門診慢性病“擴容”與“并軌”路徑思考

（荊門市醫療保險管理局 荊門 448001）

慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%。為加強門診慢性病醫療費用保障，我國在建立基本醫療保險制度之初就進行了相應的制度安排。在統賬結合的保障模式下為了防止留有制度夾縫，門診慢性病保障成為介于個人賬戶和住院保障之間的過渡性措施，其作用和功效不言而喻。

1 門診慢性病管理現狀及問題

從1994年的“兩江”試點到2009年人社部、財政部、衛生部聯合印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號），正式開展頂層設計，十五年間國家和地方對門診慢性病醫療保障的研究和探索持續推進。目前，各地結合基金總量、支撐能力、疾病譜等條件因素，因地制宜，在病種范圍、保障方式、就醫管理等方面已自成體系。隨著醫療保險制度改革的不斷深入和患者就醫需求的逐步釋放，門診慢性病在以病種數量和基金增量“擴容”成為主要特征的同時，夾雜的弊端也逐步顯現。

1.1 病種數量持續增加

據初步統計，全國納入醫療保險統籌基金支付的門診慢性病病種共有175個左右，大多數統籌地區病種數量在8-15個之間。有的地方把提高參保人員門診醫療待遇水平，單純地理解為擴大門診慢性病病種范圍，因此單兵突進，甚至出現路徑依賴，病種范圍由最初的糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、肝硬化失代償期逐步延伸到慢性支氣管炎等常見病和多發病，并作為“政績”和經驗推廣。由于各地門診慢性病診斷和鑒定標準差別較大，醫保關系轉移接續后資格認同以及待遇銜接困難，同時地區間參保人員相互攀比。

1.2 基金支出壓力加大

以湖北荊門為例，市直職工醫保門診慢性病病種由2006年9種增加到目前的15種，享受待遇人數由600余人增加到現在的6007人，年基金支出由200余萬元增加到1300余萬元（占到年統籌基金支出的10%以上）。一方面，醫保經辦機構不得不對門診慢性病基金支出預算的權重進行結構性調整；另一方面，門診慢性病患者的住院率增幅并未放緩，由2007年的8%增加至目前的19%，對門診慢性病貫以藥物經濟學理念，實施早期介入和干預未能達到影響住院率的預期，基金支出有著“兩頭翹”的發展勢態。

1.3 保障方式單一

一方面，保障范圍存在短板現象。大部分地方對門診慢性病采取“定點、定時、定量、定藥、定額”的五定管理。如糖尿病患者憑門診慢性病購藥憑證每月定期到定點藥店或醫院領取250元降糖口服藥品，雖然藥品基本能滿足治療需求，但必要的定期肝腎功能化驗、血糖檢測等費用不在“五定”范圍，保障項目固化和醫藥“分家”并存。另一方面，保障方式存在瓶頸效應。如惡性腫瘤出院后階段性放化療常常會選擇住院報銷，這種行為固然有助于減輕個人經濟負擔，提高治療的依從性，但不必要的住院與門診相比要增加三分之一的醫療費用，這是醫療資源和醫保基金不必要的浪費，也是門診和住院“兩張皮”管理，缺乏必要的銜接和轉換的通道造成的。

1.4 管理難度加大

長期以來門診慢性病采取“吊橋式”準入法管理，隨著人數增加和病種范圍擴大兩定管理服務呈現點多、面廣、線長的現狀。個別定點藥房誘導參保患者串換藥品、或購買洗發水、食用油等生活用品，媒體頻繁曝光。部分參保患者將門診慢性病視作“低保”，理解成泛福利化政策，年底或月末突擊消費，額度清零。有的地方為加強管理想出了醫保局開藥房的法子，雖然是零差價銷售，但醫保局一手托兩家的做法也飽受社會質疑。有的地方還把門診慢性病納入行政審批，在國家簡政放權大力推行便民服務的環境下，這些做法都難以成為長久之策。

2 思考及建議

目前，門診慢性病的病種范圍、準入標準、就醫管理、結算方式等諸多方面還沒有全國統一的指導意見，各地長期的自行探索雖然積累了經驗，但也給將來國家層面的規范統一帶來一定的難度。隨著普通門診統籌政策的實施，門診慢性病也面臨著擴容、退市、并軌的路徑選擇。當前如果繼續通過“擴容”放大保障功效有可能走進胡同，如果減少病種甚至“退市”，參保患者將會失去獲得感，勢必影響社會穩定，況且“退市”尚無政策指引，如果與普通門診統籌并軌又將如何銜接，有無操作性和制度障礙？

筆者認為，隨著醫療保險制度改革的發展和國家關于慢性病防控的中長期規劃實施，現階段醫保經辦機構對門診慢性病保障方式不能簡單跟從公共衛生管理從病種方向去“開枝散葉”分類定型，做保障范疇的取舍，也不能將覆蓋人數和基金支出總量作為評判成效的“金標準”，而是要用經濟學杠桿找到醫、保、患三者利益平衡點和保障績效的最大公約數，簡言之就是既要將錢花出去，還要花在刀刃上。基于此，應該對門診慢性病的保障模式進行調整完善。具體思路如下：

