從行政契約角度談醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理問(wèn)題
——以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為例

(湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)改革協(xié)同創(chuàng)新中心 武漢 430205)

1 醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”管理的產(chǎn)生與發(fā)展

向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購(gòu)產(chǎn)品和服務(wù)并加強(qiáng)協(xié)議管理，是維護(hù)廣大參保人利益的重要方式。自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，就明確規(guī)定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理”，管理的具體方式是“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)”(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))。以2010年社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布為分界線，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理可以分為兩個(gè)階段。

1.1 規(guī)范協(xié)議的框架和基本內(nèi)容

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理機(jī)制，伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)運(yùn)而生。1999年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布兩份文件:《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào))，分別規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議行為的管理。此后，勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2000年印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》(勞社部函〔2000〕4號(hào))，進(jìn)一步規(guī)范了協(xié)議的框架和基本內(nèi)容。應(yīng)該看到，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)之初就體現(xiàn)了第三方付費(fèi)的思想，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合同管理中充分展現(xiàn)了契約精神，具有很強(qiáng)的先進(jìn)性。但是，在此期間，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理有行政機(jī)構(gòu)的審批環(huán)節(jié)，不利于契約雙方共治精神的培養(yǎng)。

1.2 加強(qiáng)對(duì)協(xié)議行為的管理

2010年社會(huì)保險(xiǎn)法出臺(tái)之后，人社部頒布兩份行政規(guī)章加強(qiáng)對(duì)協(xié)議行為的管理，同時(shí)發(fā)布兩份規(guī)范協(xié)議文本的指導(dǎo)文件。2011年6月，人社部推出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本(二級(jí)以上醫(yī)院版，討論稿)》的指導(dǎo)性文本。2014年人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心以函件的形式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本(試行)的通知》(人社險(xiǎn)中心函〔2014〕112號(hào))，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的框架和內(nèi)容形式提出了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。

2015年，為了落實(shí)國(guó)務(wù)院提出的簡(jiǎn)政放權(quán)要求，人社部取消了兩定資格審批，同時(shí)下發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，對(duì)協(xié)議的締結(jié)、履行和管理提供了法律的程序性規(guī)制，標(biāo)志著協(xié)議管理從具體行政行為的方式向契約精神邁進(jìn)了一步。2016年，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào))，進(jìn)一步規(guī)范了協(xié)議的主體資格和簽訂程序。兩份文件下達(dá)后，各省人社部門迅速響應(yīng)，分別出臺(tái)規(guī)范本地協(xié)議管理的文件，從人社部到地方形成了層層規(guī)范“兩定”協(xié)議管理的格局。

人社部多次出臺(tái)行政規(guī)章規(guī)范協(xié)議管理，既說(shuō)明了協(xié)議管理的重要性，也使得各地方的協(xié)議管理有“法”可依。但是，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議的法律性質(zhì)是什么？它的法律效力和規(guī)范效果如何？它在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中存在哪些困境？以往的文獻(xiàn)缺少這方面的研究，本文通過(guò)梳理相關(guān)的法律法規(guī)、網(wǎng)上搜索各地關(guān)于協(xié)議管理的規(guī)章制度與協(xié)議文本，嘗試性地回答這些問(wèn)題并提出建議。

2 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議是何種性質(zhì)的契約？這個(gè)問(wèn)題關(guān)系到服務(wù)協(xié)議的簽訂程序和法律效力。在分析之前，先簡(jiǎn)要說(shuō)明一下契約的種類。從宏觀方面講，契約分為公法契約和私法契約，前者以維護(hù)公共利益為目標(biāo)，后者以調(diào)整私人利益關(guān)系為目標(biāo)。公法契約種類甚廣，其中的重要組成部分之一是行政契約。一般認(rèn)為，行政契約主要包括兩類:行政合同和行政協(xié)議。行政合同是行政主體為維護(hù)公共利益與行政相對(duì)方(民事主體)簽訂的契約；行政協(xié)議是指行政主體為維護(hù)公共利益與其他行政主體所簽訂的契約。以維護(hù)公共利益為目標(biāo)是兩者的共同點(diǎn)，兩者的區(qū)別在于行政相對(duì)方的性質(zhì)。簡(jiǎn)單地講，“公”對(duì)“私”則為行政合同，“公”對(duì)“公”則為行政協(xié)議。不同類型的行政契約，對(duì)其管理有不同的要求。

