工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后剩余醫(yī)藥費(fèi)由誰(shuí)承擔(dān)？

文 /至 柔

案情回放

某貿(mào)易公司參加了工傷保險(xiǎn)，依規(guī)繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)。2016年11月9日，該公司部門(mén)經(jīng)理王某在單位工作時(shí)受傷，造成左肩關(guān)節(jié)盂撕脫性骨折，單位緊急安排員工將王某送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，并向當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)依規(guī)定程序作出王某屬于工傷的認(rèn)定決定。2017年2月4日，王某傷愈出院。2017年2月15日至2017年3月15日，王某自行到當(dāng)?shù)匾患爷燄B(yǎng)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)。其后，當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在報(bào)銷(xiāo)王某的工傷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和王某查實(shí)了情況：一是王某在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療的8023元消費(fèi)不屬于工傷保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，是王某主動(dòng)要求的，而且醫(yī)院醫(yī)生已作出提醒；二是當(dāng)?shù)丿燄B(yǎng)機(jī)構(gòu)不屬于工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)，其未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意而自行到療養(yǎng)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)消費(fèi)的14041元不屬于工傷保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。在查實(shí)情況后，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其在三甲醫(yī)院花費(fèi)的28988元中的20965元予以報(bào)銷(xiāo)，余下的8023元因不屬于工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄不予報(bào)銷(xiāo)；對(duì)其自行在當(dāng)?shù)丿燄B(yǎng)機(jī)構(gòu)消費(fèi)的14041元費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

2017年3月19日，王某到本單位財(cái)務(wù)部門(mén)要求單位給予報(bào)銷(xiāo)工傷保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷(xiāo)的部分費(fèi)用22064元（8023元+14041元），該單位財(cái)務(wù)部門(mén)認(rèn)為王某的22064元不可以報(bào)銷(xiāo)，王某在與單位協(xié)商未果后向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。當(dāng)?shù)貏趧?dòng)仲裁委員會(huì)對(duì)王某的仲裁申請(qǐng)不予受理。

2017年4月1日，王某向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請(qǐng)求貿(mào)易公司報(bào)銷(xiāo)22064元。當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ翰脹Q駁回了王某的訴訟請(qǐng)求。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍且工傷保險(xiǎn)基金不支付的費(fèi)用，是否要由用人單位報(bào)銷(xiāo)。

王某認(rèn)為：在工傷事故中勞動(dòng)者承擔(dān)的是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，其事故受傷已被認(rèn)定為工傷，其在為貿(mào)易公司工作，而貿(mào)易公司因其工作而獲益，故貿(mào)易公司就應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。對(duì)于其不屬于工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍的消費(fèi)費(fèi)用就應(yīng)由用人單位支付。

貿(mào)易公司認(rèn)為：?jiǎn)挝粎⒓恿斯ｋU(xiǎn)，繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，除法律規(guī)定的由用人單位支付的工傷保險(xiǎn)項(xiàng)目與單位福利許可支出的費(fèi)用外，用人單位沒(méi)有支付其他費(fèi)用的責(zé)任。

案例評(píng)析

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定：職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費(fèi)用，符合規(guī)定的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

工傷職工在搶救之外的治療中可能會(huì)發(fā)生由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供或工傷職工本人主動(dòng)提出超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，工傷保險(xiǎn)對(duì)這部分費(fèi)用是不予報(bào)銷(xiāo)的。如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)造成的，則另當(dāng)別論（工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相關(guān)協(xié)議約定）。如果是工傷職工造成的，是否要由用人單位負(fù)責(zé)呢？其實(shí)這筆費(fèi)用該由工傷職工一方來(lái)承擔(dān)。理由如下：

一是勞動(dòng)者享受工傷保險(xiǎn)待遇的法律依據(jù)是《工傷保險(xiǎn)條例》。在《工傷保險(xiǎn)條例》中明確了用人單位有依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，通過(guò)建立工傷保險(xiǎn)基金以有效地保障勞動(dòng)者發(fā)生工傷后的醫(yī)療救治和基本生活保障，由此也達(dá)到降低用人單位的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，就由工傷保險(xiǎn)基金來(lái)為用人單位承擔(dān)工傷所需的醫(yī)藥費(fèi)用。

二是雖然工傷保險(xiǎn)實(shí)行“無(wú)過(guò)錯(cuò)補(bǔ)償原則”，但工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)給付的責(zé)任并不是承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，因此在適用“無(wú)過(guò)錯(cuò)補(bǔ)償原則”這一原則時(shí)，對(duì)工傷職工的義務(wù)并不是無(wú)限制的，即凡是法規(guī)中沒(méi)有明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位支付的，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與用人單位就沒(méi)有給付的義務(wù)。因《工傷保險(xiǎn)條例》沒(méi)有規(guī)定用人單位需承擔(dān)報(bào)銷(xiāo)剩余的醫(yī)藥費(fèi)用，所以王某主張要求由用人單位承擔(dān)報(bào)銷(xiāo)剩余的醫(yī)藥費(fèi)法院不予支持。

三是工傷保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，在籌資和保障水平上必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力相適應(yīng)，遵循“保基本”的基本原則，對(duì)“保基本”之外的需求，如療養(yǎng)等則無(wú)法滿足。這也就是建立工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。工傷保險(xiǎn)基金是來(lái)自于用人單位的繳費(fèi)，如果對(duì)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目不加控制，工傷保險(xiǎn)制度將難以為繼；如果不加限制地加大用人單位的繳費(fèi)比例，用人單位也將難以為繼。到頭來(lái)，受損失的還是廣大參保人員。