跨省就醫(yī)直接結(jié)算行穩(wěn)致遠(yuǎn)的思考
——基于北京市的實(shí)踐

劉云華 賀 偉 范樣改

（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100050）

開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，是踐行以人民為中心的執(zhí)政理念、建立和諧醫(yī)保的重大舉措，也是提升社會保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程。

1 北京市的工作成效和做法

北京醫(yī)保信息系統(tǒng)于2016年底實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺對接，自2017年2月開始在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，首批試點(diǎn)的人民醫(yī)院、陸軍總醫(yī)院、朝陽醫(yī)院和世紀(jì)壇醫(yī)院順利上線后，當(dāng)月啟動第二批試點(diǎn)醫(yī)院，包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院等15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6月19日正式接入國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，7月底，全市有住院床位的670多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入直接結(jié)算定點(diǎn)范圍，可為異地來京就醫(yī)參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)。截至目前，實(shí)現(xiàn)進(jìn)出雙向跨省就醫(yī)住院診療181264人次，實(shí)際結(jié)算162137筆，結(jié)算金額269116.49萬元，其中,本市參保人員赴外省市就醫(yī)住院3916人次，外省參保人員赴京就醫(yī)住院177348人次，每位患者平均少墊付1.66萬元。

北京市作為全國最早實(shí)現(xiàn)雙向結(jié)算的城市，目前異地就醫(yī)直接結(jié)算備案登記51665人，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的異地安置退休人員、異地長期居住人員、異地常駐工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員備案登記全覆蓋。參保人員跨省就醫(yī)備案取消了就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章環(huán)節(jié)。完成備案登記的參保人員，可在全國8833家異地直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷社保卡就醫(yī)。

1.1 樹立大局意識，情系事業(yè)，敢于擔(dān)當(dāng)

北京作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和跨省就醫(yī)集中地，外地來京就醫(yī)人數(shù)占全國異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的20%以上。對此，北京市醫(yī)保中心高度重視， 站在講大局、講政治的高度，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制、問責(zé)制，不放過一個問題，不忽視一個細(xì)節(jié)，保證本市的工作進(jìn)度和質(zhì)量。同時，積極配合各地開展系統(tǒng)點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)調(diào)測試，每個點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)調(diào)均要測試近百個業(yè)務(wù)類別，為全國此項(xiàng)工作的順利推進(jìn)作出重要貢獻(xiàn)。

1.2 堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展理念，縝密組織，科學(xué)推進(jìn)

跨省就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及全國400多個統(tǒng)籌地區(qū)之間的系統(tǒng)對接，涉及政策措施、管理體制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制以及信息系統(tǒng)建設(shè)等諸多內(nèi)容，涉及人員流、業(yè)務(wù)流、基金流、信息流等能否順暢，涉及參保地、就醫(yī)地和國家三方面各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間能否及時溝通協(xié)調(diào)，時間緊，任務(wù)重。為確保此項(xiàng)工作快速平穩(wěn)推進(jìn)，北京醫(yī)保做了系統(tǒng)性的準(zhǔn)備和推進(jìn)工作。首先，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)。先期在全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中下發(fā)數(shù)百份摸底調(diào)查表，對近3年的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，制定了12萬余字的業(yè)務(wù)需求，作為系統(tǒng)改造的依據(jù)，制定相應(yīng)的系統(tǒng)技術(shù)對接及系統(tǒng)改造方案。其次，統(tǒng)籌謀劃，系統(tǒng)推進(jìn)。制定了工作推進(jìn)的時間表和路線圖。在制定政策的同時，同步確定業(yè)務(wù)模式、系統(tǒng)開發(fā)需求、經(jīng)辦管理能力配套；在試運(yùn)行時，同步完善結(jié)算系統(tǒng)，開展宣傳培訓(xùn)，整個系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合整體推進(jìn)。再次，牽住系統(tǒng)建設(shè)這一牛鼻子，為直接結(jié)算提供強(qiáng)力支撐。北京市系統(tǒng)建設(shè)從一開始就嚴(yán)格按照國家接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求進(jìn)行建設(shè)和改造，創(chuàng)新建立運(yùn)行異常情況系統(tǒng)監(jiān)測處理機(jī)制，可對異常情況進(jìn)行自動處理或按提示進(jìn)行處理。第四，建立高效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和聯(lián)絡(luò)員制度。利用信息系統(tǒng)等多種通訊手段，分類建立了幾十個相關(guān)工作人員即時通信聯(lián)絡(luò)群，將國家、異地及本市的經(jīng)辦、醫(yī)院、技術(shù)開發(fā)人員緊密結(jié)合在一起，遇有問題及時溝通反饋，確保突發(fā)應(yīng)急問題能夠得到及時報(bào)告和妥善處置，確保了此項(xiàng)工作高質(zhì)高效推進(jìn)。

