縣級經(jīng)辦機構醫(yī)保稽核的路徑探索
——基于金堂縣的實踐

舒國卿

（成都市金堂縣醫(yī)療保險管理局 成都 610400）

成都市基本醫(yī)療保險早已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構的一項重要職能就是加強監(jiān)管，確保醫(yī)保基金運行安全和使用高效。但是，就醫(yī)診療中的違規(guī)行為特別是欺詐騙保呈現(xiàn)出多樣性、多發(fā)性、隱蔽性的特點，使醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)難、取證難、查處難。基本醫(yī)療保險基金支出面臨的挑戰(zhàn)也日益凸顯：一是醫(yī)療技術進步帶來的費用增長占總醫(yī)療費用增長的比例快速提升；二是人口老齡化加劇基金供養(yǎng)壓力，2016年全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職退休比為1.8:1；三是“不合理用藥、過度檢查、過度治療”等不合理診療行為普遍存在；四是欺詐騙保行為隱蔽多樣，難以防范。隨著人民健康意識的不斷提升以及醫(yī)療技術的發(fā)展創(chuàng)新，醫(yī)療機構出現(xiàn)了各種不合理診療、不合理用藥等違規(guī)行為，導致了醫(yī)療保險醫(yī)療費用的不合理增長。怎樣破解這個難題？金堂縣醫(yī)保經(jīng)辦機構確立了規(guī)范化、常態(tài)化、精細化的“三化”稽核思路，并以多項創(chuàng)新和務實的舉措落實“三化”，引導兩定醫(yī)藥機構規(guī)范服務行為，自我約束，收到良好效果

1 主要做法

1.1 以全覆蓋的檢查和調(diào)查落實“三化”

2016年8月，縣醫(yī)保局專門成立了審核稽核辦公室，稽核工作從以前臨時抽調(diào)人員配合，向?qū)徍嘶宿k公室全面負責，各科室緊密協(xié)作，實行“統(tǒng)籌規(guī)劃、查處分離”的模式轉變。并且，針對醫(yī)院、診所、藥店分別制定稽核方案，加強稽核的針對性。此舉為落實稽核的“三化”奠定了組織基礎和具體路徑，而對兩定機構持之以恒的全覆蓋、全方位的檢查和調(diào)查則體現(xiàn)了稽核的精細化。

1.1.1 創(chuàng)新和豐富現(xiàn)場檢查

對全縣定點醫(yī)藥機構履行《服務協(xié)議》情況進行現(xiàn)場檢查。一是對參保人員住院的真實性進行“突擊查”。為防止冒名住院、虛假住院，現(xiàn)場對“一覽表”人數(shù)、醫(yī)院管理系統(tǒng)中的住院人數(shù)、實際在院人數(shù)等開展突擊檢查，逐一核實在院病人身份信息，鎖定在床率，對發(fā)現(xiàn)的疑似冒名住院病人，現(xiàn)場取證。二是對住院費用的真實性進行“隨機查”。隨機調(diào)取部分在院病歷與費用清單，通過與病人直接交流、現(xiàn)場查體等方式，了解其住院治療情況，對實際治療與病歷記錄和收費清單不符的，做好《調(diào)查詢問筆錄》。三是對住院費用的合規(guī)性和合理性進行“回頭查”。針對“突擊查”“隨機查”現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的疑點和日常審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，抽調(diào)出院病歷，對病人入院指征、檢查治療、藥品耗材使用、費用收取等進行全面核查。對部分爭議性大、專業(yè)性強的問題邀請第三方專家進行評審。四是對基礎信息庫、進銷存臺賬進行“雙向比對”。正向比對核查基礎信息庫錄入、進銷存臺賬是否規(guī)范；反向比對人員資質(zhì)、設備備案、藥品對碼、購銷存比率、申報與銷售數(shù)量比率是否異常。通過“三查一比對”式的現(xiàn)場檢查，達到對定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用真實性、合規(guī)性、合理性的有效掌控。

1.1.2 開展入戶延伸調(diào)查

深入到參保患者家中，對其就醫(yī)診療和費用結算情況進行詢問取證，或向其鄰居、親友進行調(diào)查了解。這種延伸式的入戶調(diào)查方法能有效彌補現(xiàn)場稽核取證不足的局限，尋求更加充分的證據(jù)支撐，有助于全面掌握醫(yī)療機構違規(guī)行為。

