從管辦分開到大部制： 醫療供給側改革的組織保障

□ 顧 昕

中國政府部門的組織調整，是行政體制改革中最能引起廣泛關注的一個話題。其中，推進“大部制”，即將原來分散在兩個甚至更多政府部門的職能劃歸一個部門，并且將這些政府部門中的相關職能機構合并成一個新的部門，更能引起熱議。在中國政府全力推進新一輪醫藥衛生體制改革(簡稱“新醫改”)的過程中，醫療領域“九龍治水”式多部門公共治理格局一直受到詬病，通過“大部制”改革以解決這一問題的呼聲多年來不絕于耳。

2006年，《中國改革報》記者援引衛生部衛生經濟研究所衛生政策研究室主任石光教授的見解指出，醫療行政管理涉及到14個政府部門，客觀上形成了部門利益分割、相互掣肘、各自為政、缺乏協調的局面。*方明：《醫療改革：14 個部門需要協調》，《中國改革報》，2006年10月24日。推進醫療衛生或健康“大部制”，*李海楠：《衛生部提議“大健康部” 大部制改革呼聲再起》，《中國經濟時報》，2012年8月22日。或組建一個新的國家健康委員會，*李玲：《醫療衛生管理體制改革從哪兒“開刀”》，《人民論壇·學術前沿》，2010年第6期。被衛生部及其咨詢專家視為解決多部門協調不力問題的不二選擇。*譚暢：《把脈醫改：應該建立醫療衛生大部制——專訪國務院醫改專家咨詢委員會、北大中國經濟研究中心教授李玲》，《小康》，2011年11月。2012年，衛生部發布了《“健康中國2020”戰略研究報告》，其中提出，人民健康涉及多個部委，但由于政出多門，既不利于提高工作效率，也不利于問責制的落實。例如，農村婦幼保健實際涉及計劃生育、衛生行政、疾病預防控制、教育、環境等多個部門，但是這些部門之間并沒有合作的機制。因此，涉及人民健康的若干職能相近的部門，可考慮逐步合并，建立國家健康福利部或國家健康委員會，包括衛生、醫療保障、計劃生育、環境保護、體育運動等部門。*陳之秀：《組建“大健康部”勢在必行》，《保健時報》，2012年8月30日。

由于牽涉面太廣，醫療大部制在中央政府層面迄今為止尚未變成現實，但在地方政府層級，這一組織變革動向在2016至2017年間成為引人矚目的潮流。2016年7月18日，福建省人民政府辦公廳發布《關于成立省醫療保障管理委員會的通知》(閩政辦〔2016〕117號)，宣布成立省醫療保障管理委員會；*文件文本，參見福建省人民政府官網：http://www.fujian.gov.cn/zc/zxwj/szfbgtwj/201607/t20160726_1203945.htm。9月28日，委員會下設的“省醫保辦”正式成立，掛靠在省財政廳，獨立運作。這一改革，被許多媒體稱為“醫改風暴”。福建醫保委及其日常辦公機構醫保辦名義上為醫保管理機構，實則不然，而是一個整合了醫療保險、價格制定、招標采購等多部門職能的綜合治理機構，因此，被認為是終結了“九龍治水”的組織創新之舉。*朱銘來：《終結“九龍治水”》，《中國衛生》，2016年第11期。

媒體廣泛報道，2017年9月，海南省機構編制委員會發布文件，將把人社、衛生計生、民政、物價承擔有關醫療保障職責合并，設立海南省醫療保障管理局，核定行政編制18名，從省人社廳連人帶編劃轉7名、省衛生計生委6名、省物價局1名、省民政廳1名，另新增3名。*參見搜狐網的報道：《重磅！海南將設立醫療保障管理局》(2017年9月16日)，http://www.sohu.com/a/192401880_739335；新華網的報道：《海南將設醫療保障管理局》(2017年9月26日)，http://m.xinhuanet.com/health/2017-09/26/c_1121723368.htm。對于報道所涉及的文件，筆者截止到寫作此文之時(2017年12月10日)在海南省機構編制網上尚沒有找到正式發布的跡象。2017年10月11日，安徽省人民政府辦公廳發布《關于成立 省醫療保障管理委員會及其辦公室的通知》(皖政辦秘〔2017〕258號)，設立醫療保障委員會，合并發改委、財政廳、衛計委、人社廳、民政廳、藥監局、物價局、保監局8部委的相關職能，并下設醫保辦。*文件文本，參見安徽省人民政府官網：http://xxgk.ah.gov.cn/UserData/DocHtml/731/2017/10/11/179894796159.html。

