ERCP術中穿孔引起彌漫性腹膜炎死亡的醫療損害司法鑒定

王彪，張建華，邵煜，劉寧國

（1.深圳市人民醫院法醫臨床司法鑒定所，廣東深圳518020；2.司法鑒定科學研究院上海市法醫學重點實驗室上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

陳某，男，53歲。2015年1月14日，因“反復上腹部疼痛1+月，再發加重14天”到某醫學院附屬醫院就診，后經醫治無效于2015年1月22日死亡。

1.1.2 病史摘要

2015-01-14 17：15首次病程記錄：患者因“反復上腹部疼痛1+月，再發加重14天”于2015-1-14 16：22入院。初步診斷：（1）膽道低位梗阻原因？（2）慢性結石性膽囊炎；（3）肝右葉小囊腫。

2015-01-19 15：00手術記錄：于今日在全麻下行ERCP術。患者俯臥位，麻醉成功，經口插入十二直腸鏡，于十二指腸降部尋找到乳頭，突起型，乳頭局部充血水腫，表面無糜爛，右上方見直徑0.5 cm大小憩室，插入弓形乳頭切開刀，注入20%碘佛醇對比劑，肝內膽管輕度擴張，左右肝管開口無狹窄，膽總管直徑1.2 cm，膽總管腔內見多枚0.4～0.8 cm大小結石影，循乳頭11～12點方向切開乳頭括約肌0.5 cm，取出網籃取出結石，再次注入20%碘佛醇造影劑，膽總管腔內無結石殘留，氣囊導管清洗膽道證實無結石，腸道內見大量對比劑，膽總管下段通暢，膽管內置入鼻膽引流管，檢查乳頭無活動性出血后，術中生命特征平穩，術后，安返病房。

2015-01-20 09：00患者ERCP術后第1天，今日查房訴腹部疼痛難忍，出現劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。ENBD管引流通暢，引出棕色膽汁約250 mL，上腹部輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音可，約3次/min，未聞及氣過水聲。

2015-01-20 16：47仍訴惡心、嘔吐，且腹痛癥狀較前略有加重。淀粉酶（血清）AMY 1038.70U/L。目前患者考慮為ERCP術后胰腺炎。

2015-01-21 10：40患者于10：10突發呼吸困難，血壓下降測不出，神志清楚，呼之能應，精神極差，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，四肢冰冷，全腹肌緊張，明顯壓痛，腹部及雙下肢皮膚花斑，右腹腰部尤為明顯。診斷：（1）急性呼吸窘迫綜合征；（2）重癥急性胰腺炎；（3）分布性休克。

2015-01-21 19：02患者循環仍不穩定，心率快，血壓低，呼吸急促，病情十分危重；腹部CT提示：（1）ERCP術后改變，考慮膽囊改變并積血、積氣，肝左葉膽管稍擴張，膽總管密度增高，積血可能；（2）腹腔多量滲出并少量積液。決定急診行剖腹探查術。術中見：進腹后可見大量淡黃色膿性液體，量約1 500 mL，內含少量膽汁樣液體，洗凈膿液。探查：于膽囊頸部可見一結石嵌頓，大小約1.0 cm，局部可見一直徑約0.3 cm穿孔。繼續探查胰腺，可見胰腺局部水腫明顯，并可見大量淡黃色膿性滲出物。

2015-01-22 17：00搶救記錄患者病情危重，于16：15心電監護示心率30次/min，血壓測不出，大動脈搏動消失，經搶救無效于16時39分臨床宣布死亡。

1.1.3 尸體檢驗

法醫病理學診斷：（1）慢性膽囊炎伴出血，膽囊切除術后，胃造瘺術后，腹腔引流術后；（2）急性化膿性腹膜炎，胃造瘺口周化膿性炎，胰周急性化膿性炎伴膿腫；（3）雙胸腔積液，右肺胸膜粘連，雙肺淤血；（4）肝細胞水腫伴脂肪樣變；（5）心包散在出血點；（6）腎局灶出血；（7）脾淤血。

1.1.4 鑒定意見

陳某的死亡原因符合ERCP術后膽囊穿孔引起急性化膿性腹膜炎、感染性休克。某醫學院附屬醫院對患者陳某的診療行為存在醫療過錯，該過錯與陳某死亡之間存在因果關系，醫方負主要責任。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