要弄清楚定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的行政契約類型，必須分析簽約雙方主體的性質(zhì)和契約目標(biāo)。第一步是分析醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的法律性質(zhì)，或者說(shuō)是否具有行政主體資格； 第二步是分析協(xié)議管理是否以公共利益的實(shí)現(xiàn)為目標(biāo)。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備行政主體資格

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般被認(rèn)定為事業(yè)單位，不是行政機(jī)關(guān)。事業(yè)單位行政主體資格的認(rèn)定取決于兩點(diǎn):一是該機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)維護(hù)公共利益的職能，二是其功能實(shí)現(xiàn)是否有明確法律授權(quán)。

通過(guò)對(duì)相關(guān)法律條文的分析可以判斷，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備行政主體資格。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的直屬單位，具備獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任的能力。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的上級(jí)機(jī)關(guān)，是各級(jí)人民政府的組成部門。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的直屬單位，經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政予以保障。此外，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的行政職權(quán)來(lái)源于法律授權(quán)，具有獨(dú)立的行政主體資格。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政職權(quán)來(lái)源于社會(huì)保險(xiǎn)法第八條的授權(quán)，該條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店不具備行政主體資格

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議的相對(duì)方，它們都不具備行政主體資格。零售藥店是企業(yè)性質(zhì)，是典型的民事法人主體；我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型眾多，公立醫(yī)院通常屬于事業(yè)單位，而民辦醫(yī)院大多數(shù)是非事業(yè)單位，根據(jù)我國(guó)《地方組織法》的規(guī)定，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不承擔(dān)公共行政職能，均不具備行政主體資格。

2.3 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議是行政合同

據(jù)以上分析可知，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議是行政主體(醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和民事主體(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店)為維護(hù)公共利益簽訂的合同。依據(jù)《行政法》的相關(guān)條款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議是行政合同。

除了行政主體履行公共職能和掌握公共權(quán)力之外，行政合同還有兩個(gè)主要特征:一是行政主體對(duì)于行政合同的履行享有行政優(yōu)益權(quán)。行政主體簽訂行政合同是實(shí)現(xiàn)行政管理目標(biāo)，維護(hù)公共利益。因此，行政主體對(duì)行政合同的履行享有民事合同主體所不能享有的行政優(yōu)益權(quán)。具體體現(xiàn)為對(duì)合同履行的監(jiān)督權(quán)、指揮權(quán)、單方變更權(quán)和解除權(quán)。當(dāng)然，由此造成相對(duì)人合法權(quán)益損害的，要予以補(bǔ)償。二是行政合同雙方當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)議，受《行政法》的調(diào)整，根據(jù)《行政訴訟法》《行政復(fù)議法》的相關(guān)原則，通過(guò)行政救濟(jì)方式解決。認(rèn)識(shí)這兩點(diǎn)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議的管理特別重要。

3 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的法律困境

3.1 管理服務(wù)協(xié)議的行政規(guī)章法律依據(jù)不足

由于行政合同在我國(guó)發(fā)展較晚，我國(guó)在這方面的理論和立法滯后，還沒(méi)有一部專門規(guī)范行政合同過(guò)程的法律，導(dǎo)致我國(guó)行政主體與行政相對(duì)人簽訂的合同面臨合法性的困境。行政規(guī)章文本的第一條通常要交待制定本規(guī)章的上位“法”依據(jù)，人社部2015年《指導(dǎo)意見(jiàn)》的文本中并未出現(xiàn)相關(guān)條款。由此可以推斷，各省市人社部門據(jù)此《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)的《管理辦法》也面臨同樣的困境(少數(shù)地方除外，比如浙江出臺(tái)了《行政程序條例》，該條例可以作為指導(dǎo)行政行為的依據(jù))。

3.2 有“法”未依

2015年人社部出臺(tái)《指導(dǎo)意見(jiàn)》后，在不到一年的時(shí)間內(nèi)，2016年9月人社部辦公廳緊接著發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》)，該文件第九條明確規(guī)定:“本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作”，“各地結(jié)合本地……實(shí)際，細(xì)化完善《規(guī)程》”。按此《規(guī)程》規(guī)定，各地方對(duì)“兩定”協(xié)議的管理規(guī)章中至少應(yīng)該包括:公布條件、受理申請(qǐng)、考察評(píng)估、協(xié)商談判、結(jié)果公示、簽署協(xié)議等主要環(huán)節(jié)。從內(nèi)容上看，《規(guī)程》指明了契約管理的程序，在指導(dǎo)各地方的協(xié)議管理上更具體、更詳細(xì)，比《指導(dǎo)意見(jiàn)》更具有實(shí)用性。遺憾的是，很多地方制定的協(xié)議管理辦法并未按《規(guī)程》來(lái)執(zhí)行，還是按照1999年勞社部發(fā)布的老管理辦法的框架來(lái)執(zhí)行。