然而，正如所有的現在改革措施一樣，大部制改革也一向是爭議的焦點。爭議點有二：其一，大部制能否解決跨部門協調不力令人懷疑，*朱恒鵬：《“一龍治水”就能解決扯皮問題？想多了！》，http://www.sohu.com/a/202466537_467288。這需要假定，在高行政層次無法協調的跨部門管理轉變為一個低行政層次的部門內跨廳局管理，協調難題就能迎刃而解；其二，健康大部制的實質是將所有涉及醫療的公共管理，從資金籌集、資源配置、服務提供到要素提供(藥品等)，統一納入到集中化的行政管理體系之中，*唐均：《“新”新醫改：一統天下就能萬事大吉嗎》，《中國醫療保險》，2017年第1期。但公共管理的變革之道究竟是否意味著行政化管理的一統天下？*朱恒鵬：《行政集權思路需向公共服務理念轉變》，《中國醫療保險》，2017年第11期。此文標題更換為注釋9中所示，經自媒體和網絡媒體轉發后，贏得了很高的閱讀量。實際上，政府內部跨部門協調不力是一個全球性的難題，單靠機構合并形成大部制并不能解決這一問題，至于如何解決這一問題，需要另行發展相關的理論和實踐，限于篇幅，本文暫且擱置。*Eugene Bardach，Getting Agencies to Work Together:The Practice and Theory of Managerial Craftsmanship.Washington，DC.:The Brookings Institution,1998；Russell M.Linden，Working across Boundaries:Making Collaboration Work in Government and Nonprofit Organizations.San Francisco:Jossey-Bass，2002.對于本文來說，問題的關鍵不在于大部制是否能有助于克服政府跨部門的協調不力，而在于政府職能的轉型。

毫無疑問，政府職能轉型是國家治理體系現代化的核心，這已經成為公共政策的共識之一，載入了執政黨和各級政府的政策文件之中。推進政府職能轉型的要害，在于通過“放管服”打通改革的“經脈”，其要害在于政府行政管理機構與被管機構的關系，而被管機構包括公立機構(事業單位)。就新醫改而言，政府職能轉型的重點在于衛生行政部門從公立醫療機構的行政管理者轉變為全行業的監管者，改革的原則在于“管辦分開”，讓絕大多數公立醫療機構與衛生行政部門脫離上下級行政隸屬關系。唯有在落實“管辦分開”的前提下，健康大部制才能在國家治理體系現代化的背景下，成為醫療供給側改革的組織保障。相反，沒有“管辦分開”的“大部制”改革，意味著國家治理體系重走再行政化的老路，倒退到計劃經濟時代“一統就死”的泥潭之中。

中國新醫改的目標是建立基本醫療衛生制度。其中，通過社會醫療保險體系的建設走向全民醫保，實現人人有病能醫的目標，是打開醫療衛生事業社會公益性大門的一把鑰匙。*顧昕：《新醫改的公益性路徑》，云南教育出版社2013年版，第20-24頁。走向全民醫保的需求側改革早在2007年就已經起步，在既有的城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫保”)和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的基礎上新設了城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫保”)，形成了社會醫療保險體系，并在2012年基本上實現了人口全覆蓋。*Hao Yu，“Universal health insurance coverage for 1.3 billion people:What accounts for China’s success?” Health Policy，Vol.119，No.9(2015)，pp.1145-1152.隨著醫療保險籌資水平和支付水平的提高，民眾看病治病的經濟風險得到了一定的分攤，“看病貴”的問題有所緩解。

然而，要解決“看病難”的問題，還必須在醫療“供給側改革”上下功夫。供給側改革的核心在于去行政化。中國絕大多數具有一定規模的醫療機構(尤其是醫院)都是公立的，其中絕大多數又隸屬于衛生行政部門，形成了等級化、行政化的事業單位體制。然而，政府撥款在這些公立醫院的運營費用中僅占很小的比重。政府既辦又管，但是卻辦不了、管不好。公立醫院名義上是法人，但法人治理結構沒有建立起來。

由于行政化的體制，整個醫療衛生事業的行政管理和監管體系無法理順。由于管辦不分，在很多情況下，行政管理代替了監管，導致行政管理者往往對行政下屬的違規行為采取隱瞞、包庇以及大事化小、小事化了的施政態度。由于管辦不分，衛生行政部門自然也就無法成為全行業的監管者。

最后，還是由于管辦不分，醫療衛生事業行政管理體系支離破碎。多部門治理的格局固然能造就一定的制衡，但在更多的情況下卻導致政策制定與實施的相互掣肘，對醫療衛生事業造成了諸多不利的影響。

早在2007年10月頒布的中國共產黨十七大報告中，“管辦分開”就被列為醫療衛生體制改革的四項基本原則之一，為我國醫療衛生事業的公共管理變革指明了出路。2009年3月，作為“四分開原則”之一，“管辦分開”又載入了新醫改方案，即《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，并明確提出要“落實公立醫院獨立法人地位”，“建立和完善醫院法人治理結構”，同時還要“穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫院比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局”。*《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，人民出版社2009年版，第12-13、16頁。這顯示，在國家醫療政策的層面，法人化與民營化成為公立醫院改革的并轡之舉。