1.3 增強(qiáng)服務(wù)意識，把工作做實(shí)落細(xì)

對本市參保人員印發(fā)《知情同意書》和宣傳冊，在備案時告知異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，以避免事后產(chǎn)生不必要的矛盾；同時，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提供一站式服務(wù)，可直接到北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，參保人員轉(zhuǎn)往的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)若在國家公布的“全國異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名單內(nèi)，無需再到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。

對外地來京就醫(yī)人員發(fā)出《致異地來京就醫(yī)參保人員的一封信》，并在醫(yī)院重點(diǎn)位置張貼宣傳材料，告知注意事項(xiàng)，正確引導(dǎo)異地就醫(yī)需求，爭取群眾理解和支持。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《應(yīng)急預(yù)案》，對系統(tǒng)運(yùn)行和就醫(yī)秩序出現(xiàn)問題做到快速反應(yīng)，保證突發(fā)事件得到妥善解決。

1.4 落實(shí)“就醫(yī)地統(tǒng)一管理”原則，切實(shí)履行就醫(yī)地職責(zé)

將異地來京就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，嚴(yán)格按照北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理?xiàng)l款進(jìn)行入院登記、住院就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算和審核拒付等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行管理。

健全了異地協(xié)查機(jī)制。將協(xié)助異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)督核查作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，納入了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》條款，通過加強(qiáng)協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其所屬參保人員在北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況的直接監(jiān)督核查。

加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升經(jīng)辦能力。由市醫(yī)保中心牽頭，按計(jì)劃統(tǒng)一組織對各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)和管理服務(wù)能力的培訓(xùn)，不斷提升經(jīng)辦能力。

2 異地就醫(yī)經(jīng)辦管理值得關(guān)注的問題和挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)過一年多的運(yùn)行，已得到了廣大參保群眾的高度認(rèn)可。然而，這一結(jié)算方式在提供“省心、省時、省力、省事”等方便的同時，為醫(yī)保經(jīng)辦管理工作也帶來了諸多值得關(guān)注的問題和挑戰(zhàn)。

2.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中地面臨醫(yī)保經(jīng)辦和承接能力的考驗(yàn)

跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地統(tǒng)一管理”原則，異地參保人員就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、監(jiān)督等管理服務(wù)工作由就醫(yī)地承擔(dān)。在目前醫(yī)療資源分布極度不均的現(xiàn)狀下，隨著工作全面推開、跨省就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中地的部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量急劇加大，其經(jīng)辦管理服務(wù)承受能力面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。

一是異地就醫(yī)集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量急速加大。以北京市為例，由于北京市集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，異地來京就醫(yī)人員數(shù)量龐大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治外地來京住院就醫(yī)人次為109.78萬，占全國跨省異地就醫(yī)人員的1/5以上，外地來京住院醫(yī)療總?cè)舜闻c北京市參保人員住院人數(shù)體量相當(dāng)。尤其是海淀、西城、朝陽、東城、豐臺等5個區(qū)優(yōu)質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，承擔(dān)異地來京住院人數(shù)占全市的92.8%，解放軍301醫(yī)院、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等大型優(yōu)質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接收異地參保人員住院人次達(dá)全院住院總?cè)舜蔚?0%以上。基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算啟動以來，承接異地來京住院參保人數(shù)呈快速攀升趨勢，截至目前，已與全國30個省市355個統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生了直接結(jié)算業(yè)務(wù)，直接結(jié)算量約占全國的1/3。

二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)解決問題的難度和壓力明顯加大。跨省就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦主體眾多、層次多，涉及參保的統(tǒng)籌地區(qū)、參保的省市、國家，就醫(yī)的省市、就醫(yī)的統(tǒng)籌地區(qū)、就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6個層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個方面溝通協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題，且對解決問題的時效性要求又高。從北京的實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)看，通常出現(xiàn)直接結(jié)算“卡殼”問題，且解決時間大多超過半天。

