團隊護理模式在聽神經瘤術后吞咽障礙患者延續性康復護理中的應用

藍莎利，姚瀚勛

(湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

聽神經瘤位于小腦腦橋角區[1]，該區域位置深，解剖結構復雜，手術暴露腫瘤難度大，且腫瘤生長累及迷走神經、舌咽神經、副神經等后組顱神經[2]，術中極易損傷，從而出現吞咽功能障礙，主要表現為吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸等，極易導致吸入性肺炎，甚至窒息、死亡。而患者吞咽功能的恢復情況與護理密切相關[3]。我院神經外科及康復科把團隊護理模式應用到聽神經瘤術后患者的延續性康復護理工作中，取得較好效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2017年3月湖州市中心醫院神經外科收治的60例聽神經瘤開顱手術患者作為研究對象，納入標準：(1)手術前無吞咽功能障礙；(2)術前行頭顱CT或MRI檢查初步診斷；(3)無口腔及咽部占位性病變；(4)術后經病理檢查確診。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙和精神疾病；(2)嚴重軀體疾病且生活不能自理者。以2014年2月病區調整前入院的30例患者作為對照組，之后入院的30 例患者作為觀察組，均簽署了知情同意書，并愿意配合治療。2組患者的年齡、體重、性別、原發腫瘤大小等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 護理人員由神經外科護士組成，實行護士長總負責和責任護士管床制度，責任護士只對自己所管床位的患者負責。患者術后由神經外科護士負責護理，待病情穩定后轉入康復科繼續治療。在整個術后治療過程中，若患者發生吞咽困難，則行鼻腸管置管，給予鼻飼營養液，直至患者能夠自行進食，避免返流及誤吸。轉科時發放“醫患聯誼卡”，卡片上印有神經外科責任醫生辦公室和護士站的聯系方式及副高以上醫生的專家門診時間，患者在居家康復期間如果遇有吞咽障礙方面的問題可以進行電話咨詢，必要時指導患者及時就診。神經外科護士在轉科后3天、出院當天及出院后3天、1月、6月進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 護理人員由神經外科+康復科護理團隊組成，組員包括康復專科護士、護士、護士長，實行團隊護理模式，采取從患者術后康復護理一直延續到出院后6個月的團隊分層護理模式。團隊成員按照醫院分層管理方案分為N0(試用護士)、N1(初級護士)、N2(護師)、N3(主管護師)、N4(副主任或主任護師)5個層級。責任劃分如下：(1)康復專科護士(N4)首先根據患者吞咽困難表現的具體問題制定個體化康復護理計劃，如根據患者一口量制定喂食量，患者進食時取半臥位，指導患者做點頭樣吞咽動作，食物吞咽后再反復做空吞咽動作，食物全部吞咽后進極少量的水，避免誤吸，同時達到刺激誘發吞咽反射的作用；其次根據患者出院時的生理心理狀態制定其居家康復計劃，對患者進行心理疏導，指導家屬多陪伴患者并準備外觀精美、糜爛糊狀的食物，刺激患者吞咽反射及避免誤吸；最后還要根據N0和N1護士收集的動態資料，對護理計劃進行調整；(2)N2和N3護士負責護理計劃的順利實施，處理康復護理中可能出現的突發情況；通過微信平臺與患者或家屬溝通并指導家庭康復；(3)N0和N1護士負責患者的日常護理工作，維護“聽神經瘤術后吞咽障礙患者微信群”，每周發送健康宣教資料，對患者進行微信追蹤訪視直至出院后6個月，收集問題并上報康復專科護士。

1.3 觀察指標

吞咽功能障礙評定采用Any Two試驗[4-5]，評定標準包括6項指標：(1)發聲困難；(2)構音障礙；(3)咽反射異常；(4)自主咳嗽異常；(5)吞咽后咳嗽；(6)吞咽后聲音改變。具有2項或2項以上指標即可判定為吞咽障礙陽性。焦慮狀態評價采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]，包括14個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：(0)無癥狀；(1)輕；(2)中等；(3)重；(4)極重。在0～56的分值范圍內，分數越高表示焦慮越重。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0進行分析，2組患者的計量資料、計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者吞咽功能比較

術后即刻行Any Two試驗，發現觀察組和對照組并無差異(P>0.05)；而出院時及出院后6個月時分別行Any Two試驗發現，觀察組陰性比例明顯高于對照組，且差異均具有統計學意義(P<0.05)。出院后6個月時觀察組僅有2例仍存在吞咽障礙，1例表現為發聲困難、吞咽后咳嗽，另1例表現為構音障礙、咽反射異常；而對照組有9例仍存在吞咽困難，見表2。

表2 2組患者護理干預前后Any Two試驗結果比較[n(%)]

2.2 2組患者焦慮狀態比較

術后即刻行HAMA評分，觀察組(20.1±3.0)分，對照組(19.7±3.2)分，差異無統計學意義(t=0.498，P=0.062)，出院時行HAMA評分發現，觀察組(8.6±2.1)分，明顯低于對照組(12.5±3.9)分(t=4.823，P<0.001)。

3 討論

3.1 延續性康復護理中團隊模式對聽神經瘤術后患者吞咽功能和心理狀態的作用

吞咽功能障礙是聽神經瘤術后最常見的并發癥之一[7]，早期康復訓練及延續性護理是促進吞咽功能恢復的有效方法[8]。本組研究中，團隊護理從術后康復一直延續到出院后6個月，在整個過程中，患者能得到連續、動態、個性化的康復指導及心理指導等。表2和HAMA評分結果顯示，出院時，相較于對照組，觀察組患者的吞咽功能得到更加快速的恢復，心理焦慮程度也有更大的改善，說明團隊護理能有效改善患者的吞咽功能及焦慮狀態；在出院后6個月，相較于對照組，觀察組患者長期遺留吞咽功能障礙的幾率大大降低，說明團隊護理能鞏固康復效果，提高患者的預后。

3.2 團隊模式應用于延續性康復護理中的優勢和意義

團隊護理模式是指由康復專科護士及各層級的護士(長)組成一個共同體推行全程護理的一種護理模式[9]，它是根據團隊中每個人的工作職責分配相對應的任務，目標簡單明確；能使每個成員充分展現其特點，高效地利用其專業技術和管理能力；及時評價并反饋，隨時調整康復護理計劃；協同解決問題，達到共同的預期目標。我院神經外科和康復科于2014年2月按照綜合病區的形式進行重組，所有護士整合為同一護理團隊，患者從神經外科治療開始到康復科治療結束，直至出院后半年，都由這個護理團隊進行護理。當患者術后出現吞咽功能障礙時，康復科醫生可以早期進行康復評定，根據評定結果早期進行個性化康復訓練，患者無需從神經外科病區轉到康復科病區進行治療，可以避免轉運過程中可能存在的風險。而且，患者對同一病區的環境、醫生、護士比較熟悉，避免因跨科面對新的環境和醫務人員而產生緊張、焦慮、煩躁等負面情緒，同時也避免了護士對患者的病情不熟悉而造成的護理脫節。延續性護理的實施使得患者出院后依然能得到專業的康復指導，避免了護理措施突然中斷對患者造成的不利影響。

3.3 延續性康復護理中團隊模式應用的體會和進一步完善的設想

筆者認為，團隊模式應用于延續性康復護理中之所以能取得良好的效果，關鍵在于護理團隊的合作性與護理措施的連貫性以及兩者的有機融合。接下來，筆者會進一步研究將其應用于腦出血、腦梗塞等神經外科+康復科常見疾病患者術后的康復護理中，以期更多的患者得到良好的預后。