2013年11月頒布的中共中央十八屆三中全會決定，即《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“推動公辦事業單位與主管部門理順關系和去行政化”，“建立事業單位法人治理結構，推進有條件的事業單位轉為企業或社會組織”，并重申“社會資本”可以“多種形式參與公立醫院改制重組”，*《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，人民出版社2013年版，第18、48-49頁。從而將公立醫院法人化和民營化改革納入到事業單位去行政化改革的總體框架之中。正如十一屆三中全會一樣，十八屆三中全會必將成為中國改革思想史上的一個里程碑。但是，十八屆三中全會能否成為中國改革史上的一個里程碑，取決于去行政化能否落實在醫療、教育、文化等領域的改革實踐之中。

一、走向去行政化：健全公立醫院的法人治理結構

公立醫院表面上看趨向市場化，實則依然是高度行政化。在組織上，大多數公立醫院是衛生行政部門的下屬機構。截止到2015年底，中國共有27587家醫院，其中公立醫院13069家；在這些公立醫院中，政府辦醫院9651家，其中8597家系衛生行政部門所屬，占政府辦醫院的89.1%，全部公立醫院的65.8%。*國家衛生和計劃生育委員會編：《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社2015年版，第6、10頁。

落實“管辦分開”原則的第一要務就是行政脫鉤，即讓公立醫院與衛生行政部門脫離行政隸屬關系，建立和健全其法人治理結構。這就是去行政化的要義。目前，公立醫院依然處于高度行政化的事業單位舊體制中，但在運行上又處在市場化狀態，即一方面其運營高度依賴于市場營收，而另一方面其運營決策和行為受到多方、多重行政力量的主宰，其所處的市場環境(尤其是價格體系)也受到政府的嚴格管制。*顧昕：《行政型市場化與中國公立醫院的改革》，《公共行政評論》，2011年第3期。行政化與市場化的怪異組合，即行政型市場化，嚴重扭曲了公立醫院的行為，致使它們一方面社會公益性淡化，另一方面又缺乏正常發展壯大的市場空間。

行政化的事業單位體制是計劃體制的遺產之一。事業單位由國家辦、國家管。在實行計劃體制的國家，事業單位是唯一的公共服務提供者，而民辦非營利性組織基本上不存在。從財務的角度來看，每一個事業單位都是其所隸屬行政系統中的一個預算單位。因此，國際文獻常常把蘇聯、東歐、亞洲等計劃體制中諸如大學、醫院、劇院、博物館之類的公立機構稱為“預算單位”(budgetary units)。*雅諾什·科爾奈：《社會主義體制：共產主義政治經濟學》，中央編譯出版社2007年版，第70頁。

在市場經濟體系中，同樣存在公立機構，但大多數物品或服務，可以通過營利性組織或非營利性(慈善)組織來提供，而在市場失靈和社會(慈善)失靈之時才由政府出面組建公立機構直接提供物品或服務。值得注意的是，哪怕是存在市場失靈和社會失靈，哪怕政府干預在此有了正當的理據，也不一定必然要求政府直接提供服務。在市場經濟體系中，政府可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調控者、信貸者、擔保者、規劃者、監管者甚至道德勸說者的角色，參與到市場活動之中。*Murray L.Weidenbaum，Business，Government，and the Public.4th edition，Enlewood Cliffs，NJ.:Prentice Hall，1990，pp.10-15.就醫療服務而言，除了直接提供之外，政府扮演保險者和監管者的角色更為恰當，也更為緊迫。將政府干預市場的不同方式分開，尤其是把政府提供和政府購買分開，是公共管理改革的基本思路之一。*Christopher Pollitt and Geert Bouckaert,Public Management Reform:A Comparative Analysis─ New Public Management，Governance，and the Neo-Weberian State.3rd edition,Oxford:Oxford University Press,p.317.可以說，更多地推進政府購買，減少政府直接提供，是全球性公共管理變革的大趨勢之一。

再退一步說，哪怕政府直接提供是必要的，公立機構也沒有必要采用等級化、行政化的事業單位體系。事實上，世界上所有發達的市場經濟體中都有各種各樣的公立機構，大多數公立組織均具有較大的自主性，有些走向了法人化。在組織和治理結構上，法人化的公立機構同民辦非營利性組織沒有多大區別，只不過前者的出資者以及相應的政府理事來自公共部門而已。*Per Lagreid and Koen Verhoest，Governance of Public Sector Organizations:Proliferation，Autonomy and Performance.Basingstoke，UK.:Palgrave Macmillan，2010.相應地，世界上所有發達的市場經濟體中都有公立醫院，而且公立醫院在醫療供給側都占據重要的地位，但在其公立醫院的組織和制度結構中，行政化模式固然存在，但卻并非主流。公立醫院的組織和制度模式固然呈現多樣化，但其共同特征在于公立醫院與衛生行政部門并沒有行政隸屬關系，僅有個別例外。*Martin McKee and Judith Healy，“Investing in hospitals”，in Martin McKee and Judith Healy (eds.)，Hospitals in a Changing Europe.Buckingham:Open University Press，2002，pp.122-123.