推測(cè)這方面的原因，可能是《規(guī)程》滯后于《指導(dǎo)意見(jiàn)》所引起的。《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布不久，各地迅速響應(yīng)，紛紛出臺(tái)本地的協(xié)議管理辦法或(和)細(xì)則，但是由于缺少具體的指導(dǎo)性文件，因此各地或者按舊的中央部門的管理辦法來(lái)執(zhí)行，或者各地另起爐灶。這種局面無(wú)論如何不便于統(tǒng)一管理，由此人社部辦公廳出臺(tái)《規(guī)程》進(jìn)一步規(guī)范協(xié)議管理。但是，由于在《規(guī)程》出臺(tái)之前，各地的協(xié)議管理辦法已經(jīng)成文，因此對(duì)于《規(guī)程》的落實(shí)并不到位。

3.3 行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自由裁量權(quán)和行政處罰權(quán)相對(duì)較小

社會(huì)保險(xiǎn)法第十一章第八十八條規(guī)定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”這一條款對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為形成不了威懾作用(具體機(jī)理在后文分析)，原因在于處罰力度較小，自由裁量空間有限。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只具有經(jīng)濟(jì)處罰權(quán)，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的制約力度非常有限。

3.4 協(xié)議文本的種類多，分類比較混亂

3.4.1 協(xié)議類型多，對(duì)協(xié)議的分類管理缺少依據(jù)。各地方的協(xié)議類型有:將門診和非門診分開(kāi)簽訂服務(wù)協(xié)議、對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開(kāi)簽訂協(xié)議、按基層和非基層(二、三級(jí)醫(yī)院)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議、市本級(jí)和非市本級(jí)分開(kāi)簽訂協(xié)議，甚至個(gè)別地方出現(xiàn)過(guò)由行政機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況。雖然人社部的文件中允許各地對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分門別類地簽訂協(xié)議，但是缺少分類的依據(jù)。由此造成的不僅僅是服務(wù)內(nèi)容的差別(例如服務(wù)范圍、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量)，還有對(duì)協(xié)議簽訂程序、協(xié)議監(jiān)管方式、違約和責(zé)任分擔(dān)的差別對(duì)待。這種現(xiàn)象既容易造成不公平和歧視，也加大了監(jiān)管成本。

3.4.2 各地協(xié)議文本的框架不一致。2000年，勞社部印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》，明確了協(xié)議文本的框架和基本內(nèi)容為七章共46條(七章分別為:總則、就診、診療項(xiàng)目管理、藥品管理、費(fèi)用給付、爭(zhēng)議處理、附則)。2014年，人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心又發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本(試行)的通知》，制定了新的協(xié)議文本范本。根據(jù)新范本，各地的協(xié)議應(yīng)該包含七章共67條(總則、就醫(yī)管理、藥品和診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、信息管理、違約責(zé)任、附則)。通過(guò)網(wǎng)上搜索2014年后各地的協(xié)議文本，發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)仍然沿用舊的文本框架和條款內(nèi)容。各地文本框架的不一致，既加大了提升統(tǒng)籌層次的困難，又增加了異地就醫(yī)管理的難題。

3.5 合同條款內(nèi)容不全面，爭(zhēng)議處理難

行政合同條款不全面主要體現(xiàn)在違約責(zé)任分擔(dān)和爭(zhēng)議處理兩個(gè)方面。一方面，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中未列舉違約和處罰措施，未提出具體的爭(zhēng)議處理方法；另一方面，即使對(duì)以上兩方面在合同中予以體現(xiàn)，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，也難以列舉全面。

3.6 聯(lián)合執(zhí)法難

參保人持醫(yī)保卡在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)消費(fèi)所遇到的質(zhì)量、價(jià)格等方面的問(wèn)題，通常需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合工商、質(zhì)監(jiān)、食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生等部門聯(lián)合查處，在對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管中也需要相關(guān)部門聯(lián)合執(zhí)法。聯(lián)合執(zhí)法往往涉及到多個(gè)部門的合作，因此加大了協(xié)調(diào)困難；如果部門之間有競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系，則協(xié)同治理的難度更大。

