醫(yī)保監(jiān)管需找準(zhǔn)定位把握尺度

□文/周建春

確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行是醫(yī)保經(jīng)辦工作的底線，而高質(zhì)量可持續(xù)的醫(yī)保監(jiān)管是防范基金系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

立足于目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)滿(mǎn)足以下三個(gè)定位：一是保障基金安全的“抗洪堤”。醫(yī)保基金安全面臨多重沖擊，包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下醫(yī)保基金收入中速增長(zhǎng)與支出高速剛性增長(zhǎng)的收支矛盾在一定時(shí)期內(nèi)可能激化，參保人員結(jié)構(gòu)不平衡加劇，特別是老齡化問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步抬升人民群眾對(duì)于醫(yī)療的需求等，這都需要監(jiān)管進(jìn)一步發(fā)揮防護(hù)職能。二是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理的“防火墻”。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法提出的“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度”的要求，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理必須依托強(qiáng)有力的安全監(jiān)管，有效應(yīng)對(duì)諸如城鄉(xiāng)整合后醫(yī)藥服務(wù)單位增加、定點(diǎn)分布廣泛、監(jiān)管事多人少等問(wèn)題。三是深化綜合醫(yī)改的“修正劑”。醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)應(yīng)該在醫(yī)保控費(fèi)上實(shí)行聯(lián)動(dòng)，因此，醫(yī)保監(jiān)管需要有一套更加成熟和完善的工作規(guī)則和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

在實(shí)踐操作中，醫(yī)保監(jiān)管必須堅(jiān)持依法依規(guī)辦事、尊重醫(yī)療行為規(guī)律、發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，突出加強(qiáng)四方面建設(shè) ：一是規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管的法度。要依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)，進(jìn)一步完善醫(yī)保稽核法制建設(shè)。堅(jiān)持依法監(jiān)管，規(guī)范程序和流程。實(shí)施科學(xué)治理，建立專(zhuān)家會(huì)審機(jī)制、高效監(jiān)管機(jī)制、監(jiān)管檢查機(jī)制、爭(zhēng)議解決機(jī)制等，促進(jìn)監(jiān)管的科學(xué)、公正和權(quán)威性。二是延伸醫(yī)保監(jiān)管的長(zhǎng)度。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管全覆蓋，就要將監(jiān)管嵌入醫(yī)保服務(wù)全過(guò)程，加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好人員配備和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，依據(jù)服務(wù)管理要求，進(jìn)一步完善協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，醫(yī)保服務(wù)開(kāi)展到哪里，監(jiān)管就跟進(jìn)到哪里，讓監(jiān)管貫穿業(yè)務(wù)全過(guò)程。三是提升醫(yī)保監(jiān)管的精度。充分應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，探索互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能下醫(yī)保稽核的新路徑，特別是發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)的效能，確保醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算能夠?qū)崟r(shí)審核，藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存動(dòng)態(tài)管理，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。四是加大醫(yī)保稽核的力度。堅(jiān)持整合性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性的思維，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，會(huì)同公安、司法、宣傳等部門(mén)，查處典型案例，完善誠(chéng)信機(jī)制，共同營(yíng)造輿論氛圍，協(xié)同打擊欺詐騙保行為。

總之，醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手中的一道利器，必須下足“十年磨一劍”的功夫，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保監(jiān)管的意義，定位醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)，針對(duì)現(xiàn)有監(jiān)管模式和工作機(jī)制進(jìn)行總結(jié)分析，把握監(jiān)管重點(diǎn)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，在方式方法上不斷開(kāi)拓創(chuàng)新，讓醫(yī)保監(jiān)管切實(shí)發(fā)揮好為醫(yī)保制度持續(xù)和基金安全保駕護(hù)航的作用。