公立醫院的存在及其在醫療供給側占據重要甚至主宰性地位，這一點并非中國特色，而中國的特色在于公立醫院在高度行政化的事業單位體系中組織起來。由于等級化、行政化的組織特色，中國的事業單位體制弊端重重，其改革正成為中國國家治理體系變革的重點之一，公立醫院的改革自然不能例外。公立醫院全球性改革之路無非三條，即自主化、法人化和民營化。*顧昕：《論公立醫院去行政化：治理模式創新與中國醫療供給側改革》，《武漢科技大學學報(社會科學版)》，2017年第5期。一言以蔽之，走上有管理的市場化。堅持管辦分開的新醫改原則，推動事業單位走向去行政化，落實事業單位的獨立法人地位，讓它們同相應的民營機構在平等的環境中開展競爭，正是中國醫療供給側的改革之道。*顧昕：《走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第23-29頁。

實際上，中國的公立醫院已經走上了自主化之路。但是，這一改革是被動的、不充分的、不徹底的，在自主化的道路上也沒有走上正軌。政府以行政管理(例如高頻密的檢查以及各式各樣的審批)的方式，對公立醫院的重要決策進行干預。于是，各種公立醫院一方面在市場上追逐利潤，在行為上已成為一個以創收為主要目標的經濟實體，*World Bank，Fixing the Public Hospital System in China.Washington，D.C.:The World Bank，2010.另一方面又可以借助其在醫療供給側的壟斷地位汲取各種公共資源。政府一方面緊緊抓住各種權力(尤其是人事權、定價權)不放，試圖對公立醫院的運營嚴加管控，但另一方面對于如何促進公立醫院的社會公益性卻一籌莫展。*顧昕：《行政型市場化與中國公立醫院的改革》，《公共行政評論》，2011年第3期。

新醫改的“管辦分開”原則，意味著讓包括公立醫院在內的公立醫療衛生機構同各級衛生行政部門脫離行政隸屬關系，成為真正獨立的法人。在實施行政脫鉤之后，公立醫院不再擁有行政級別，只有大小之分，專科與綜合之分，有名無名之分。公立醫院的管理者也不再是干部或公務員，而轉變為職業經理人。無論是公立醫院還是其管理者，都不應再有行政級別。這也是醫療衛生領域有識之士的呼聲。例如，北京安貞醫院副院長周生來和衛生部副部長黃潔夫都呼吁公立醫院改革要走去行政化之路，至少要從取消公立醫院行政級別開始。*參見董偉：《公立醫院改革必須“去行政化”》，《中國青年報》，2010年6月22日，參見《中國青年報》的官網“中青在線”：http://zqb.cyol.com/content/2010-06/22/content_3287971.htm。但去行政化呼聲在醫療衛生界，尤其是在衛生行政部門之內，真可謂空谷足音。

“行政脫鉤”之改革，乍看起來非常超前，非常不合國情。但其實不然。實際上，早在2000年前后，國家就推動全民所有制的法律咨詢服務機構與司法行政部門實行脫鉤改制。行政脫鉤之后，各類律師事務所取得了飛速發展，而司法部對法律咨詢服務業的監管，非但沒有削弱，反而有所加強。*程金華、李學堯：《法律變遷的結構性制約——國家、市場與社會互動中的中國律師職業》，《中國社會科學》，2012年第7期。同在中華人民共和國，司法領域能夠取得行政脫鉤改革的成功，醫療領域的行政脫鉤為什么就不合國情呢？

然而，令人遺憾的是，在醫療領域，直到2017年為止，“管辦分開”的討論和實踐，還依然停留在將公立醫院的行政管理職能從原來的政府機構分離到另一個政府機構(或準政府機構)中去。不少地方建立了諸如“醫院管理局”、“醫院管理中心”或“醫院管理集團”之類的機構，成為公立醫院的上級行政主管，但這類機構大多隸屬于各地衛生行政部門。醫院管理局的設立是對香港醫管局的模仿，與香港醫管局的法人化模式不同，*Robin D.C Gauld，“A Survey of the Hong Kong Health Sector:Past，Present and Future.” Social Science & Medicine，Vol.47，Issue 7 (1998)，pp.927-939.內地醫管局是行政化的。例如，北京新組建的醫院管理局為市衛生局下的“二級局”但擁有正局級行政級別。這種“管辦分開不分家”的行政變革，只是讓公立醫院的行政上級從原來的“爸爸”轉變為“叔叔”，顯然并沒有解決以往行政化體系中固有問題。而且，兩個行政管理者的并存，給公立醫院帶來的不是治理變革，而是治理混亂。

從世界范圍看，各國政府管理公立醫院的模式可以分為兩大類：一類是“管辦合一”模式，即政府采取行政化模式直接管理公立醫院；另一類是“管辦分開”模式，政府采取法人化模式*Alexander S.Preker and April Harding (eds.)，Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington，D.C.:The World Bank，2003.，利用市場機制和社群機制來管理公立醫院。

