應保盡保要做到全民參保、公平參保

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我國基本醫療保險的覆蓋率已連續多年達到95%以上。不過，在肯定全民醫保的成就同時，也要看到我國醫保人員覆蓋存在的問題。一是覆蓋缺失，仍然有小部分人群未被覆蓋，既有未參加職工醫保的就業人員，也有未參加居民醫保的城鄉居民。二是參保錯位，本應參加職工醫保的就業人員選擇參加城鄉居民醫保。雖然確實存在少量城鄉居民因個人意愿不參加居民醫保的問題，但更為突出、比較棘手的問題則是就業人員的未參保和參保錯位問題。

就業人員的參保問題與我國的就業形勢和就業形態變化密切相關。其一，在經濟下行的情況下，一部分企業為降低成本，逃避為職工參保繳費的責任或者讓職工選擇參加居民醫保。其二，一部分企業特別是小微企業以及無雇主的靈活就業人員無力或不愿參加費率較高的職工醫保，轉而選擇參加居民醫保。在互聯網時代，這種小微企業從業人員、無雇主或者沒有穩定勞動關系的靈活就業人員越來越多，就業形態的這種重大變化對參保的影響更為深遠。其三，一部分農民工因雇主逃避責任或個人原因（希望獲得更多的當前收入）沒有參加應該參加就業地的職工醫保，不過，他們通常在家鄉隨家庭整體參加了城鄉居民醫保。

鞏固全民醫保和提升全民醫保質量需要解決參保不充分、不公平的問題，也就是解決少部分人尤其是少部分就業人群未參保和參保錯位的問題。

首先，針對經濟下行帶來的企業運轉困難，有必要降低企業稅費負擔，使得企業特別是比較困難的企業有能力維持正常運行，同時也有能力正常參保繳費以保障職工的合法權益，對于小微企業，政府則應該通過提供社保繳費補貼、適當降低繳費標準來給予支持。

其次，需要社保部門強化監督，對逃避參加職工醫保的企業嚴格執法，以保障正規就業人員（包括農民工）全部參加職工醫保，維護職工的合法權益。

再次，針對大量存在的靈活就業人員，一方面，通過降低費率或費基以及其他優惠政策來鼓勵其參加職工醫保，同時也允許其自愿參加居民醫保（但不能享受補助給無穩定收入來源的居民的財政補貼），至少要保障其不被排除在基本醫保制度之外。另一方面，針對新業態下靈活就業人員越來越多，甚至可能成為未來就業的主流人群的新形勢，需要認真研究如何改革社會保險繳費政策。過去以單位（雇主）繳費并且通過單位代扣代繳個人繳費的繳費方式需要改變。部分發達國家將雇主繳費和個人繳費分開的做法值得借鑒。也就是說，單位和職工個人各自履責，單位只繳納其應繳的部分，而個人則按照個人的全部收入（不僅僅是工資性收入）繳納個人應繳部分。不過，這些國家已經實現了全民統一的醫保制度，且單位和個人繳費責任相對均衡。而我國要實行單位繳費和個人繳費分開，還需要接連跨過職工與城鄉居民醫保制度整合統一以及均衡單位和個人繳費責任的改革過程。