三是就醫(yī)地維護(hù)良好就醫(yī)秩序的工作量和壓力明顯加大。由于社會媒體宣傳及大眾理解存在偏差等原因，實(shí)際運(yùn)行中遇有問題時，矛盾仍集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)爆發(fā)，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系、就醫(yī)秩序帶來不利影響，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解釋化解醫(yī)患矛盾、維護(hù)良好就醫(yī)秩序的工作量和壓力明顯加大。

2.2 跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算存在“待遇差”帶來的問題

跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，由于各地待遇政策不同、醫(yī)保目錄存在差異，導(dǎo)致參保人在參保地和異地就醫(yī)存在待遇差異。醫(yī)保待遇政策不同可導(dǎo)致同一診療費(fèi)用報(bào)銷比例不同，目錄間的差異可造成同病不同報(bào)銷比例。以北京目錄的人工器官為例，北京有限價(jià)，但有的參保地目錄無限價(jià)，可以按比例報(bào)銷，如果在北京聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員自付較多，可導(dǎo)致參保人員寧愿選擇回參保地手工報(bào)銷而不聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。這既可引起參保人的誤解，產(chǎn)生不公平感，也可導(dǎo)致參保人員發(fā)生“選擇結(jié)算”“退費(fèi)重結(jié)”和“游走就醫(yī)”等行為。

2.3 對參保地醫(yī)保基金安全和醫(yī)療資源的可持續(xù)發(fā)展帶來挑戰(zhàn)

實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中的大中城市，醫(yī)保目錄范圍更加寬泛，對需要自付一定比例的乙類項(xiàng)目，自付比例更低，醫(yī)保基金支付比例更高，與原來先墊付后報(bào)銷時使用參保地醫(yī)保目錄比較，醫(yī)保基金支付額度有所增加，醫(yī)保基金安全面臨風(fēng)險(xiǎn)加大。加之異地居住人群也大部分集中在這類城市，目前異地就醫(yī)分級診療制度還不夠完善，合理就醫(yī)秩序尚未建立，客觀上進(jìn)一步刺激了異地就醫(yī)需求向這類優(yōu)質(zhì)資源集中的城市釋放。從長遠(yuǎn)看，醫(yī)療資源相對薄弱地區(qū)的醫(yī)保基金流出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于流入，不利于醫(yī)療資源相對薄弱地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行的安全和醫(yī)療資源的可持續(xù)性發(fā)展，客觀上加重了醫(yī)療資源配置的不平衡發(fā)展。例如，截至目前，作為就醫(yī)地，北京與河北兩地跨省直接結(jié)算雙方參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用分別為107254.25萬元和1572.16萬元，相差68倍。

2.4 現(xiàn)行跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的資金清算方式亟待改進(jìn)

目前在跨省就醫(yī)基金清算管理上，國家不設(shè)周轉(zhuǎn)金，跨省異地就醫(yī)資金使用各省市的“財(cái)政專戶”進(jìn)行劃撥，涉及各省多個部門，劃撥手續(xù)多、周期長、審批程序復(fù)雜、延遲因素較多，且采取省與省之間點(diǎn)對點(diǎn)的網(wǎng)狀清算方式，每個省市與其他31個省市直接進(jìn)行預(yù)付金撥付、清算費(fèi)用全額劃撥，冗余環(huán)節(jié)過多，流程長，重復(fù)劃撥，工作量大，清算效率低，清算不及時易造成預(yù)付金“赤字”，影響就醫(yī)地直接結(jié)算的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.5 控制各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的壓力加大

從北京市的實(shí)際運(yùn)行工作經(jīng)驗(yàn)看，主要存在三個方面的風(fēng)險(xiǎn)：一是實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算的基本前提是參保地、國家結(jié)算平臺和就醫(yī)地三方信息系統(tǒng)都要滿足相關(guān)要求。如果運(yùn)行中出現(xiàn)問題，嚴(yán)重影響參保人員就醫(yī)結(jié)算，處理不及時，參保人員不理解，矛盾就會集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)爆發(fā)，給醫(yī)患關(guān)系帶來不利影響，就醫(yī)秩序維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)加大。二是跨省就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行預(yù)付金制度，無周轉(zhuǎn)金，北京作為全國最大的就醫(yī)地之一，異地來京就診人數(shù)占比高，如果預(yù)付金額度不充足，緊急調(diào)增的預(yù)付金又不及時到位，對于承擔(dān)任務(wù)較重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金墊付壓力將會很大，跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作將受到影響，就醫(yī)地在資金流轉(zhuǎn)和墊付上存在較大風(fēng)險(xiǎn)。三是跨省就醫(yī)直接結(jié)算全面推開后，系統(tǒng)要處理跨地區(qū)應(yīng)用的大規(guī)模數(shù)據(jù)，系統(tǒng)運(yùn)行安全、承載能力風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)加大。