“管辦分開”模式或公立醫院法人化的核心是公立醫院與衛生行政部門脫離行政隸屬關系。在行政脫鉤之后，所有公立醫院均建立法人治理結構。實際上，在包括醫療服務在內的公共服務領域，法人治理結構的改善自二十世紀九十年代以來就是公共管理改革的重要議題之一，*Ron Hodges，Mike Wright，and Kevin Keasey，“Corporate governance in the public services:concepts and issues”，Public Money & Management，Vol.16，No.2 (1996)，pp.7-13.現在正成為公共管理領域的一個熱門研究話題。*Ani Matei and Ciprian Drumasu，“Corporate Governance and public sector entities”，Procedia Economics and Finance，Vol.26 (2015)，pp.495-504.理事會是法人治理的核心，由醫院的所有重要利益相關者代表(包括投資方、醫務人員、消費者或公眾等)組成。由于公立醫院為政府所建，因此政府有必要組建一個獨立于衛生行政部門的專門機構，即俗稱的“醫療國資委”，承擔公立醫院的所有者職能，代表出資者選派“政府理事”，參與公立醫院的法人治理。

醫院的管理人員尤其是院長，由醫院理事會選聘并且向理事會負責。醫院管理者不再是干部，而是職業經理人，他們形成職業經理人市場，其年薪由醫院理事會決定。與此同時，醫務人員成為自由職業者，醫院對所有醫務人員實現勞動合同制。一旦受聘，他們要么是醫院的全職雇員，要么成為兼職員工。在醫療領域長期難以撼動的編制制度，早已不再適應這個領域公共治理創新的新形勢。去編制化勢在必行了。可是，盡管學界有“取消編制、解放醫生”的呼聲，*蔡江南：《取消編制 解放醫生》，《中國衛生》，2015年第7期。但行政化的編制管理到底應該強化還是弱化甚至取消，在很長一段時間內，既未形成新醫改的熱點，也從未在各級政府的決策層有過定論。直到2016年，去編制化首次納入到中央政府的醫改議程之中。然而，由于在在編人員當中遭遇普遍反對，且編制制度又同財政投入、社會保障、職稱評定、薪酬待遇等多種體制因素糾纏在一起，去編制化改革阻力重重。*張雪、黃海：《公立醫院去編制化的難點與對策》，《醫學與社會》，2017年第4期。

公立醫院走向法人化，才能為其發展壯大創造良好的制度環境。公立醫院可以根據自己的情況確定適宜的市場定位。某些公立醫院或許會選擇集團化的發展道路，在全國各地發展出連鎖型的品牌綜合醫院。另一些醫院或許會選擇縱向一體化模式，將其門診部下沉到社區，或者與既有的基層醫療衛生機構實現一體化，建立醫聯體，踐行整合醫療(integrated medicine)的新業態。*郭鳳林、顧昕：《激勵結構與整合醫療的制度性條件：兼論中國醫聯體建設中的政策思維模式》，《廣東行政學院學報》，2015年第5期。還有一些醫院或許會向專科發展，以獨有的醫術來競爭轉診病人。少數醫院或許還會同醫療保險機構整合起來，借鑒美國“管理型保健”(managed care)的模式，為民眾提供從醫療保險、健康促進到醫療服務等一攬子服務。

所有這一切，都是市場競爭的產物。市場競爭的結果，也許是多種組織模式的并存，從而為老百姓尋求不同類別、不同層次、不同檔次的多樣化醫療服務提供更為廣闊的選擇空間。銳意進取的醫務工作者，也能擁有更為寬廣的個人職業生涯空間。

二、確立監管者的中立性：醫藥衛生監管體制的重構

“管辦分開”的實施，或者說去行政化的推進，不僅能推動公立醫院的健全發展，而且還將為醫療衛生監管體系的改革鋪平道路。

只要全民醫保體系能夠有效地發揮醫療籌資和支付的角色，人人有病能醫的社會公益性目標就可以實現，在此前提下，醫療供給側完全可以走向市場化。在一個市場化的醫療服務體系中，政府必須扮演好一個重要角色，即監管者，主要監管醫療服務-藥品的市場準入和醫療服務-藥品的質量控制。按照目前的體制，衛生行政部門并沒有扮演好醫療衛生全行業監管者的角色，癥結就在于“管辦不分”。

建立健全醫藥監管體系，需要針對如下兩大問題下一番功夫：(1)誰是監管者？(2)監管什么？

醫藥監管體制的改革，首當其沖的問題是監管機構的重建，而不是眾多關于監管模式和手段的具體建議，例如加強信息披露之類。這類建議不可謂不正確，但純屬技術性枝節。不在組織和制度的根本上取得突破，技術進步并不能帶來監管體系的改善。