3.7 契約管理存在空白

第一，缺少規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的管理文件和服務(wù)協(xié)議文本。目前人社部門的行政規(guī)章只針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給主體的醫(yī)生，多數(shù)地區(qū)并未實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理，當(dāng)然也沒(méi)有規(guī)范醫(yī)生協(xié)議管理的文件。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供的最前端，只管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為而不管理醫(yī)生的行為，不能充分防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

第二，異地就醫(yī)結(jié)算缺少管理協(xié)議。異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)逐漸在全國(guó)推廣，但缺少相應(yīng)的規(guī)范管理。異地就醫(yī)結(jié)算形成了另一層委托代理關(guān)系，即本地醫(yī)保部門委托外地醫(yī)保部門管理本地參保人行為并在就醫(yī)時(shí)進(jìn)行直接結(jié)算。異地就醫(yī)結(jié)算的程序、雙方責(zé)任和權(quán)利、爭(zhēng)議處理等行為也需要通過(guò)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行管理。

4 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的現(xiàn)實(shí)困境

4.1 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壟斷性與合同風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

藥店和醫(yī)院都具有一定程度的壟斷性。首先需要解釋的是，本文的壟斷性是指生產(chǎn)者對(duì)消費(fèi)者的消費(fèi)行為選擇的控制力量，換句話來(lái)說(shuō)，它是指消費(fèi)者主權(quán)的某種程度上的喪失。這種壟斷性不僅來(lái)源于市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，也來(lái)源于行業(yè)服務(wù)的特殊性。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壟斷性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，它們的壟斷程度順次減弱。一是技術(shù)壟斷，這是由于醫(yī)藥服務(wù)特殊性而造成的壟斷。醫(yī)藥服務(wù)是一種專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的服務(wù)類型，此行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題。患者疾病的治療和用藥只有經(jīng)過(guò)多年專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師和藥師才有資格和能力做出決策，患者缺少對(duì)于治療和用藥的專業(yè)知識(shí)，可以看到，醫(yī)藥人員既作出生產(chǎn)決策，同時(shí)又代替患者作出消費(fèi)決策。另外，醫(yī)藥服務(wù)的專業(yè)性和信息不對(duì)稱也導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格難以鑒定和顯現(xiàn)。信息不對(duì)稱本身不會(huì)造成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壟斷，但信息不對(duì)稱下患者的求醫(yī)心理和行為造成了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際壟斷，即患者對(duì)于特定的醫(yī)院(藥店)和醫(yī)生的強(qiáng)烈依附性形成了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壟斷力量。二是規(guī)模壟斷，這是一個(gè)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)問(wèn)題。無(wú)論是醫(yī)院還是藥店都有定的規(guī)模經(jīng)濟(jì)，也就是說(shuō)這些機(jī)構(gòu)都必須具備一定的服務(wù)對(duì)象的規(guī)模才能生存下去。這樣的機(jī)構(gòu)一旦建立，就形成了對(duì)特定消費(fèi)人群的壟斷，醫(yī)藥就是這樣一種行業(yè)。三是地域壟斷。地域壟斷是地理位置對(duì)消費(fèi)者行為選擇的控制性而造成的壟斷，它可能與規(guī)模壟斷有關(guān)，但是在醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)，還有另一種由于消費(fèi)者特性所引起的地域壟斷。醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)的消費(fèi)者多數(shù)都是一些身體不太健康的患者，由于身體健康原因造成行動(dòng)的不便，由此對(duì)居住地附近的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成某種程度的依賴，這時(shí)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際上已經(jīng)在某種程度上掌握了對(duì)這一部分患者的控制力量。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)這三個(gè)方面的壟斷，技術(shù)壟斷最強(qiáng)，規(guī)模壟斷次之，地域壟斷較弱。按上述道理可以推斷，醫(yī)院的壟斷性比藥店要大，大型醫(yī)院的壟斷性又比基層醫(yī)院要大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)比非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要大。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壟斷性會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題呢？一是可能轉(zhuǎn)嫁成本，削弱協(xié)議管理的效力。由于在醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議中，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)比經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有信息優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)變通性的行為減少行政處罰造成的損失。一種方式是將醫(yī)保的處罰轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保。比如，曾有媒體報(bào)道:某醫(yī)院因?yàn)檫`規(guī)被停用醫(yī)保卡后，采取患者先墊資，后刷卡退款的方式來(lái)減少損失)。另一種方式是將違約處罰轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)院可能將停用醫(yī)保支付造成的損失轉(zhuǎn)嫁給患者，特別是那些品牌忠誠(chéng)度比較高的患者。還有一種方式是將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。比如，醫(yī)院拒收病人，然后將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門。

