按病種分值結算的實施效果分析
——以某三甲醫院為例

(汕頭大學醫學院第一附屬醫院 汕頭 515041)

為有效控制醫療費用過快增長，實現醫保基金平穩、安全運行，推開公立醫院醫保支付制度的改革，各地人社部門紛紛探索適合本地區的醫保支付方式。廣東省汕頭市自實施城鎮職工基本醫療保險制度改革以來，一直以“普通定額為主、專項定額為輔，結余獎勵、超支分擔”的支付方式結算參保人住院基本醫療費用。但由于定額結算未能直觀、具體地反映單個疾病費用與結算標準之間的關系，部分醫院通過不規范行為能獲得更多的定額及補助等缺陷，造成大醫院虧損，小醫院結余，部分醫院甚至出現了“費用年年漲，定額年年提，越漲越提、越提越漲”的現象。為解決此矛盾，汕頭市人社局等部門按照國家和省文件精神，在借鑒中山、清遠等市經驗的基礎上，結合本地實際情況于2017年1月起推行“總額控制下的按病種分值結算”支付方式，其探索與《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)精神相契合。這一支付方式在醫院的運行情況如何，現以實例進行分析。

1 資料來源

從某三甲醫院HIS系統提取2017年1-12月統籌區域內所有參保患者(職工醫保和居民醫保)出院資料(包括患者姓名，住院天數，出院主要診斷，ICD-10疾病編碼，ICD-9-CM-3手術操作編碼，基本醫療費用等)進行分析研究。

2 結果與分析

2.1 患者人次、住院總醫療費用比較

2017年某三級甲等醫院收治的本統籌區的參保出院患者36359人次、住院總醫療費用5.6億元，與2016年同期比較，住院人次雖然增長了4.62%，但住院總醫療費用基本持平，僅增長0.02%，人均費用與2016年相比呈現負增長，為-4.4%，見表1。

2.2 醫院醫保定額超額情況比較

實施“按病種分值結算”前某三甲醫院醫保定額年年超額，2014年超額900余萬，2015年超額近700萬，2016年由于平均費用增長過快(6.96%)，超額1200余萬；2017年實施按病種分值結算后，醫保定額不但不超標，反而結余1000余萬(注:2017年病種費用每分值暫按65元計算)，見表2。

表1 2017年與2016年同期出院患者人次、住院總醫療費用比較

表2 政策實施前后超額情況比較

表3 人均超額前10名的病種

3 優勢分析

以往實施按人次結算，不管患者病情嚴重程度如何，醫院均獲取相同的定額，治療職工參保患者甚至較居民參保患者獲取的定額還高，造成同病不同人獲得不同待遇的情況，使得醫生無法根據疾病的臨床路徑合理治療，管理者亦無法給予科學的管理。實施“按病種分值結算”較以往的“按人次結算”更為科學、合理，讓醫院管理者根據病種進行監督管理有章(有標準)可循，醫務人員可以根據病種分值和病情進行合理檢查、治療，有利于有效控制醫療費用的增長。

4 實施過程存在的問題

4.1 分值庫制定的病種分值不盡合理

分值庫制定的病種分值與實際治療的費用相差太大，部分病種給予的分值太低，造成嚴重超額，如主動脈夾層(傳統手術)分值僅為1486分(約96590元)，而實際平均費用為18萬余元，平均每例超額7萬余元；部分病種給予的分值又太高，造成結余過多，如主動脈夾層(介入治療)分值為2165分(140725元)，實際平均費用為6萬余元，平均每例結余5萬余元。病情嚴重的病種制定的分值反而比輕的病種要低(見表3、表4、表5)。

4.2 分值庫的病種不完善

“按病種分值結算”依據的是ICD-10亞目給予分值的，但由于分值庫中許多亞目缺失，造成醫生書寫的診斷越詳細、編碼越精確，該病種反而無分值。如膀胱惡性腫瘤，僅有未特指的膀胱惡性腫瘤四種治療方式的分值，而膀胱頂惡性腫瘤(C67.1)、膀胱前壁惡性腫瘤(C67.3)、膀胱頸惡性腫瘤(C67.5)、輸尿管口惡性腫瘤(C67.6)均無分值，只能匹配到特別病種中，而膀胱側壁惡性腫瘤(C67.2)無微創手術的分值，只能匹配保守治療的分值(80分)，具體分值見表6。

4.4 現有的治療方式太少，劃分欠合理

現有的病種治療方式將在手術室施行的傳統手術與一些內科的操作劃分為同一種治療方式，如腹腔鏡下胃大部分切除與胃鏡下息肉摘除同為微創手術，造影檢查與支架治療同為介入治療，從手術的難易度，花費的精力來看，這種劃分極不合理，僅有保守治療、傳統手術、微創手術、介入治療等20種治療方式亦太少，無法滿足疾病實際治療的需要。

4.5 統一的分段補償欠科學

所有病種均給予統一的分段補償欠科學。高分值的病種若出現嚴重的并發癥，易造成高額的治療費用，分值制定超過2.5倍才給予補償分值，有可能1例就超額十幾萬元，該院當年9月超定額10萬元以上的就有13例，見表7。

表4 人均結余前10名的病種

表5 汕頭市基本醫療保險住院病種分值庫(2017年版)

表6 汕頭市基本醫療保險住院病種分值庫(2017年版)