誰是監管者的問題實際上涉及兩個子問題：首先要明確監管的性質；其次，要確定誰來擔任監管者？

很多人把一切能對醫療機構施加控制的行為都視為監管，從而把行管(行政管理)與監管混同起來。行管乃是在同一個行政體系內部上級對下級所管轄事務的干預，監管則是獨立的監管者基于一定的游戲規則對違規行為予以懲罰的行為。監管者與管理者的角色大不相同，監管者與被監管者沒有行政上下級的關系。例如，在體育運動中，運動員與教練員以及領隊的關系是管理關系，而運動員與裁判員的關系則是監管關系，而各類技術委員會、仲裁委員會等則扮演著監管監管者的職責。很顯然，監管者作為第三方的中立性，亦即監管者不能與被監管者有任何關系，這是監管成功的必要條件(盡管不是充分條件)，*Kieran Walshe，Regulating Healthcare:A Prescription for Improvement.Maidenhead，UK.:Open University Press，2003，p.10.否則便是對公平公正的公然違背，也是監管失靈的淵藪。

然而，在中國，由于“管辦不分”，作為監管者的衛生行政部門并不是以獨立的第三方承擔裁判的角色，因此在一些違規事件發生之后，衛生行政部門對于下屬機構采取隱瞞的做法。在處理醫患糾紛的過程中，不僅監管失靈的情形比比皆是，*鞠傳寶、曹鯤：《中國政府規制中的‘政府失靈’現象分析——以醫患關系為例》，《桂海論叢》，2014年第2期。而衛生行政部門還屢屢從超然的第三方轉變成當事的一方，從而承受社會輿論的極大壓力，甚至成為公眾對政府不滿的導火索。*房莉杰：《從社會治理角度干預醫患沖突》，《決策探索》，2014年第8期(下)。

在我國現行的公共管理體制中，政府作為監管者和行管者的身份和職能常常混雜，這是各個領域監管體制混亂以及監管效果不佳的根源。就醫療領域而言，這一問題主要體現在衛生行政部門與大多數公立醫院存在上下級行政隸屬關系。監管者和行政管理者不分，必然導致監管失靈，具體表現有兩個方面：一是衛生行政部門對下級直屬機構的錯誤行為有可能采取隱瞞和包庇的立場，即便有所處罰，處罰的大棒也常常會“高高舉起、輕輕放下”；二是衛生行政部門對于非直屬機構的錯誤行為極有可能監管不力。對于非衛生行政部門下屬的公立醫院，在出現醫患糾紛時，監管要么不到位，要么出現多頭監管，必須由衛生行政部門與涉事醫院的行政部門組成聯合調查組，方能進行監管與問責。在某些情況下，醫療監管者到底是誰，這本身就成了問題。這些問題在2016年的“魏則西事件”中凸顯出來。*陳曦：《誰是監管者？》，《中國社會保障》，2016年第6期。

因此，監管者必須同行政管理者分開。要做到這一點，必須實行管辦分開。讓醫療機構與衛生行政部門脫離行政上下級關系，才能為監管機構的重建鋪平道路。衛生行政部門應該從某些公立醫院的主管者或者主辦者，轉型成為醫療全行業的監管者。實際上，如果一些公立醫院依然與衛生行政部門保持行政上下級關系，那么醫療全行業監管的屬地化也就不可能落實。試想，一個部級醫院處在某城市的某一個區，這個城市或這個區的衛生局如何對這家醫院有效監管呢？

醫療領域中諸多具體而專業事務的監管機構也可以是民間組織(例如專業協會)，即形成專業主宰(professional dominance)*Eliot Freidson，Professional Dominance:The Social Structure of Medical Care.New York:Atherton Press，1970.或自我監管(self-regulation)*John M.Chamberlain，Doctoring Medical Governance:Medical Self-Regulation in Transition.New York:Nova Science Publishers，Inc.，2009.的格局。實際上，在很多發達國家和相當一部分發展中國家，民辦的醫學會或者醫師協會在醫療服務的市場準入和質量控制方面扮演重要的角色。中國的情形有所不同。在目前民間協會組織發展不力的大格局下，政府行政部門扮演主要的監管角色依然是必要的。但從長遠來看，監管應該逐漸轉型為一種獨立的公共服務。推進政事分開，讓監管機構與行政部門脫鉤，成為獨立的公立法人，同時政府將一部分監管責任從行政部門轉移到協會組織，都應該成為國家治理體系改革的方向和內容。

明確了誰是監管者之后，下一個重要問題就是監管職能的確定和劃分。限于篇幅，本文對此問題暫且按下，另待他文詳論。

三、建立國家健康委員會：政府行政管理與監管體系的整合

在管辦分開得到落實的前提下，衛生行政部門應該、必須、能夠成為醫療衛生事業的公共政策制定者以及醫療衛生健康服務的全行業監管者，因此醫療衛生行政體系的整合可以提上議事日程，“健康大部制”可以成為一個選項，而“健康大部制”的可能的組織形式就是國家健康委員會。