2.6 跨省就醫(yī)住院費(fèi)用缺乏監(jiān)管的內(nèi)在動力，容易流于形式

跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地統(tǒng)一管理”，但跨省就醫(yī)住院費(fèi)用是由參保地醫(yī)保基金支付，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身缺乏監(jiān)管的內(nèi)在動力，在全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人少事多的現(xiàn)狀下，跨省就醫(yī)住院費(fèi)用的監(jiān)管容易流于形式。截至2018年3月底，北京市跨省就醫(yī)直接結(jié)算住院費(fèi)用基金支付占全國總額的33.92%，審核拒付基金卻占了全國拒付總額的86.7%。

2.7 統(tǒng)籌水平整體不高，統(tǒng)籌地區(qū)過多，統(tǒng)籌層次參差不齊

一是子系統(tǒng)過多，不利于系統(tǒng)整體高效穩(wěn)定運(yùn)行。信息系統(tǒng)建設(shè)是異地就醫(yī)直接結(jié)算能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵所在，也是瓶頸所在。目前，全國單就統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保結(jié)算子系統(tǒng)就多達(dá)400個，且各子系統(tǒng)運(yùn)行模式千差萬別，系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化難度大，要把所有的子系統(tǒng)聯(lián)結(jié)成一個統(tǒng)一的整體并保證高效率穩(wěn)定運(yùn)行實(shí)屬不易。二是經(jīng)辦主體和層級過多，協(xié)調(diào)溝通解決問題的難度大。統(tǒng)籌層次低帶來的另一個問題是經(jīng)辦主體眾多，涉及全國32個省市，400個統(tǒng)籌區(qū)，業(yè)務(wù)“點(diǎn)多、線長、面廣”，涉及6個層面，經(jīng)辦主體和層級過多，協(xié)調(diào)溝通解決問題的難度必然大。三是統(tǒng)籌水平層次參差不齊，不利于縮小“待遇差”以減少參保地和就醫(yī)地之間的報(bào)銷矛盾，降低醫(yī)保待遇不一致引起的不公平感。

3 思考和建議

目前，經(jīng)辦服務(wù)管理是影響參保人員體驗(yàn)滿意度的主要因素。因此，在加強(qiáng)宣傳政策、申請備案、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、建立跨統(tǒng)籌區(qū)的高效溝通機(jī)制等方面，仍需醫(yī)保管理人員在實(shí)踐中積極探索，下足功夫，讓參保人員快速、準(zhǔn)確知曉相關(guān)規(guī)定和辦理流程；高效率完成異地就醫(yī)備案手續(xù)；為異地就醫(yī)人員提供更多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇；實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的準(zhǔn)確、便捷結(jié)算；為異地就醫(yī)直接結(jié)算和監(jiān)管工作提供順暢的溝通反饋機(jī)制等。短期目標(biāo)，應(yīng)建立以問題和需求為導(dǎo)向的流程優(yōu)化機(jī)制，通過信息技術(shù)與制度機(jī)制創(chuàng)新驅(qū)動，著力醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，盡可能縮小地區(qū)差別，提高待遇公平性；遠(yuǎn)期目標(biāo)，應(yīng)建立規(guī)范統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理制度，提高統(tǒng)籌管理層級，建立全國統(tǒng)一的藥品、診療、材料編碼專用數(shù)據(jù)庫，即按照統(tǒng)一的編碼進(jìn)行傳輸，逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地目錄。

深化相關(guān)政策和管理舉措的研究。比如，如何把握好本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的關(guān)系，堅(jiān)持本地就醫(yī)為主的原則；如何精準(zhǔn)界定跨省就醫(yī)的需求者（來京就醫(yī)的參保人員中，不需要住院、不在國家規(guī)定的跨省就醫(yī)對象之列，屢見不鮮），“備案”就是被動應(yīng)對嗎；如何激發(fā)擁有優(yōu)質(zhì)資源、異地就醫(yī)患者集中的大中城市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動力，等等，都需要我們進(jìn)一步深入研究，拿出有效對策，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善相關(guān)制度，盡可能消除產(chǎn)生問題的根源，確保跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作能夠行穩(wěn)致遠(yuǎn)。