不同血壓參數對高血壓腦出血患者急性期預后的影響

馮靚，王貞，張征，葉祖森，牛曉婷，韓釗

（溫州醫科大學附屬第一醫院 神經內一科，浙江 溫州 325015；2．溫州醫科大學附屬第二醫院 神經內科，浙江 溫州 325027）

不同血壓參數對高血壓腦出血患者急性期預后的影響

馮靚1，王貞1，張征1，葉祖森1，牛曉婷1，韓釗2

（溫州醫科大學附屬第一醫院 神經內一科，浙江 溫州 325015；2．溫州醫科大學附屬第二醫院 神經內科，浙江 溫州 325027）

目的：評估不同血壓參數對高血壓性腦出血患者急性期臨床轉歸的影響。方法：連續收集2010年12月-2013年1月在溫州醫科大學附屬第一醫院神經內科急診就診的發病6 h內的腦出血患者，按要求完成血壓監護，完成相關資料收集，隨訪至發病后3個月。采用非條件logistic回歸分析影響發病后7 d及發病后3個月臨床轉歸的因素。結果：入選患者66例。多因素分析提示，患者的年齡（P=0.01，OR=1.19，95%CI=1.04～1.36）、血腫體積（P＜0.001，OR=1.34，95%CI=1.12～1.59）、24 h內最高收縮壓（P=0.02，OR=1.10，95%CI=1.02～1.20)及發病前7 d平均收縮壓（P=0.01，OR=0.79，95%CI=0.66～0.94）與患者發病7 d轉歸獨立相關；利用ROC曲線篩選界值，結果顯示收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg利于患者急性期轉歸；患者年齡（P=0.03，OR=1.09，95%CI=1.01～1.17）及基線NIHSS評分（P=0.01，OR=1.27，95%CI=1.07～1.50）與患者3個月臨床轉歸獨立相關。結論：腦出血患者發病后24 h內最高收縮壓、發病前7 d平均收縮壓可以作為患者早期轉歸的獨立預測因素，收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg有利于患者早期臨床轉歸。腦出血患者急性期血壓參數尚無法預測患者3個月臨床轉歸。

腦出血；高血壓；收縮壓；多因素分析

2.2.3 影響超早期腦出血患者發病3個月臨床轉歸的因素：以發病3個月的mRS評分為應變量（轉歸良好記為0，轉歸不良記為1），以早期轉歸有統計意義的血壓參數及可能影響3個月轉歸的因素為自變量做多因素二元logistic回歸分析，結果如表3所示，除了患者年齡及基線NIHSS評分外，其他參數包括早期血壓相關參數對3個月轉歸不存在影響。

3 討論

自發性腦出血有著極高的致死率和致殘率，是常見的神經科危重病。急性期腦出血患者血壓短期內急劇升高，可直接損傷腦組織，引起顱內壓增高，顱內血腫擴大，增加臨床病死率[1-2]。目前除降壓外的其他治療方法，包括使用甘露醇、反向運用抗凝劑，以及神經保護劑、中藥制劑等均未證實有肯定的療效[3-4]，因此對腦出血患者進行血壓管理，特別是腦出血24 h內的血壓管理尤為重要。中國腦出血診治指南（2014）[4]基于對不同研究的總結，推薦腦出血后血壓控制在160/90 mmHg。本研究為前瞻性研究，通過嚴格的病例篩選及嚴密的血壓監測，發現超早期腦出血患者的2項血壓指標，即發病24 h內最高收縮壓和發病7 d平均收縮壓與患者早期臨床轉歸獨立相關，且存在適宜的血壓范圍。

