法院視角下的醫(yī)療損害司法鑒定

白松

（北京市第二中級(jí)人民法院，北京100078）

醫(yī)患糾紛無疑是當(dāng)今社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題，也是法官們普遍認(rèn)為不易處理的民事案件類型之一。法官們之所以感到醫(yī)療糾紛特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理難度大，不僅是因?yàn)獒t(yī)患雙方?jīng)_突激烈，更主要的是法官們對(duì)于案件中涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題無從準(zhǔn)確判斷，以至于在認(rèn)定案件事實(shí)和確定責(zé)任承擔(dān)等方面均感到有些力不從心。不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)會(huì)和社會(huì)上的司法鑒定機(jī)構(gòu)，多年來一直承擔(dān)著醫(yī)療損害司法鑒定工作，對(duì)醫(yī)療糾紛，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判，能夠給予很多支持、幫助。但是，醫(yī)療損害司法鑒定卻是司法鑒定中爭(zhēng)議最多的一類，有些鑒定意見書本身論述邏輯混亂，結(jié)論缺乏依據(jù)，導(dǎo)致訴訟中不僅會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)于鑒定意見均不予認(rèn)可的情況，甚至還會(huì)出現(xiàn)不同鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于同一案例做出意見相左的結(jié)論，嚴(yán)重影響審判的順利進(jìn)行。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療損害司法鑒定已成為投訴比率位居前列的司法鑒定項(xiàng)目。作為一名從事醫(yī)療糾紛審判工作近二十年的法官，為了更好地提高審判質(zhì)效，結(jié)合司法鑒定對(duì)于審判的影響，提出現(xiàn)有的醫(yī)療損害司法鑒定存在的一些問題，以期促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定業(yè)界的制度設(shè)立和行業(yè)整改，使醫(yī)療損害司法鑒定更好地服務(wù)于審判。

1 醫(yī)療損害司法鑒定意見書的法律地位

要明確醫(yī)療損害司法鑒定意見書的法律地位，首先要厘清相關(guān)概念。

1．1 醫(yī)療損害司法鑒定及醫(yī)療損害司法鑒定意見書

由于受所學(xué)知識(shí)限制，法官對(duì)于很多醫(yī)學(xué)專業(yè)問題難以做出正確判斷，以致審理這類案件時(shí)，因無法對(duì)案件事實(shí)和責(zé)任認(rèn)定做出正確認(rèn)識(shí)，使得審判難以順利進(jìn)行，這時(shí)就需要借助外力，對(duì)雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的專門性問題進(jìn)行專業(yè)評(píng)判。根據(jù)現(xiàn)行的《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡(jiǎn)稱 《民事訴訟法》）第七十六條之規(guī)定 “當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定?！狈ü僭趯徖砩婕皩ｉT性問題時(shí)，經(jīng)常會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)或依職權(quán)啟動(dòng)鑒定程序。

所謂司法鑒定，就是指訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。司法鑒定意見書則是鑒定意見的載體，是鑒定程序的產(chǎn)物，是指鑒定人針對(duì)案件中的專門性問題鑒定后出具的結(jié)論性意見。醫(yī)療損害司法鑒定，筆者認(rèn)為就是人民法院在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件過程中，委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)針對(duì)雙方爭(zhēng)議的醫(yī)學(xué)專門性問題，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)技術(shù)，做出專業(yè)判斷的活動(dòng)，不包括當(dāng)事人自行委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定。根據(jù)目前法律法規(guī)、司法解釋及相關(guān)指導(dǎo)性意見，可以進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定的機(jī)構(gòu)包括兩類，一是醫(yī)學(xué)會(huì)；二是在司法行政管理機(jī)構(gòu)登記備案的司法鑒定機(jī)構(gòu)。醫(yī)療損害司法鑒定意見書即是《民事訴訟法》第六十三條第一款規(guī)定的八種證據(jù)之一。

1．2 醫(yī)療損害司法鑒定意見書的法律屬性及訴訟地位

既然醫(yī)療損害司法鑒定意見書屬于民事證據(jù)，就應(yīng)該按照《民事訴訟法》第六十三條第二款規(guī)定的“證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)”，經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證，由法院認(rèn)定其效力。但是應(yīng)當(dāng)指出，醫(yī)療損害司法鑒定意見書終究是法院委托的，具有相關(guān)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟中涉及的專門性問題進(jìn)行判斷、評(píng)價(jià)后做出的鑒定意見，與普通的民事證據(jù)相比，具有一定特殊性。