2.1 門診慢性病與普通門診統籌保障功能并軌

門診慢性病的就醫管理與普通門診的功能和屬性有許多相同之處，門診慢性病能明確保障的方向，突顯保障的重點，普通門診又能補齊其靈活性不足的短板，實施并軌管理是有可行性的。首先，可以將高血壓、糖尿病等部分發病率居高、占基金支出比重大、與住院關聯度密切的門診慢性病率先與普通門診合并實施。其次，再適時將惡性腫瘤等部分門診大病納入并軌管理范圍。并軌后的門診慢性病不是“銷戶”和被普通門診取代，而是功能重建，使之可以在普通門診統籌和住院醫療兩者之間來回平滑過渡。

2.2 門診慢性病資格評審與信息備案并軌

按照“專業的事交給專業的人做”的思路，將門診慢性病資格裁量權交由第三方，并將評審改為備案。參保人員憑定點醫院住院資料直接到本市三級綜合醫院請相關專家審核，醫院醫保辦登記備案后并醫保經辦機構上傳信息，即可享受門診慢性病待遇。改為備案制后經辦工作量向醫院下沉，醫保經辦機構定期對備案資料進行核查，實施后臺管理。

2.3 門診慢性病與普通門診統籌就醫管理并軌

按照“老人老辦法，新人新辦法”的思路做好待遇銜接。一方面，保留“存量”患者的就醫服務流程和待遇標準不變。另一方面，在“增量”患者的保障方式上與普通門診統籌實行“三個統一”。一是統一“三個目錄”，除藥品外門診輔助檢查和治療納入報銷范圍。二是統一報銷比例，門診慢性病不設起付標準，同普通門診統籌一樣參考上年度相應的住院單病種設置限額，發生符合規定的醫療費用按住院待遇報銷。如惡性腫瘤患者在門診放化療，零起付，費用按住院規定報銷，參保患者不再逆向選擇去擠住院報銷醫療費用。三是統一服務規程，門診就醫建立門診病歷和費用清單制度，醫療費用實行前臺刷卡結算。

2.4 門診慢性病與普通門診統籌基金預算并軌

堅持“市場的事交給市場做”，用經濟杠桿撬動門診與住院互轉。按照就醫行為影響基金流向的規律，并軌后門診慢性病基金預算隨之納入普通門診控制總額統籌安排。普通門診統籌年度定額從住院總定額內按一定比例剝離，促使醫院產生內生動力將一部分患者向門診分流，門診轉住院的按住院起付標準補齊差額；住院轉門診的，不再另設起付標準。

自2016年以來，荊門市大膽嘗試門診慢性病與普通門診統籌并軌，通過在中心城區范圍內采取小切口探路開展試點，取得了一定成效。一是待遇水平明顯提高，檢查、治療等費用納入報銷，而門診慢性病申報人數也并未因信息備案“開閘”，醫療需求的釋放沒有出現“井噴”效應。二是住院分流成效初顯，通過并軌和住院定額剝離，醫生引導部分門診慢性病患者轉向普通門診統籌就醫，門診慢性病患者住院率增幅放緩。三是分級診療作用突顯，并軌后保障范圍拓寬，如相當一部分高血壓門診慢病患者主動選擇就近一級醫療機構完善輔助檢查和實施注射針劑擴管降壓治療，不再刻意到三級醫院看專家，擠住院報銷醫療費用。四是門診慢病待遇泛福利化和串換生活用品現象得到有效遏制。

由于門診慢性病與普通門診統籌并軌，觸及分級診療和付費方式改革等多領域和多個利益格局的調整，不能一并了之，還需平穩過渡、有效銜接、穩妥推進。如門診檢查、化驗、治療費用納入報銷范圍，保障范圍拓寬，政策吸引力增強，部分選擇在定點藥店購藥的參保人員向醫院流動，形成定點藥店和醫院之間的新一輪市場競爭，發揮了醫療保險配置資源作用。在門診慢性病與普通門診統籌并軌“破冰試水”過程中，還應對參保人員醫療費用、就醫習慣、門診和住院服務利用率、基金流向、住院率等指標多維度監測分析，對保障績效加以評估。在新形勢下只有深入研究和探索門診慢病客觀規律，找準政策改良的杠桿工具和制度設計的標準體系，才能逐步使保障功能最大化。

[1]林楓,王海榮.鎮江市慢性病管理與醫療保險支付方式探索[J].中國衛生資源,2014(3):211-212.

[2]高月霞,劉國恩.南通市門診統籌制度對城鎮職工醫保慢性病患者醫療服務利用的影響[J].中華醫院管理雜志,2014,30(7):520-523.

[3]王宗凡.門診保障：從個人賬戶與門診統籌[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[4]中華人民共和國衛生部.關于印發《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》的通知(衛疾控發〔2012〕34號)[Z].2012.