表1 各參數對超早期腦出血患者急性期轉歸的影響

表3 腦出血患者發病3個月臨床轉歸的影響因素

表2 應用ROC曲線篩選的24 h最高收縮壓及7 d平均收縮壓的界值

對于腦出血后患者血壓控制在怎樣的水平、是否需要積極降壓治療，目前仍然存在爭議。國際多中心研究—急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）認為，腦出血患者收縮壓可以控制在140 mmHg的水平[5]；INTERACT2研究在大樣本研究的基礎上進一步驗證了降壓治療的安全性，認為將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴大的發生率而不增加不良事件的發生率，但研究結果并未提示發病3個月后積極降壓治療組和傳統降壓（收縮壓降至180 mmHg以下）組的病死率和致殘率存在明顯差異，因此認為早期積極降壓是安全的，但其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證[3]。目前關于早期過高的血壓（收縮壓大于180 mmHg）與預后不良相關已經達成共識。本研究提示，急性期收縮壓控制在151.5～178.5 mmHg范圍內有利于早期臨床轉歸，符合指南推薦的降壓范圍。INTERACT的系列研究也發現，急性期收縮壓的變異性與腦出血患者預后相關，收縮壓變異性越大，預后越差[6]，尤其是發病最初24 h的血壓變異性與不良預后獨立相關[7]。本研究也觀察了患者24 h內收縮壓和舒張壓變異性和早期轉歸的關系，但未發現明顯相關。本研究發現，發病初過低的血壓（＜151.5 mmHg）并不利于早期良好轉歸，提示適度降壓的必要性。除血壓之外，本研究發現，患者的年齡、血腫體積也是影響患者早期轉歸的獨立因素，與同類研究[8-9]結果一致。

相對于早期轉歸，患者發病后3個月轉歸受更多因素的影響。目前研究認為，早期良好的血壓管理可以改善患者3個月的mRS評分，提高患者的生活質量[4]。本組資料中患者發病后3個月的轉歸與患者的年齡、發病初期的病情嚴重程度（基于NIHSS評分）獨立相關。鄭國慶等[10]對356例高血壓幕上腦出血患者恢復期（發病28 d）轉歸影響因素的研究提示，患者年齡、并發癥和神經功能缺損評分為危險因素，與本研究結果相似。由于患者恢復期（發病1～2周后）影響轉歸的因素較多，急性期血壓水平對預后的影響評估受到的干擾較多，目前的研究更多強調腦出血急性期血壓的管理。本研究盡管研究設計和執行都力求嚴謹，但樣本量仍偏小，血壓管理對長期預后的影響有待進一步研究明確。

The eあect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stag

FENG Liang1, WANG Zhen1, ZHANG Zheng1, YE Zusen1, NIU Xiaoting1, HAN Zhao2.
1.The First Department of Neurology, the First A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015;2.Department of Neurology, the Second A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To study the effect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stage. Methods: Patients admitted in the neurology emergency clinic of the First A filiated Hospital of Wenzhou Medical University were collected within 6 hours after onset from December 2010 to January 2013. Their blood pressure was recorded, relevant information was collected and all the cases were followed up for 3 months after stroke. Non-conditional logistic regressions analysis was adopted as the statistical method. To study the factors which aあected the outcome of the first 7 days and 3 months after stroke. Results: In total 66 cases were analyzed. Multiplicity showed that the patient’s age (P=0.01, OR=1.19,95%CI=1.04-1.36), the volume of hematoma (P＜0.001, OR=1.34, 95%CI=1.12-1.59), the highest systolic pressure in the fi rst 24 hours (P=0.02, OR=1.10, 95%CI=1.02-1.20) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01, OR=0.79, 95%CI=0.66-0.94) were the four independent factors associated with the outcome on the seventh days. The ROC curve was used to screen the boundary value, suggesting that the range of blood pressure in 151.5-178.5 mmHg was beneficial to the patients in acute period. The factors of age and the basic NIHSS were the independent factors connected with outcome of 3 months. Conclusion: The highest systolic pressure within the fi rst 24 h (P=0.03, OR=1.09, 95%CI=1.01-1.17) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01,OR=1.27, 95%CI=1.07-1.50) could be used as the independent predictors for the outcome of acute stage of patients with cerebral hemorrhage, and a suitable range of blood pressure was beneficial for the outcome of the disease. The parameters of blood pressure could not be used as independent predictors for the outcome of 3 months

