醫保“全覆蓋”：有所為和有所不為

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討論基本醫療保險的全覆蓋或應保盡保，可能涉及到兩個方面：其一，是目標人群的覆蓋；其二，是基金用途的覆蓋。

至于醫保目標人群，肯定是要全覆蓋或應保盡保。這不僅是價值理念層面的要求，更是實際操作層面的要求。有個與醫保相關的理論，叫“綠洲定律”。即將參加醫保的人比作綠洲，不參加醫保的人比作沙漠，如果綠洲不能覆蓋沙漠，沙漠就要不斷地吞噬綠洲。不參加醫保的人平時不繳納醫療保險費，但到生病時，則會想方設法利用醫保，這種可能性極大。所以，最好的辦法就是將綠洲擴大至極限而徹底消滅沙漠，即人人享有醫保。進入新世紀，我們在第一個十年中，用城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險將綠洲擴大到95%以上。但是，還沒有做到“全覆蓋”，或者說只是“制度全覆蓋”而沒有“人群全覆蓋”。用一句不太禮貌的常用語來說，在“低端”或許還有“高端”，沙漠依然存在。即使覆蓋了，還要雨露均沾，如果還有缺水的地方，沙漠就又有可能會重現。就現在的實際情況看，“缺水”的地方還不少。在這方面，國家必須深化改革，必須有所為。

但是，目前對醫保來說，更大的困境可能在于基金用途。我們常說“不忘初心”，醫療保險也應如此。社會保險法第二十八條規定：“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。”醫療保險支付的是“醫療費用”，這就是醫療保險的“初心”或曰初衷。反過來說，醫療保險基金其實也是按照這個支付范圍來籌集的。如果醫療保險的支付超出上述“醫療費用”的范圍，就法制而言，至少是不合法的；就實踐而言，則可以說就有了不少實際上的“無米之炊”。

譬如：長期護理保險當前用的大部分乃至絕大部分是醫保的錢。制度設立初衷之一是為了解決一部分老年人在三級醫院“住院壓床”的問題，讓老年人出院住到老年服務機構或自己家中。看起來，這些老年人花的醫保的錢減少了。但三級醫院的床位永遠是不會空著的，所以醫保的實際支出并沒有減少。老年人可以出院住到老年機構或家中，說明醫療服務對他們來說不再是剛需。因此，長護險必須單獨籌資，不能擠占醫保的費用。

在哪里出的問題就應該在哪里有針對性地給予解決，而不能把與醫保好像搭得上邊的社會保險需求都往醫保這個筐子里裝。在醫保制度設計時，沒有被考慮納入籌資范圍的資金支出，都是“無米之炊”。這樣吃“霸王餐”，可以預見，在不久的將來，醫保這個筐子就會被擠爛撐破。基本醫療保險制度崩盤，將會是什么樣的后果，簡直不敢想象。在這方面，國家也必須深化改革，必須有所不為。