膽總管結石并發膽道感染的相關危險因素調查分析

葛麗雅，陳志英，金可吟

(臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院，浙江 路橋 318050)

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，好發于膽總管下端，多數呈現膽色素結石或以膽色素為主的混合結石。由于膽道梗阻、膽汁淤積、膽汁排泄不暢等，膽道有利于細菌的入侵和大量繁殖[1]，導致嚴重危害患者的健康。本研究通過對286例膽總管結石患者進行調查，分析膽道感染的病原菌分布和相關危險因素，為制定預防措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1月至2017年11月在我院消化內科收治的286例膽總管結石患者作為研究對象，納入標準：(1)均有不同程度的發熱、黃疸、上腹部疼痛等癥狀體征；(2)通過腹部CT等檢查確診為膽總管結石；(3)患者狀態良好，可耐受經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)；(4)對本研究知情同意，并簽署了知情同意書。排除標準：合并嚴重的器質性疾病、免疫功能缺陷、合并膽囊結石、肝內膽管結石、術前存在感染、術前使用抗菌藥物等患者。本組286例，男111例，女175例；年齡40～85歲，平均(56.8±8.4)歲；既往膽道手術史68例、ERCP史41例，合并梗阻性黃疸51例；根據培養結果，其中膽道感染150例、無膽道感染136例。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下實施ERCP手術，在內鏡下高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，擴大膽管開口，并注入照影劑顯示膽管輪廓，注入造影劑前要棄去最先抽取的5ml膽汁。再抽取5ml膽汁放入無菌試管，送往細菌室進行瓊脂平板接種培養。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、BMI、既往膽道手術史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、膽總管結石數、入院APACHE II評分、血清總膽紅素、血清谷丙轉氨酶、血糖、免疫功能、術后使用抗菌藥物、膽道感染情況、感染病原菌等。出院標準：所有患者經手術取石后，對于有感染的病例進行抗感染治療，通過血液生化檢查、超聲或CT復查后預后良好者方可出院。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管結石患者膽道感染率及病原菌分布

286例膽總管結石患者中，確診為膽道感染的有150例，感染率為52.4%(150/286)。150例膽道感染患者中分離出病原菌175株，其中革蘭陰性菌105株(60.0%)，革蘭陽性菌56株(32.0%)，真菌14株(8.0%)。

2.2 膽道感染組與無膽道感染組單因素分析

膽道感染組與無膽道感染組在感染相關因素上的比較結果見表1。表明年齡60歲以上、既往膽道手術史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、結石數、APACHE II評分、空腹血糖和免疫功能低下的發生率膽道感染組高于非膽道感染組(P<0.05)。

表1 2組患者各相關因素比較分析結果[n(%)]

2.3 影響膽總管結石并發膽道感染的多因素分析

以是否存在膽道感染(是=1，否=0)為因變量，以單因素篩選有意義的8個因素(是=1，否=0)進行多因素Logistic逐步回歸分析。結果顯示，高齡、既往膽道手術史、既往ERCP史、梗阻性黃疸、APACHE II評分高、免疫功能低下均為并發膽道感染的危險因素，見表2。

表2 影響膽總管結石并發膽道感染Logistic逐步回歸

3 討論

3.1 膽總管結石并發膽道感染的病因機制

膽總管結石是引起膽道感染的重要因素，其原因可能是膽道中的結石、膽汁、膽泥、粘多糖復合物等造成膽道梗阻、膽汁淤積，膽囊壓力升高，這為病原菌的粘附及大量繁殖提供了條件[2]；此外，膽道結石會造成膽囊黏膜受損，膽道會釋放大量的炎癥介質，使得患者機體清除能力、抗炎能力受到影響，從而導致機體內致病菌的繁殖。但膽道結石、手術、ERCP操作等影響會破壞膽道的正常屏障，從而導致膽道感染。本研究發現膽道感染發生率為52.4%，感染病原菌以革蘭陽性菌為主，這與彭菊花等人[3]報道的膽總管結石伴膽道感染發生率47.8%較為接近，這也說明膽總管結石患者具有很高的膽道感染率。

3.2 膽總管結石并發膽道感染的相關危險因素

本組研究表明，膽總管結石并發膽道感染的危險因子從高到低分別是APACHE II評分高、既往ERCP史、既往膽道手術史、高齡、梗阻性黃疸、免疫功能低下。(1)APACHE II評分。該評分作為患者病情危重程度的重要指標，其分值越高，表示患者病情越危重，膿毒血癥、菌血癥的可能性較大[4]，對于5～8分者應高度懷疑膽道感染；(2)既往ERCP史。ERCP是較為常見的侵入性操作，其并發癥發生率可高達5%～9.8%，包括膽道感染、穿孔、出血、胰腺炎等[5]，膽汁引流不充分也是引起ERCP術后膽道感染的危險因素；(3)既往膽道手術史。膽道手術會導致患者膽道的正常生理功能和解剖結構受到破壞，導致患者膽道吻合口狹窄、黏膜充血水腫等[6]，容易造成膽道致病菌感染；(4)高齡。60歲以上的患者，基礎疾病較多、機體免疫功能下降，導致膽道防御能力減弱；此外，老年患者胃腸蠕動功能下降，胃液、膽汁分泌明顯減少，增加了腸道內細菌逆行性進入膽道的風險，導致膽道感染的發生率增加；(5)梗阻性黃疸。膽管結石可引起膽管急性梗阻，促使膽汁淤滯，膽管內壓迅速升高，當其超過膽管壁所能承受的壓力時，即可使肝內、外膽管的黏膜屏障發生程度不等的損害，為細菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件[7]；(6)免疫功能低下。患者術前若存在免疫功能低下，術后發生膽道感染的風險較大。

3.3 膽總管結石并發膽道感染的臨床建議

本組研究提示，APACHE II評分5～8分者應高度懷疑膽道感染，應盡早采取進行ERCP診治、抗感染治療等；ERCP術后應密切觀察患者的癥狀體征，盡早發現感染并治療；膽道手術后應密切觀察病情，進行腹腔引流液培養，若發現異常應及時處理；對于梗阻性黃疸患者，應盡快實施經皮肝膽引流術，及時清除梗阻，并進行術后管理；對于高齡、免疫功能低下者，應加強基礎疾病治療，提高機體免疫力，免疫指標達標后再進行手術。