沒有強制性就沒有全民參保

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從理論上講，影響醫療保險覆蓋面的關鍵是逆向選擇問題，如果沒有逆向選擇，商業醫療保險也可以實現廣覆蓋，進而無需社會醫療保險。逆向選擇導致市場萎縮，是市場失靈的一種表現，正是這個原因，導致商業醫療保險難以實現廣覆蓋，這才需要具有強制性的社會醫療保險。強制性是克服逆向選擇的一種手段，是社會醫療保險最重要的特征。缺乏強制性的醫療保險就不是真正的社會醫療保險。

然而，我國社會保險法對強制性的要求較弱，在第二十三條中，“職工應當參加職工基本醫療保險”，顯然強制性體現不夠；“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險”，強制性就更弱了；而城鄉居民則干脆自愿參保，一點強制性也沒有了。

強制性在社會保險實踐中表現更弱。在實踐中，社會保險法的嚴肅性和權威性顯然不及稅法，甚至在一些人的心目中社會保險法就是兒戲。這可以解釋為什么一些地方由稅務部門負責收繳社會保險費，因為在人們的意識里，稅法具有權威性，稅務部門具有權威性，由稅務部門收繳社會保險費具有一定的強制性效果。而這種嚴肅性和權威性社會保險法不具備，社保經辦機構也不具備。

缺乏強制性削弱了社會醫療保險的“營銷成本”優勢。一些單位有利可圖就參保，無利可圖就不參保，居民個人更是如此。為了擴大覆蓋面，維持覆蓋面，醫保部門不得不耗費人力物力，宣傳動員，做“市場營銷”，甚至不惜動用行政手段。這就大大增加了基本醫療保險的管理成本，削弱了社會醫療保險因強制性而產生的“市場營銷零成本”優勢，而“市場營銷零成本”正是社會醫療保險相對于商業醫療保險的突出優勢。

對于逆向選擇問題，財政補貼是替代強制性的一種方法。城鄉居民醫療保險的自愿原則，就是通過籌資環節的財政補貼實現的，財政補貼占大頭，居民個人只繳少部分，其實是用財政補貼來獎勵參保行為。問題是，財政有中央財政和地方財政，每個統籌地區都對應具體的地方財政，流動人口如何參保？由哪一個地方財政來補貼？可見，用財政補貼替代強制性，存在現實的財政體制障礙。

城鎮職工基本醫療保險有一個很大的優勢，就是以企業為載體集體參保，這就大大降低了籌資環節的管理成本。然而，新業態的發展，就業形式的多樣化，使得靈活就業的內涵和外延都更加豐富，廣義的靈活就業人員數量顯著增加，靈活就業人員的參保問題將越來越突出。這部分人群往往不能或不愿利用企業載體來參保。

社會保險法第二十七條規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費”。這在新業態如雨后春筍，靈活就業更加普遍的背景下，更加不適應全民參保。

要真正實現全民參保，穩定全民參保，必須加強法治保障。當務之急是修改完善社會保險法，強化社會保險法的強制性、嚴肅性和權威性。一是強調必須依法參保，提高基本醫療保險的強制性；二是增強個人的繳費責任，降低地方政府的繳費責任；三是取消“退休后不再繳納基本醫療保險費”的規定。