4.2 公立醫(yī)院的行政性與協(xié)議執(zhí)行難

由于當(dāng)前我國(guó)50%左右醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，而我國(guó)的公立醫(yī)院都具有相應(yīng)的行政級(jí)別。比如，一個(gè)地級(jí)市中的三級(jí)甲等醫(yī)院的行政級(jí)別與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政級(jí)別相同。行政級(jí)別造成醫(yī)療服務(wù)供需官僚化，可能增加協(xié)議簽訂和執(zhí)行的阻力。另外，公立醫(yī)院的行政級(jí)別可能使公立醫(yī)院的行為行政化，習(xí)慣于采用行政行為的方式來(lái)解決問(wèn)題，由此也會(huì)帶來(lái)協(xié)議執(zhí)行難。比如，公立醫(yī)院可能通過(guò)官僚體系中的層級(jí)協(xié)調(diào)方式來(lái)處理與醫(yī)保部門資源配置中的緊張關(guān)系，或者通過(guò)上級(jí)部門向醫(yī)保部門施壓的方式抵制契約化，由此削弱協(xié)議管理的實(shí)際效力。

5 對(duì)策建議

5.1 完善法律法規(guī)體系

5.1.1 完善協(xié)議管理的相關(guān)法律法規(guī)，使協(xié)議管理有法可依。國(guó)外對(duì)于行政合同的締結(jié)、履行、責(zé)任和違約等行為，由《行政程序法》來(lái)規(guī)范，我國(guó)目前尚未對(duì)此進(jìn)行立法，這就直接導(dǎo)致對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理無(wú)法可依。在國(guó)家尚未出臺(tái)這部法律的情況下，可以先由各省人大、省政府出臺(tái)相關(guān)的法規(guī)或規(guī)章(比如，浙江、江蘇、湖南等省的做法)。

5.1.2 修改社會(huì)保險(xiǎn)法中的相關(guān)條款。一是調(diào)整關(guān)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政處罰力度的條款，可以將第八十八條中“處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”調(diào)整為“五倍以上十倍以下的罰款”增加醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)的行政處罰力度和自由裁量權(quán)。二是在社會(huì)保險(xiǎn)法中增加關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一協(xié)議管理的相關(guān)條款，應(yīng)明確規(guī)定:對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)中所有的“兩定”管理應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一的管理辦法和協(xié)議范本。已經(jīng)有少數(shù)地方在社會(huì)保險(xiǎn)的“兩定”管理中試行統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、管理辦法和協(xié)議文本(比如，深圳的做法)。

5.1.3 在生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的制度逐漸成熟后，建議制定《生育保險(xiǎn)條例》，或出臺(tái)《醫(yī)療與生育保險(xiǎn)條例》，進(jìn)一步細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議的管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)各省市協(xié)議管理辦法、措施和細(xì)則的指導(dǎo)。另外，國(guó)務(wù)院應(yīng)該出臺(tái)規(guī)章，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、軍人醫(yī)療保障、醫(yī)療救濟(jì)等制度中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理規(guī)程，同時(shí)提供統(tǒng)一的協(xié)議文本范本。因?yàn)檫@些保險(xiǎn)制度中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能基本相同，因此，用統(tǒng)一的管理規(guī)程和協(xié)議文本便于統(tǒng)一管理。

5.1.4 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)該制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師協(xié)議管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的契約管理。同時(shí)，應(yīng)該制定異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間因異地就醫(yī)而發(fā)生的行為。

5.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作

合作與契約并不沖突，雙方主體協(xié)商談判而形成契約管理恰恰是為了促進(jìn)合作。傳統(tǒng)上單一的、強(qiáng)制性的行政管理方式往往造成關(guān)系的緊張，契約治理有助于促進(jìn)協(xié)商與合作。應(yīng)該看到，由于醫(yī)藥的專業(yè)性、醫(yī)藥服務(wù)和行為的復(fù)雜性，醫(yī)療保險(xiǎn)行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變管理方式。一是建立合作機(jī)制，加強(qiáng)與相關(guān)部門的合作。具體來(lái)說(shuō)，可以建立各層次的部門間聯(lián)席會(huì)議制度，建立定期的磋商制度和聯(lián)合執(zhí)法制度，加強(qiáng)與衛(wèi)生、工商等相關(guān)部門的合作。二是通過(guò)與相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布行政規(guī)章的方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的約束。