1.1.3 實施電話回訪調(diào)查

對部分涉及范圍廣、情況復雜的疑點問題，通過電話對參保人員進行回訪調(diào)查。 以2013年為例，經(jīng)群眾舉報，縣醫(yī)保局立即行動，對某定點醫(yī)療機構的277人次住院病歷進行了篩查，有針對性地對其中的110人進行了電話回訪調(diào)查，并鎖定對83人開展入戶調(diào)查。經(jīng)查實，該定點醫(yī)療機存在不向出院病人提供結算資料、不按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷、將不符合入院指征的病人收治入院、虛計住院天數(shù)和醫(yī)療費用等多項嚴重違規(guī)行為。本次稽核行動中，共查處違規(guī)金額27468.68元，對該院作出了解除服務協(xié)議、取消定點資格的處理，并按規(guī)定報請縣人社局處以違規(guī)金額5倍的行政處罰。

1.2 以智能監(jiān)管系統(tǒng)支撐“三化”

一是運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)下發(fā)的分析指標、疑點數(shù)據(jù)，對重復住院、分解住院、不合理診療、過度診療等問題進行重點稽核。二是借助智能審核系統(tǒng)，重點抽審可疑病歷，解決人工抽審病歷針對性不強的問題。三是利用基礎信息庫疑點數(shù)據(jù)排查結果進行專項稽核，推動定點醫(yī)療機構基礎信息庫數(shù)據(jù)不斷規(guī)范和完善，將稽核工作精確到每一名醫(yī)護人員、每一臺醫(yī)療設備和每一種藥品。

2017年，根據(jù)監(jiān)控分析數(shù)據(jù)的提示，縣內(nèi)某定點醫(yī)療機構藥占比在全市同類醫(yī)療機構中居于前列。通過數(shù)據(jù)篩查，工作人員發(fā)現(xiàn)該院頭孢噻肟鈉、注射用血塞通等多種藥品銷售價格高于政府掛網(wǎng)價，同時還存在不合理用藥等行為。醫(yī)保局以疑點數(shù)據(jù)為靶向，查實違規(guī)金額14971.04元，對該院進行了嚴肅處理。

同年，運用大數(shù)據(jù)監(jiān)控指標，醫(yī)保局對開展B型鈉尿肽前體與B型鈉尿肽檢測的定點醫(yī)療機構和人員的資質(zhì)、設備及備案等情況進行了專項稽核，有效地督促并警示了縣內(nèi)13家開展此項業(yè)務的醫(yī)療機構，主動并嚴格遵循診療項目規(guī)范，合理制定收費標準。

1.3 以第三方評審機制助力“三化”

在日常稽核中，稽核人員對疑難病案（尤其是涉及專科領域）難以準確判定得出結論。為了破解這一難題，縣醫(yī)保局從轄區(qū)內(nèi)五所縣級醫(yī)療機構中，按照“自愿、推薦、擇優(yōu)”的原則，聘請53名副高級以上職稱專家建立第三方評審專家?guī)欤ㄘ敃⑿畔⒐芾怼⑴R床醫(yī)學、藥學、檢驗等5個方面的專業(yè)人員和醫(yī)學專家。其中，臨床醫(yī)學含蓋內(nèi)科、外科、婦科、兒科、康復科、影像等12個專業(yè)類別。根據(jù)工作需要，隨機抽取不同專業(yè)的專家組成評審小組，參與新增定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場評估、基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核、稽核爭議處理等第三方專家評審事項。同時，還邀請專家開辦專題講座，對審核、稽核人員加強業(yè)務培訓，對典型案例進行評講，提高專業(yè)能力。

2016年，某醫(yī)療機構涉嫌違反醫(yī)療保險服務協(xié)議，且對《稽核告知書》中指出的問題拒絕接受處理。縣醫(yī)保局隨即抽選10名專家組成評審組，對270份抽選病歷進行評審。經(jīng)核查，其中有82份病歷存在入院指征和診斷依據(jù)不足、不合理診療、不合理用藥等問題，涉及金額13萬元。專家公正科學的論證結果讓該醫(yī)院機構對自身的違規(guī)行為無可辯駁，最終依法接受了處理。

1.4 以全局聯(lián)動機制做強“三化”