表7 費用超大額的例數

4.6 各級醫院之間的權重系數級差欠合理

各級醫院之間的權重系數級差較小，容易誘導一、二級醫院將需要轉院治療的患者留下來，可能延誤患者治療時機。

5 討論

5.1 病種分值結算初見成效，下一步應聚焦分值的合理性

總額控制下的按病種分值結算，是按疾病相關分組(DRGs)的簡化版，它打破了直分法(總額控制下直接給各醫院分配額度)分不準，醫療機構不滿意等缺陷，營造了醫療機構間公平競爭氛圍，比較適合目前我國的國情，醫務人員可以根據各病種給予的分值制定合理的診療計劃，醫院的管理者可以實時監控各病種的費用進行精細化的管理，對緩解醫療費用快速增長確實起到了一定的作用。某三甲醫院經過加強監管，醫療費用得到了有效控制，人均醫療費用與去年同期相比實現了負增長，醫保超額情況也較前三年同期有較大減少。

確定合理的分值是確保此結算方式順利實施和良好成效的保證。在實施過程中發現，部分分值存在許多不合理性，病種分值的確定是根據統籌區域近3年各病種(以疾病主要診斷的ICD－10編碼亞目分類)平均費用最終確定的，其與疾病主要診斷ICD編碼的準確性息息相關。由于以往編碼的準確性問題，造成部分病種僅有模糊分類的分值，如膀胱惡性腫瘤，僅有未特指的膀胱惡性腫瘤四種治療方式的分值，而膀胱頂、前壁惡性腫瘤均無分值匹配，造成治療此部位的惡性腫瘤只能匹配到特別病種中，與實際治療費用相差太多。

5.2 治療方式的劃分需進一步細化

病種治療方式的細分程度對各醫療機構最終獲得合理的補償有極大影響。將病種區分為保守治療、傳統手術、微創手術、介入手術4種治療方式似乎不能滿足實際治療的需求，而將傳統的在外科手術室進行的大手術與胃鏡下、B超下進行的有創、無創手術操作歸于一類治療方式，給予相同分值，更加與實際治療情況脫節，極不合理。如食管癌患者，經胃鏡支架置入，和經胸腔鏡食管癌根治術，同為微創手術治療方式，分值相同，前者平均費用僅20776元，人均結余14757元，而后者的平均費用則為74306元，人均超額27942.28元。同一病種，因并發癥的出現，需要進行多次手術治療，或為了減輕患者的負擔，同時行雙側手術，僅給予一次手術治療費用亦不合理。

表8 原腦出血各治療方式超額情況

表9 腦出血(I60-I61)細分治療方式分值超額情況

5.3 如何設置特殊病例的補償金額

對高于或低于平均費用段的特殊病例如何進行補償也是按病種分值付費的關鍵。汕頭市的分段補償辦法是:實際發生費用為同等級系數醫院本病種平均費用40%～250%之間的，給予本病種分值；低于同等級系數醫院該病種平均費用40%的，按實際費用計算分值；超出同等級系數醫院該病種平均費用250%以上的部分，按實際費用計算分值。這種統一的分段補償方式，對于主要收治病情輕、分值低的一級、二級醫院非常有利，而對于主要以收治危重癥患者的三級醫院極為不利，也極易誘導醫務人員多選擇主要診斷低分值的疾病，以套取高分值。

6 建議

6.1 合并分值，細化治療方式

將不影響治療費用的同一類目、同一治療方式給予同樣的分值，例如，乳腺惡性腫瘤的治療費用只與手術的方式有關，與腫瘤的部位無關，類似這種情況，可以將乳腺惡性腫瘤(C50.0-C50.9)同一治療方式均給予同樣的分值。

進一步細化診治方法，例如將冠狀動脈造影從介入治療中分解出來，按介入檢查給予分值、增加微創檢查、微創治療、雙側手術、聯合手術等，這樣給予的分值能與實際治療費用相一致，進一步解決 “按病種分值結算”不能像DRGs那樣能根據有無合并癥給予不同費用的不足。例如，腦出血這一疾病，按原治療分值，某院105例超定額62萬余元(每分暫按65元計算)，如進一步細分成聯合手術給予分值，則與實際治療費用基本一致(表8、表9)。

6.2 運用大數據測算，考慮更

新機制及權重系數

根據統籌區域內醫療機構的大數據測算，不斷地調整補償的分值段，可考慮按不同的病種分值給予不同的分段補償機制。對于權重系數，可以根據全市各級醫療機構各病種的平均治療費用之間的差距給予統一的權重系數；或為了促進分級診療，根據手術級別、病種的權重分別給予權重系數，例如一級醫院實施一級手術可以獲得1的權重，而一級醫院若實施三、四級手術僅可獲得0.5甚至更低的權重，等等。如果要合理確定各級醫院的權重系數還需要根據大數據的測算來確定。

總之，總額控制下按病種分值結算的支付方式，能夠有效控制醫療費用不合理的增長，防范醫保基金運行風險，它比按疾病相關分類組(DRGs)付費更簡便易行，較適合我國目前的國情，但分值庫中病種分值的確定、超過病種分值的多少才給予補償分值，以及各級醫院之間如何設置權重系數等等問題，但還有待提取整個統籌區域的數據進一步分析研究，只有通過不斷地調整，才能制定出令醫療機構和患者滿意的病種分值，更利于該支付方式的有效實施。