彭某，男，61歲。2011年11月5日，因兩肋脹滿，自行乘車到某大學附屬醫院就診，11月8日行治療性ERCP，在治療過程中出現穿孔并引發休克，于2012年3月7日于家中死亡。

1.2.2 病史摘要

（1）某大學附屬醫院住院病案記載。2011-11-05 15：05首次病程記錄：因“間斷納差，兩肋脹滿10月余”入院。初步診斷：①膽總管擴張，②十二指腸憩室。

2011-11-08 16：59手術記錄：患者于今日上午在門診內鏡室行治療性ERCP，內窺鏡經口進入，進鏡觀察，上消化道未見明顯異常，十二指腸乳頭旁可見兩個較大憩室，切開刀插入膽總管，注入泛影葡胺約30 ml，肝內外膽管可見擴張，十二指腸乳頭肌切開后，膽道擴張球囊逐段擴張膽總管末端，取石球囊探查膽總管后，置入鼻膽引流管一根。術后未訴特殊不適，安返病房。

2011-11-09 急診CT示：右下腹及右腎周可見有液體滲出。依患者體征及CT檢查結果，考慮患者為ERCP術后并發穿孔，立即給予持續胃腸減壓，加強抗生素應用，積極補液及營養支持治療。

2011-11-13 19：21手術記錄：在插管全麻下行剖腹探查術。見腹腔內有大約2 000 mL暗黃色污濁滲出液，胃腸道水腫，質地脆弱，于腹腔置管引流；空腸近端行營養造瘺，造瘺管自左側腹壁引出。術后診斷：①十二指腸穿孔；②彌漫性腹膜炎；③感染性休克；④多器官功能不全。

2011-11-28 出院情況：神志清，精神差，兩肺聽診呼吸音粗，可及散在濕性啰音，腹部腹帶包裹，可見多條引流管，胃管、空腸引流管留置。家屬要求出院，簽字后出院。出院診斷：①膽總管擴張ERCP術后急性腹膜炎，感染性休克；②多器官功能障礙；③剖腹探查術后；④肺部感染；⑤十二指腸憩室。

（2）河南省某市醫院住院病案記載。2011-11-28 16：00入院記錄：患者鼻腔留置有鼻膽引流管，腹部平坦，上腹部有一約15 cm手術切口，切口無紅腫及滲出，右側腹壁處有兩根橡膠引流管，外接引流袋，左側腹部有兩根引流管，其中一接負壓吸引器，另一夾閉。腹肌不緊張，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部叩診有移動性濁音，腸鳴音3～5次/min。全腹CT平掃：肝內膽管積氣，右肝管及膽總管內見支架影。膽囊增大，壁不厚，囊內可見氣體樣密度影，胰頭部結構混亂，胰頭、十二指腸周圍組織粘連、分界不清，周圍脂肪間隙模糊，可見液性滲出至右側髂窩區，胰管輕度擴張，所示食管、胃及膽管內可見管狀高密度影。腹腔內可見液體影；雙下肺可見片狀及條索狀高密度影，雙側胸腔內可見少量液體影密度影。初步診斷：①膽瘺術后，ERCP穿孔術后；②胸、腹腔積液。

2011-12-12 10：00，病人一般情況好，生命體征穩定，胸部未見異常，全腹無壓痛及反跳痛。胸部未見異常，全腹無壓痛及反跳痛，右側上、下引流管各引流出約10 mL棕黃色引流液。十二指腸減壓管引流出約15 mL黃色液體。

2011-12-16 14：00病人出院。出院情況：腹腔引流管仍有液體引出，生命體征穩定，大小便正常。出院診斷：①ERCP術后十二指腸穿孔；②胸、腹部積液。

1.2.3 尸體檢驗

法醫病理診斷：肝外膽總管擴張；十二指腸乳頭旁憩室；ERCP術后并發十二指腸穿孔；十二指腸穿孔修補術后腸管粘連伴壞死；感染性休克；雙側肺臟慢性炎癥及胸膜粘連并急性肺水腫；多器官功能衰竭。

鑒定意見：彭某死亡原因為十二指腸乳頭憩室手術后并發穿孔致多器官功能衰竭。

1.2.4 鑒定意見

某大學附屬醫院對彭某的醫療行為存在過錯，過錯與彭某死亡之間存在直接因果關系，負主要責任。河南省某市醫院的診療行為無明顯醫療過失或過錯，與彭某死亡結果之間無因果關系。