建立完善了科室間協(xié)作配合、全局聯(lián)動的稽核工作機制，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)、資料、信息及時互通，優(yōu)化了內(nèi)部運轉流程。一是實行“查”“處”分離，確保對違規(guī)行為調(diào)查處理的公開、公平、公正；二是強化科室協(xié)作，兩定管理辦公室負責提供基礎數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)作為支撐，城職、城居等科室為稽核工作提供問題線索；三是及時互通違規(guī)信息，確保各業(yè)務科室對違規(guī)定點機構在第一時間停業(yè)務、停撥付、展開調(diào)查，做到發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時處理，為約談處理工作爭取主動，增強處罰的時效性。

圖1 2015-2017年住院醫(yī)療服務定點機構稽核情況

2016年5月，城職科在經(jīng)辦個人賬戶業(yè)務時，發(fā)現(xiàn)某參保人連續(xù)20余天在同一公司的兩家藥店刷卡購藥，且同一天就有多筆大額刷卡記錄，合計金額高達1.2萬余元。城職科及時將情況反饋給審核稽核辦公室，辦公室立即開展調(diào)查，最終查實兩家藥店違規(guī)銷售保健品，涉及金額22792.5元。按照協(xié)議分別處以兩家藥店中止協(xié)議2個月和6個月，追回違規(guī)金額并支付違約金合計68377.5元。

1.5 以分類約談機制完善“三化”

約談是幫助定點醫(yī)療機構認識問題、糾正問題的重要方式，對規(guī)范醫(yī)藥機構的服務行為，化解服務機構與經(jīng)辦機構之間矛盾起著重要作用。對稽核發(fā)現(xiàn)的一般性問題，現(xiàn)場與醫(yī)療機構負責人和相關人員交換意見，責令其立即整改；對稽核查實的突出問題，組織專門的重點約談；對基金運行指標異常或存在的共性問題，召集相關醫(yī)藥服務機構進行集體約談。通過面對面交流，指導醫(yī)療機構“對癥下藥”，明確整改措施和方向，增強自律意識。

2017年8月，縣醫(yī)保局通過橫向縱向?qū)Ρ确治龀啥际屑氨究h近3年的基金運行數(shù)據(jù)，找出指標異常的定點醫(yī)療機構，召開了重點指標分析專題座談會。讓各醫(yī)療機構分別就自身存在的問題及原因、整改措施進行匯報和自查，醫(yī)保局組織各定點機構就履行協(xié)議情況和審核、稽核中發(fā)現(xiàn)的問題逐條“會診”，為每一家定點醫(yī)療機構開出了整改的“處方”。

與此同時，縣醫(yī)保局還注重加強與衛(wèi)計、物價等部門溝通聯(lián)系，及時了解相關政策，對涉及影響社會穩(wěn)定和基金安全的各類騙保、套保案件開展聯(lián)合調(diào)查，建立處理結果互認的聯(lián)動機制；借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)力量，發(fā)揮其社會監(jiān)督作用，廣泛收集定點醫(yī)藥機構存在的醫(yī)保違規(guī)問題，為入戶調(diào)查提供協(xié)助和支持；與商業(yè)保險公司合作，借助保險公司人員多、門店多的優(yōu)勢，加強對定點醫(yī)藥機構的日常巡查與監(jiān)管。

2 工作成效

2.1 打擊違規(guī)行為力度不斷增強

2015-2017年，全縣現(xiàn)場稽核參與檢查2445人次，檢查定點醫(yī)藥機構1427家次，對兩定機構現(xiàn)場檢查覆蓋面達100%。調(diào)查參保患者及家屬25552人次，追回違規(guī)金額133.54萬元，扣減保證金183.33萬元，發(fā)出業(yè)務整改通知書320余份；對嚴重違反協(xié)議的5家醫(yī)療機構、25家零售藥店暫停了業(yè)務，解除協(xié)議機構19家。住院醫(yī)療服務定點機構稽核情況見圖1。

2.2 兩定機構服務行為更加規(guī)范

兩定機構在反復接受稽核過程中，認真對照稽核結果，不斷規(guī)范和完善內(nèi)部管理，對協(xié)議條款及內(nèi)涵有了更深的理解，履行服務協(xié)議的自律意識顯著提升。3年來，金堂縣共有4家醫(yī)療機構分別被市局評定為A和2A級信用單位。同時，多家醫(yī)療機構主動自查整改并退回醫(yī)保已支付費用5.36萬元。