高血壓是自發性腦出血最常見的原因，腦出血發生后患者的血壓水平和臨床轉歸有密切的關系。對于腦出血發病后的血壓控制及其對患者臨床轉歸的影響，不同研究仍存在爭議。目前認為早期降壓是安全的，但有效性尚待進一步驗證，因此對來自臨床一線的資料進行觀察和分析仍有現實意義。本研究通過對超早期腦出血患者進行血壓監測及記錄，觀察分析急性期腦出血患者血壓水平對臨床轉歸的影響，為超早期腦出血患者血壓管理提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續收集2010年12月-2013年1月在溫州醫科大學附屬第一醫院神經內科急診就診的腦出血患者。納入標準：①年齡≥18周歲；②自發性腦出血患者，定義為突發腦實質內出血，由臨床病史和CT掃描證實；③在卒中起病6 h內；④能夠接受積極治療，并且愿意使用血壓監測設備；⑤簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 納入符合條件的腦出血患者后，進行評估和登記。登記內容包括：①患者的一般資料：包括姓名，性別，出生日期，癥狀發作日期、時間，入院時血壓、心率、基線格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、基線美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、實驗室數據（白細胞、血糖）、初始血腫體積（參照多田氏公式）；②既往情況：既往病史，發病前用藥情況；③患者確定適合入組后，監測入組時、15 min、30 min、45 min、1 h、6 h、12 h、18 h、24 h血壓及第2～第7天上、下午血壓各1次，統計24 h最高收縮壓、24 h最高舒張壓，計算24 h內血壓標準差、發病7 d內平均收縮壓及舒張壓；④發病第7天NIHSS評分；⑤所有入組患者隨訪3個月，記錄治療及用藥情況，登記發病3個月（±7 d）的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）。早期轉歸判斷標準：第7天NIHSS評分≤4分或較首次評分減少≥4分為轉歸良好，否則為轉歸不良。3個月轉歸參考發病3個月的mRS評分，≤2分認為轉歸良好，＞2分認為轉歸不良。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料以 ±s表示，非正態分布資料以M（P25，P75）表示。影響因素分析采用二元logistic回歸，P＜0.05為差異有統計學意義，篩查出有意義的血壓參數后，運用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線篩選相應的血壓界值。

2 結果

2.1 基線信息 本研究共入組68例超早期腦出血患者，剔除2例資料不完整者，最后進入結果分析的患者共66例，男女比例為7∶4，平均年齡（61.12±10.46）歲，平均血腫體積（10.04±6.93）mL，其中49例為基底節出血，17例為非基底節出血（丘腦出血12例，腦干出血1例，大腦皮層出血2例，小腦出血2例）?；颊? h內首次GCS評分（13.95±1.64）分，首次NIHSS評分（10.36±5.26）分，首次測量的白細胞計數為（8.63±3.03）×109/L，首次隨機血糖為（7.00±2.74）mmol/L，24 h內平均最高收縮壓為（179.10±22.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h內平均最高舒張壓為（97.81±15.80）mmHg，患者7 d平均收縮壓為（151.98±11.00）mmHg，7 d平均舒張壓為（86.56±9.15）mmHg，24 h收縮壓標準差為19.88（6.25，32.31），24 h舒張壓標準差為10.50（4.50，24.78）。發病第7天NIHSS評分為（7.74±7.16）分，轉歸良好40例，轉歸不良26例；發病3個月mRS評分（2.10±1.41）分，參考評判標準，轉歸良好43例，轉歸不良23例。

2．2 統計結果

2.2.1 影響超早期腦出血患者急性期轉歸的因素：以第7天NIHSS評分變化值作為應變量（轉歸良好記為0，轉歸不良記為1），以年齡，性別，發病24 h最高收縮壓，24 h最高舒張壓，24 h內收縮壓、舒張壓標準差，發病前7 d平均收縮壓、平均舒張壓，發病6 h內GCS評分、白細胞計數、血糖、血腫體積、血腫部位（基底節統計參數記為1，非基底節記為0）為自變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示，患者年齡、血腫體積、24 h內最高收縮壓與患者7 d轉歸不良呈正相關，7 d平均收縮壓與患者轉歸不良呈負相關。見表1。

2.2.2 有意義的血壓參數界值的確定：應用ROC in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage; hypertension; systolic pressure; multiplicity曲線選發病24 h內最高收縮壓及發病7 d平均收縮壓的截斷值，取敏感度、特異度接近且均比較高，并滿足其對應的ROC曲線下面積大于0.5的數值為界值，經過篩選后確定結果如下：①178.5 mmHg為發病24 h內最高收縮壓界值，即發病24 h內最高收縮壓高于178.5 mmHg不利于急性期良好轉歸；②151.5 mmHg為發病7 d平均收縮壓界值，即發病7 d平均收縮壓低于151.5 mmHg不利于早期轉歸（正負相關參考表1中相關參數的OR值）；③急性期合適的收縮壓范圍為151.5～178.5 mmHg。見表2。

R741

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2018.01.010

本文引用：馮靚, 王貞, 張征, 等. 不同血壓參數對高血壓腦出血患者急性期預后的影響[J]. 溫州醫科大學學報, 2018, 48(1): 49-52.

2017-08-07

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20120152）。

馮靚（1979-），女，浙江義烏人，主治醫師，碩士。

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丁敏嬌）