國家健康委員會應該行使的職能，分述如下：

第一， 公共衛生服務的籌資、提供和監管。

在整合愛國衛生委員會的前提下，國家健康委員會負責全國公共衛生服務的籌資、提供和監管。公共衛生服務的籌資主要來源于各級政府的財政撥款，政府間財政關系是公共衛生服務籌資制度化的重要內容。政府可以通過設立配套資金的方式，鼓勵社會資本投入公共衛生領域。國家健康委員會可以通過規劃組織力爭實現公共衛生服務提供的均等化，讓不同地區的國民都能享受到大體同等的基本公共衛生服務。

公共衛生服務提供者在所有制上可以多樣化，不應該限于“全額撥款的事業單位”。只要民間資本愿意投入，政府不但完全沒有理由也沒有必要加以阻止，而且應該加以鼓勵。當然，在市場與社會無暇顧及或不愿顧及的地方，興辦專門的公立機構，政府責無旁貸。無論服務提供者的組織形式如何，政府都應改變既有行政化的事業費撥款模式，轉而探索以政府購買服務的方式，促使各類服務提供者競爭公共衛生服務的政府合同。簡言之，重構公共衛生領域的國家、市場和社會的關系，是國家治理體系創新的一項內容。*顧昕：《中國公共衛生的治理變革:國家-市場-社會的再平衡》，《廣東社會科學》，2014年第6期。

第二， 醫療健康服務市場的監管。

醫療健康服務市場準入的工作主要有兩項：一是醫師、護士和藥劑師執業資格的審訂，國家健康委員會可以負責制定游戲規則，而把執業資格認定的工作委托給有關的專業協會來行使，這也是國際上的慣例；二是醫療機構設立的審批，其中最為重要的是設立公開、公正、透明的游戲規則，允許甚至鼓勵醫療服務領域的競爭。

第三，藥品、器械、耗材市場的監管。

類似于醫療健康服務市場的監管，要素投入的市場準入與質量控制是基本的監管職能。目前，藥品監管的職責歸屬于國家食品與藥品監督管理局，該政府部門可以納入未來的國家健康委員會。目前不大清楚的是器械-耗材的監管職能歸屬，有關的職能分散在衛計委、商務部和國家質量監督管理局。這樣的體制容易造成監管職能劃分不明確、跨部門協調不暢和問責制運行不力的問題，最終誘發監管失靈。

第四， 醫療服務的籌資與付費。

國家健康委員會的另一項重要職能是管理并監管醫療保障體系。目前，主要負責醫保支付職能的醫保經辦機構都是行政化的。但實際上，醫療保險付費的職能完全可以通過獨立的、專業化的、法人化的公立經辦機構來行使，國家健康委員會行使監管的職能。換言之，在醫療保險經辦機構與政府之間，也要實行管辦分開。政府對醫療保險經辦機構的監管重點在于確保基本醫療保障待遇水平和結構的均等化，維護參保者的利益。在此基礎上，國家健康委員會可以制定各種政策和制度，推動醫療保險經辦機構之間開展“有管理的競爭”，*顧昕：《走向有管理的競爭：醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》，2010年第1期。也鼓勵公立和民營醫療保險機構之間的合作伙伴關系。*顧昕：《中國商業健康保險的現狀與發展戰略》，《保險研究》，2009年第11期。

就國家健康委員會的上述四項職能，前三點沒有多大爭議，最具有爭議性的是第四點，即“大健康部”是否應該主管醫療保險。

2008年的“兩會”曾拉開了走向“健康大部制”的序幕。但在當時，有很多人為新的大部制感到惋惜，也有人感到慶幸。惋惜和慶幸的焦點都在于醫保部門的行政歸屬。惋惜者和慶幸者就此展開了一場持續多年的爭論。

惋惜者認為，醫保部門與衛生行政部門分開是沒有必要的，而醫保部門實際上缺乏購買醫療-醫藥服務的專業能力。例如，無論是按人頭付費還是按病種付費，都需要涉及醫療衛生統計和處方的專門研究，才能制定出合理的付費標準，甚至編制成軟件，而這些恰恰是我國既有醫保機構力所不逮的。在這些人看來，在世界上的許多國家，公立醫療保險在行政上都直接由衛生行政部門管轄，而且很多國家的衛生與社會保障同屬一個部門，因此中國理應與國際接軌，將醫療保險和醫療服務納入一個政府部門管理，即所謂“一手托兩家”。*王延中：《衛生服務與醫療保障管理體制的國際趨勢及啟示》，《中國衛生政策研究》，2010年第4期。

慶幸者認為，除了新農合之外，公立醫療保險機構沒有隸屬于衛生部，實屬大部制改革中的萬幸。因為一旦付費者與行政管理者合一，那么醫療服務領域中衛生部門直屬機構將會獲取更多的醫保付費，其壟斷地位還會繼續加強，醫療服務體系走向多元化的前景黯淡。*楊燕綏：《衛生部一手托兩家的管理模式值得商榷》，《中國醫療保險》，2013年第3期。2015至2016年間，在推進城鎮居民醫保和新農合一體化的進程中，將醫療保險的行政管理納入衛生行政部門管轄范圍的主張再次引發爭議，反對這一主張的學者堅持認為醫療服務付費者與醫療服務提供者應該分開。*梁鴻：《醫保管理不能“一手托兩家”》，《中國醫療保險》，2016年第9期。

