，砸傷14例，車禍傷5例，摔傷4例。均為關節外指骨骨折，閉合性損傷19例，開放性損傷14例。損傷部位：拇指3指，示指16指，中指17指，環指9指，小指5指。骨折類型：橫形骨折22指，短斜形15指，長斜形8指，螺旋形1指，粉碎性骨折4指。骨折部位：指骨干骨折37指，基底部8指，指骨頸部5指。合并肌腱損傷9指。受傷至手術時間：開放性骨折急診手術，閉合性骨折1～12d。

1.2 手術方法

均采用臂叢神經阻滯，上臂束氣囊止血帶。32指采用近節背側弧形切口，開放性傷口按原創口適當延長，伸肌腱腱膜表面游離，顯露伸肌腱并沿中央束縱行切開，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位后予克氏針臨時固定，放置預彎1.5mm直型或T型微型鎖定鈦板，予鎖定螺釘固定，4-0無創肌腱縫線修復伸肌腱。18指采用指側正中切口，根據遠骨折端移位方向作相應側正中切口，靠近指蹼或近指間關節弧向背側，保護指固有神經血管束，伸肌腱膜表面分離皮瓣，充分顯露伸肌腱中央束，一側腱帽和矢狀束及側束，切開腱帽，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位后予克氏針臨時固定，放置預彎1.5mm直型或T型微型鎖定鈦板，予鎖定螺釘固定，5-0無創肌腱縫線修復腱帽。肌腱斷裂者沿肌腱斷端分離顯露骨折，復位后予微型鎖定鈦板及螺釘固定。3-0無創肌腱縫線修復伸肌腱。

1.3 術后處理

單純骨折病例術后24～48h內開始主動屈伸功能鍛煉，第6天開始主動、被動功能鍛煉。合并肌腱損傷病例石膏托外固定3周，3周拆除石膏托后開始主動功能鍛煉，6周開始被動功能鍛煉。逐漸加強主、被動功能鍛煉強度。

2 結果

術后創口無軟組織缺損及感染，傷口均一期愈合。隨訪時間6～45個月，平均(12.3±8.5)個月；根據術后X線正側位及臨床查體判斷骨折愈合情況。本組指骨骨折完全愈合，無骨折不愈合和畸形愈合發生；骨折愈合時間：8～16周，平均(9.5±2.7)周。末次隨訪時，按手指總的主動活動度(total active motion, TAM)法進行功能評價[1]：優為患指TAM大于健側相應手指TAM的90%，良為患指TAM大于健側相應手指TAM的75%～90%，可為患指TAM大于健側相應手指TAM的50%～75%，差為患指TAM小于健側相應手指TAM的50%。本組33例50指近指骨骨折采用微型鎖定鈦板治療，結果優27指，良20指，可3指(其中小指2指、環指1指，2例合并肌腱斷裂，1例指骨頸骨折)，優良率為94.0%。

3 討論

3.1 手術入路及鈦板位置

近節指骨骨折臨床上采用背側入路、側正中入路及掌側入路。白印偉等[2]報道近節指骨骨折不合并肌腱損傷采用背側入路治療優良率達96.3%。既往文獻報道采用側正中入路治療近節指骨骨折優良率達98.4%[3]，側方入路對伸肌裝置干擾小，避免術后出現肌腱粘連和關節活動受限等并發癥。王強等[4]報道近節指骨骨折采用掌側入路治療優良率達100%。掌側入路適用示中環指近節指骨特定骨折，但損傷肌腱滑車風險高。筆者認為近節指骨中段以近骨折，包括冠狀位骨折、指骨基底骨折及粉碎性指骨頸骨折，采用背側入路。背側入路術野范圍大，指骨基底及粉碎性指骨頸骨折顯露清晰，利于骨折準確復位及固定；中段及以遠骨折，排除冠狀位骨折及指骨頸粉碎性骨折，采用側正中入路，不損傷伸肌裝置。