2 討論

經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）的適應證有：（1）膽道梗阻引起的黃疸；（2）臨床、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患（如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等）；（3）胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；（4）原因不明的胰腺炎；（5）Oddi括約肌測壓；（6）胰管或膽管的組織活檢等。需要強調的是由于CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要ERCP協助診斷時才考慮應用。經過30多年的不斷發展和完善，ERCP已成為診治肝膽胰疾病的不可缺少的重要手段，但無論是診斷性還是治療性ERCP均是微創或有創性技術，其并發癥的發生在一定程度上是難以避免的。常見的嚴重并發癥有：低氧血癥和心臟意外，高淀粉酶血癥及急性胰腺炎，切口出血，穿孔和膽道感染等。其中，穿孔發生率為0.35%～1.80%，多發生于EST后，與乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室及畢式胃切除術后有關，偶可發生于插鏡過程中出現的食管胃十二指腸穿孔，膽道擴張術和導絲插入損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏以及取石導致的膽總管穿孔。穿孔早期診斷具有一定困難，需與繼發性胰腺炎鑒別，腹部平片價值不大，CT可較特征性地顯示十二指腸周圍積液和后腹膜積氣，對臨床疑有穿孔者重復CT檢查作動態觀察是很有必要的。

案例1死者陳某因“反復上腹部疼痛1+月，再發加重14+天”于2015年1月14日到某醫學院附屬醫院就診，1月19日行ERCP術，術后患者腹痛難忍，醫生考慮并發胰腺炎，但患者持續腹痛，并出現休克表現，經剖腹探查術發現腹腔大量淡黃色膿性液體，膽囊壁不光滑，局部充血水腫明顯，并附有大量膿苔，膽囊頸部可見一結石嵌頓，大小約1.0cm，局部可見一直徑約0.3 cm穿孔，后因急性化膿性腹膜炎、感染性休克死亡。本例患者膽囊術后病理為慢性膽囊炎伴出血，不支持因化膿性膽囊炎致膽囊穿孔，且考慮到患者術前雖有膽囊炎的發作，但疼痛已緩解，予ERCP（包括EST、ENBD）術后患者持續腹痛難忍，符合ERCP手術過程中操作不當致膽囊穿孔。此外，2015年1月19日予ERCP術后患者持續腹痛，院方臨床診斷為ERCP術后急性胰腺炎，對癥治療無好轉，直至患者陳某出現感染中毒性休克并行腹部CT后才行剖腹探查術，說明醫方對患者術后病情估計不足及誤診，貽誤了對患者的救治時機，存在明顯醫療過錯。

案例2中患者彭某以“膽總管擴張，十二指腸憩室”入院。行治療性ERCP，術后第1天出現高熱、腹痛以及腹膜炎癥狀，CT檢查發現右下腹及右腎周有液體滲出，考慮ERCP術后并發穿孔，行剖腹探查、腹腔引流，后患者出院后死于家中。本例考慮醫方主要存在如下不足：（1）手術適應證把握不嚴。ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）是一種有創檢查，適用于不明原因膽道梗阻的診斷，對于因膽道下端狹窄引起的梗阻，在進行ERCP檢查的同時實施奧狄氏括約肌切開可以解除梗阻。但本例彭某于2010年11月29日第一次在某大學附屬醫院治療期間超聲和MRI發現“膽道和胰管擴張”，但臨床和肝功能檢查均未提示存在膽道梗阻；臨床以及肝功能檢查亦未發現黃疸等膽道梗阻征象，故可以繼續觀察、隨訪。（2）治療上存在延誤。患者彭某在接受治療性ERCP術后第一天即出現高熱、腹痛以及腹膜炎的臨床表現，CT檢查發現右下腹及右腎周有液體滲出，考慮ERCP術后并發穿孔。但院方于腹膜炎發生后第5天才行剖腹探查，此時腹腔有約2 000 mL暗黃色滲出液，延誤了手術時機，醫方的醫療行為存在明顯醫療過錯。

對于此類醫療損害糾紛鑒定的要點在于如下幾點：（1）需要關注患者是否具備行ERCP的手術指征；（2）需經過尸體解剖明確患者確切的死亡原因、穿孔部位、腹腔炎癥程度，排除其他死亡原因；（3）注意患者出現腹膜炎體征和表現后院方是否做到了及時鑒別診斷和全面的檢查，是否存在誤診或漏診；（4）關鍵還要看在患者出現腹膜炎體征后院方是否及時行剖腹探查手術，糾正腹腔感染。