2.3 醫(yī)保控費初顯成效

2014年至今，金堂縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用控制金額和控制比例均顯著下降，有效地控制了醫(yī)療費用不合理增長的趨勢。全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險控制金額分別為1809.25萬元、1277.59萬元、763.83萬元，控制比例分別為27.44%、15.06%、7.46%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險控制金額分別為2988.66萬元、2685.58萬元、922.73萬元，控制比例分別為23.24%、17.06%、4.69%，均呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

與此同時，在稽核中通過與參保人員面對面溝通交流，讓群眾進一步了解了醫(yī)保政策，提高了自我保護意識，能夠“明明白白花錢，踏踏實實治病”，提高了醫(yī)保工作在群眾心中的認可度。

3 思考與建議

醫(yī)保監(jiān)管是一項長期而艱巨的任務，需要不斷創(chuàng)新思路，完善機制，才能更好地發(fā)揮稽核在醫(yī)保監(jiān)管中的作用。

3.1 建設適應“三化”要求的稽核隊伍

“打鐵還需自身硬”。醫(yī)保稽核的規(guī)范化、常態(tài)化、精細化，需要建立一支高素質(zhì)的稽核隊伍作組織支撐。這支隊伍要有很強的依法依規(guī)辦事意識，懂得依法治理，以適應規(guī)范化的要求；這支隊伍要有一以貫之的稽核定力，由于醫(yī)療違規(guī)和欺詐騙保的多發(fā)性和長期存在，醫(yī)保監(jiān)管不可能一蹴而就，要求醫(yī)保稽核必須形成持續(xù)的常態(tài)化運行機制，樹立打持久戰(zhàn)和全面稽核的思想準備；這支隊伍要有精細、精準的工作作風，因為醫(yī)保稽核的政策性極強、要求很高，直接關系相關各方利害，容不得出現(xiàn)差錯。因此，稽核的規(guī)范化、常態(tài)化、精細化缺一不可。

多年來，金堂縣醫(yī)保局不斷調(diào)整優(yōu)化隊伍結構，為稽核隊伍補充具有醫(yī)學專業(yè)知識的骨干人才，并通過內(nèi)部培訓、案例討論、專家講座、交流學習等方式不斷提升稽核人員專業(yè)水平；配備現(xiàn)代化設備，打造一支信息化的稽核隊伍，使醫(yī)保稽核工作更加適應信息化管理的需要，為醫(yī)保基金的有效監(jiān)管奠定堅實的組織基礎。

3.2 契合協(xié)議是稽核工作的成敗關鍵

契合協(xié)議條款是稽核結論是否成立和處理意見能否落地的關鍵所在。稽核人員應熟練掌握協(xié)議相關規(guī)定，準確把握“綜合研判、合理定性、準確定量”的原則，現(xiàn)場取證與協(xié)議管理充分結合，所有的調(diào)查取證都要能對應到協(xié)議條款，描述違規(guī)的情形要清晰，指向問題的證據(jù)要確鑿，統(tǒng)計涉及的金額要準確，確保“抓得實、罰得準”，避免模棱兩可。反之，如果證據(jù)抓不實，處理就會落不了地，讓稽核工作陷入“進退兩難”的尷尬局面。

當然，還要學會與醫(yī)藥機構開展平等的談判溝通，讓醫(yī)藥機構真正認同協(xié)議管理，從被動的接受處罰，轉變?yōu)橹鲃拥卣J識問題、糾正錯誤、規(guī)范行為，自覺地加強自身管理。

3.3 督促整改是稽核工作的最終目的

處罰不是醫(yī)保監(jiān)管的目的，還要以督促整改來促進醫(yī)藥機構的健康發(fā)展。把整改落實情況作為稽核巡查的一項重要內(nèi)容，建立好稽核臺賬，加強后續(xù)追蹤和回訪，對整改結果“回頭看”，以稽核促進問題的整改，以整改結果促進稽核機制不斷完善。

雖然醫(yī)保稽核面臨重重困難，但只要按照黨的十九大報告中“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，不忘初心，牢記使命，恪盡己任，頑強堅守，就一定能夠不斷提升稽核水平，將醫(yī)保精細化管理推向一個更高的臺階！

[1]張心潔,周綠林,劉暢.農(nóng)村居民大病保險制度設計與運行中的問題及成因[J].西北農(nóng)林科技大學學報(社會科學版),2016(5):8-14.

[2]李欣.加強醫(yī)療保險管理,創(chuàng)新醫(yī)保工作思路[J].科技與企業(yè),2014(1):11-12.