首先，司法鑒定有賴于鑒定人對(duì)檢材的審查、對(duì)查驗(yàn)客體的檢查等一系列行為才能完成，所以歸根到底是人的活動(dòng)。司法鑒定意見書更是鑒定人在對(duì)被鑒定的客體進(jìn)行檢驗(yàn)后，基于鑒定人根據(jù)其特有的專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，將對(duì)客體的認(rèn)識(shí)從感性上升為理性認(rèn)識(shí)而形成的。所以，司法鑒定意見書本質(zhì)上屬于言詞證據(jù)。其次，司法鑒定意見書是司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)訴訟中專門性問題的專業(yè)評(píng)價(jià)，是一種特殊的言詞證據(jù)，其效力高于普通的證人證言。再次，司法鑒定意見書無疑是法官賴以認(rèn)定案件事實(shí)、做出裁量的重要證據(jù)，是民事訴訟的關(guān)鍵證據(jù)，直接關(guān)系到裁判結(jié)果。

在現(xiàn)行鑒定審查機(jī)制框架下，某種程度上說，司法鑒定意見書的質(zhì)量直接關(guān)系案件的裁判質(zhì)量，在民事訴訟中有著特殊的地位。醫(yī)療損害司法鑒定意見書也無外乎如此。其一，醫(yī)學(xué)是一門極具專業(yè)性的學(xué)科，受專業(yè)知識(shí)限制，法官普遍對(duì)于醫(yī)療糾紛特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件事實(shí)和責(zé)任認(rèn)定存在一定程度上的困難，很大程度上依賴于專家的專業(yè)評(píng)價(jià)和判斷。其二，據(jù)法院統(tǒng)計(jì)，法官審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)對(duì)于鑒定的依賴程度極高。以北京市某中級(jí)人民法院統(tǒng)計(jì)，2011年至2013年審理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件80%以上都經(jīng)過司法鑒定程序。因此，醫(yī)療損害司法鑒定意見書無疑是法官審理此類糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。

2 醫(yī)療損害司法鑒定存在的問題分析

2．1 鑒定制度及相關(guān)法律不完善，不能完全滿足審判需要

迄今為止，我國司法鑒定領(lǐng)域尚無統(tǒng)一的基本法。2005年全國人大常委會(huì)通過的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），主要規(guī)范的是司法鑒定管理體制，并沒有全方位地規(guī)范鑒定其他問題，不屬于司法鑒定領(lǐng)域的基本法。而且，自此開始，關(guān)于醫(yī)學(xué)會(huì)能否進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定的爭(zhēng)論就一直沒有停止過。

從審判實(shí)踐看，醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)做出的鑒定意見各有利弊。司法鑒定機(jī)構(gòu)由于缺乏統(tǒng)一管理的專家?guī)?，使得有司法鑒定資質(zhì)的社會(huì)上的司法鑒定機(jī)構(gòu)往往缺乏具備臨床專業(yè)知識(shí)的鑒定人參加鑒定，鑒定程序也沒有醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定程序嚴(yán)格，做出的鑒定意見說理不充分，漏洞百出，不足以作為法院定案的依據(jù)。而原有的醫(yī)療事故鑒定雖然較社會(huì)上的司法鑒定機(jī)構(gòu)技術(shù)力量強(qiáng)大，擁有更多的臨床專家參加鑒定，但醫(yī)學(xué)會(huì)沒有在司法部備案，以致有意見認(rèn)為其不屬于合法的司法鑒定機(jī)構(gòu)，基本上不在法院搖號(hào)名冊(cè)范圍之內(nèi)；同時(shí)，因醫(yī)學(xué)會(huì)與衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的淵源較深，社會(huì)上也常常質(zhì)疑其鑒定的客觀性、公正性；此外，因不熟悉法院審判要求，有些醫(yī)學(xué)會(huì)所做鑒定意見晦澀，使得法官難以應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市高級(jí)人民法院和部分省高級(jí)人民法院以指導(dǎo)意見的方式確立原有的醫(yī)學(xué)會(huì)在一定條件下可以接受法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，有些已將醫(yī)學(xué)會(huì)納入司法鑒定機(jī)構(gòu)目錄。