然而，提出“一手托兩家”的人士大多有意無意地忽略“管辦分開”這一國際之軌，反對“一手托兩家”的人士也沒有清楚地闡明去行政化與大部制的關系。事實上，在絕大多數國家，并不存在類似于中國事業單位這樣等級化、行政化的公立組織體系，其各種公立機構，包括公立醫院，均有完善的法人治理結構。*顧昕：《全球性公立醫院的法人治理模式變革》，《經濟社會體制比較》，2006年第1期。脫離管辦不分的中國背景而談論“衛生大部制”或“健康大部制”的國際之軌，最終會將中國導向歧途。

醫療保險和醫療服務是否應該整合，這是全球性醫療體制改革過程中所面臨的另一個共同挑戰。眾所周知，醫療保險的職能有兩項：一是籌資；二是付費。無論是在全民公費醫療體制，還是在全民社會醫療保險體制，籌資的職能要么由稅收機構，要么由社會醫療保險監管負責籌集，而且均通過法治實現了籌資的強制性。因此，醫療保險與醫療服務是否整合的問題，主要在醫療付費與醫療服務的關系問題。有兩種流行的模式，一種是分離模式，另一種是整合模式。

分離模式出現在實行全民醫保的國家，包括實行全民公費醫療制度(即所謂“英國”模式)的國家中。從1980年代開始，這些國家普遍開展了醫療付費者與服務者分開的改革，并在1990年代走向了所謂的“公共契約模式”。*OECD，The Reform of Health Care:A Comparative Analysis of Seven OECD Countries.Paris:Organisation for Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.具體而言，公立或準公立的醫療付費管理機構(相當于我國的醫保經辦機構)，同走向自主化、法人化或市場化的醫療服務提供者(包括家庭醫生和醫院)簽訂服務合同，為所有國民購買醫療服務。*顧昕：《走向公共契約模式——中國新醫改中的醫保付費改革》，《經濟社會體制比較》，2012年第4期。通過醫療服務購買者與提供者的分離，或內部市場制的建立，全民醫保體系走上了市場化之路。*顧昕：《全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示》，《東岳論叢》，2011年第10期。

整合模式出現在美國，其標志是“管理型保健”(managed care)的興起。在競爭的壓力下，美國的商業保險公司出于降低交易成本、增加公司利潤的考慮，開始同醫療服務機構實現一體化、集團化。*David I.Samuels，Managed Health Care in the New Millennium:innovative Financial Modeling For The 21st Century.Boca Raton，FL.:CRC Press，2012.很顯然，這是醫療服務高度市場化的產物。

另外一種整合模式是政府通過行政化的手段，將醫療的籌資、支付(撥款)和服務提供一體化。這種組織和制度模式既出現在未經內部市場化改革之前的英國全民公費醫療體系(NHS)之中，也出現在社會主義國家的醫療體系之中，在國際文獻中被稱為“公共集成模式”，與美國管理型保健的“自愿集成模式”相對照。*OECD，The Reform of Health Care:A Comparative Analysis of Seven OECD Countries.Paris:Organisation for Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.很明顯，如果通過“健康大部制”將醫療保險與醫療服務的行政管理合并起來，同在市場競爭條件下出現的整合模式，根本是風馬牛不相及的兩回事。將一種市場競爭的產物嫁接到行政化的等級體系之中，結出的果子肯定會比南橘北枳還要怪異。

四、結 論

在新醫改中，落實“管辦分開”的原則，推進醫療衛生行政管理和監管體制的改革，尤其是推進公立醫院的去行政化，是中國供給側改革的戰略之舉。在落實管辦分開的前提下，醫療供給側完全可以走向有管理的市場化，衛生行政部門完全可以成為醫療衛生全行業的監管者。唯有實現公立醫院的去行政化，健康大部制方可實行。大部制只有在管辦分開制度化的框架中才能發揮積極的作用，中國也絕然不可能例外。

綜上所述，“管辦分開”才是全球性醫療體制改革的大趨勢。可以說，“管辦不分”也是導致中國醫療衛生領域監管失靈的主要制度根源，而且還成為引發社會不穩定的制度根源之一。落實執政黨提出的“管辦分開”原則，是促進中國和諧社會建設的重要環節之一。在管辦分開的前提下，中國的醫療保險與醫療服務之間的關系必將走上公共契約模式，而對醫療保險經辦機構和醫療服務機構行使監管職能的政府機構，可以是未來“大部制”下的國家健康委員會。

實際上，建立國家健康委員會的呼聲，近年來可以說是此起彼伏。但是，如果我們不落實“管辦分開”的改革原則，不認清國家健康委員會的制度基礎，不扎扎實實推進公立醫院的去行政化，不理順管理與監管的關系，那么任何單純弘揚“大部制”的政策建議，帶給我們的將不是公共管理的變革，而是重回行政機構合并-分立循環的老路。□