既往文獻報道，鈦板通常置于指骨背側、背側方、側方、掌側[2-4]。近節指骨背側光滑且比較寬大和平整，骨張力側，將鋼板放置于背側符合骨折內固定生物力學特點，固定切實。背側鈦板置入對薄弱的伸肌裝置反復牽拉刺激，肌腱纖維組織無菌性改變，導致肌腱纖維延長，同時肌腱切開對肌腱造成創傷及破壞腱膜，鋼板表面接觸肌腱，容易導致粘連，引發伸指功能障礙。近節指骨形態多為“凸”形，將微型鈦板置于指背側方，進一步減少對伸肌腱裝置的干擾。近年來側方入路治療近節指骨骨折備受關注[5]。鈦板置于近節指骨側方，避免伸肌腱與鈦板直接接觸，防止術后對伸肌腱磨損和影響伸肌腱滑動，大大降低肌腱粘連發生率[6]。側方不是張力側，主動鍛煉產生的彎曲及剪切應力尚能抵抗，被動屈伸產生的彎曲及剪切應力超出生理應變能力，可能造成鈦板變形甚至疲勞斷裂，骨折移位等。鈦板置于掌側對指骨基底部及頸部骨折起到良好復位和堅強內固定，減少對軟骨面的磨損，避免術后創傷性關節炎發生[4]。本組50指均采用1.5mm系統微型鎖定鈦板，鈦板厚度僅1.0mm，25指鈦板置于背側，7指置于背側方，18指置于側方，均獲得良好療效。鎖定螺釘和鈦板之間有吻合螺紋，螺帽平行于鈦板，螺釘、鈦板與骨骼形成一體結構，生物學穩定，同時固定螺釘提供角穩定，不會將應力集中在某一個骨-螺釘界面，而是將應力沿整個內固定物均勻分布。鎖定鈦板可放置骨膜外，減少對骨折端血供破壞，利于骨折愈合。本組使用鈦板為低切跡設計，所占空間小，對手部精細結構肌腱等干擾少，且螺釘自攻特性，操作簡便。

3.2 手術技術要點

背側入路，使用止血帶同時避免使用驅血帶，指背靜脈在未驅血狀態下清晰可見，切開盡可能保護指靜脈，避免靜脈血流不暢，術后腫脹消退慢。本組背側入路病例均采用顯微縫合中央束，建議掌指、指間關節屈曲狀態下內翻縫合，針距在有效縫合強度下盡可能小，縫合后檢查肌腱滑動度，確保伸肌腱有2mm及以上滑動度。側正中入路切開腱帽時避免切斷掌指關節水平矢狀束。本組22指橫形骨折復位在屈掌指關節及近指間關節90°下，臨時克氏針從近節指骨髁后隱窩穿入，骨折復位及固定滿意，操作簡單。斜形、螺旋形及冠狀位骨折復位，必須將骨折遠近端完全顯露，準確對合。本組4指粉碎性骨折均采用背側入路，1枚1.0mm克氏針髓內固定，一般從指骨髁后隱窩穿入至基底部，骨折分離可絲線捆扎，注意保護骨膜，避免骨塊游離，鈦板放置在相對粉碎程度嚴重一側，髓內固定克氏針剪短折彎留于皮下，術后3周拆除。非粉碎性骨折采用4、5孔直型或2～4孔T型微型鎖定鈦板固定，粉碎性骨折采用4～6孔T型微型鎖定鈦板固定。精準預彎鈦板，筆者建議骨折復位前對需放置髁部或基底部鈦板進行塑形，此時伸肌腱松弛，利于顯露及預彎鈦板測試服帖程度，本組13例基底部及頸部骨折，均采用骨折復位前預彎鈦板，實現與骨面精準貼合，減少鈦板在指骨處占位，避免抬高伸肌腱，減少術后肌腱粘連。骨折端需確保2孔有效固定，不可反復鉆孔，避免造成醫源性骨折，把簡單骨折變成粉碎性復雜骨折，同時反復鉆孔會失去螺釘固定強度。鎖定鈦板盡可能使用鎖定套筒鉆孔，置入螺釘帽與鈦板平整，避免對肌腱滑動造成干擾。

綜上所述，應用微型鎖定鈦板治療近節指骨骨折，根據骨折選擇不同手術入路及鈦板固定位置。個性化設計手術，創傷小，內固定牢固，利于早期功能鍛煉，并發癥少，術后骨折愈合及指活動度好，療效可靠。