我國司法部于2016年3月修訂了《司法鑒定程序通則》，雖以保障司法鑒定質(zhì)量，保障訴訟活動(dòng)的順利進(jìn)行為目的，規(guī)范了司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人的司法鑒定活動(dòng)，但對(duì)于鑒定程序中鑒定專家選取、專家聽證如何進(jìn)行、回避制度如何落實(shí)這些保障鑒定程序公正和如何使結(jié)論符合科學(xué)性從而保證鑒定實(shí)體公正的關(guān)鍵問題，并未明確。

由于法律規(guī)范的不健全，以至于目前對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)督制約機(jī)制，司法行政管理部門雖有對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)投訴考核制度，但有些考核指標(biāo)不符合審判實(shí)踐需要，因此不能對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)起到有效監(jiān)督作用。同時(shí)，由于醫(yī)療損害司法鑒定缺乏標(biāo)準(zhǔn)的鑒定程序、統(tǒng)一的專家?guī)旌徒y(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以致有些司法鑒定機(jī)構(gòu)缺乏具備臨床專業(yè)知識(shí)的鑒定人參加鑒定，出現(xiàn)鑒定專家跨領(lǐng)域進(jìn)行鑒定，甚至依靠找熟人咨詢、查閱教科書等方式進(jìn)行鑒定的情況。

2．2 鑒定程序方面問題

2.2.1 鑒定人以及鑒定專家的資格審查

在現(xiàn)行鑒定制度下，由于司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制，出于對(duì)臨床鑒定專家的保護(hù)，避免當(dāng)事人騷擾或威脅專家正常的工作和生活，同時(shí)保證參與鑒定的臨床專家更符合鑒定專業(yè)需要，避免隨機(jī)抽取的專家的鑒定能力不能勝任對(duì)鑒定涉及的專業(yè)問題的判斷，以及保障鑒定符合科學(xué)性的需要，多數(shù)司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定時(shí)，采取的是由鑒定人選取臨床鑒定專家參與鑒定的方式進(jìn)行鑒定。鑒定程序中，鑒定人并不向雙方當(dāng)事人披露參與鑒定的臨床專家的個(gè)人信息，使得當(dāng)事人對(duì)于參與鑒定專家的回避權(quán)利流于形式。審判實(shí)踐中，也確實(shí)出現(xiàn)過鑒定機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)的專家與涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)事醫(yī)生存在利害關(guān)系，或所長(zhǎng)專業(yè)與爭(zhēng)議醫(yī)療行為所屬類別不完全相符的情況。這些情況，隨著2017年12月14日最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療損害司法解釋》）的實(shí)施，可能會(huì)得到改觀。該解釋第九條規(guī)定：“當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定人。當(dāng)事人就鑒定人無法達(dá)成一致意見，人民法院提出確定鑒定人的方法，當(dāng)事人同意的，按照該方法確定；當(dāng)事人不同意的，由人民法院指定。鑒定人應(yīng)當(dāng)從具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家中確定。”筆者認(rèn)為，法官據(jù)此可以對(duì)參與鑒定的包括臨床專家在內(nèi)的鑒定人資格進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，以保證鑒定意見更符合科學(xué)性原則。

2.2.2 鑒定人員違反鑒定程序

有些鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人缺乏法律意識(shí)，在鑒定過程中，違反相關(guān)規(guī)范規(guī)定，程序違法。如未當(dāng)著雙方當(dāng)事人的面拆封病歷資料，造成當(dāng)事人不能確認(rèn)被封存的病歷資料內(nèi)容，甚至丟失病歷資料，導(dǎo)致無法啟動(dòng)鑒定的；違反《鑒定程序通則》第十二條規(guī)定，擅自收取一方當(dāng)事人提供的、未經(jīng)法院組織質(zhì)證、認(rèn)定過的病歷資料，以致當(dāng)事人對(duì)鑒定程序提出異議，鑒定意見不能被法院采信的。需要注意的是，不僅原有規(guī)范規(guī)定，鑒定材料應(yīng)由法院認(rèn)定后移送鑒定機(jī)構(gòu)，如果鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過程中需要某方當(dāng)事人提供一些病歷的補(bǔ)充材料，應(yīng)向委托法院提出要求，由法院向當(dāng)事人收取后組織雙方質(zhì)證并做出認(rèn)定后再移送鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)無權(quán)單方收取一方提供的用作檢材的任何病歷資料。醫(yī)療損害司法解釋第十條更是明確規(guī)定：“委托醫(yī)療損害鑒定的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照要求提交真實(shí)、完整、充分的鑒定材料。提交的鑒定材料不符合要求的，人民法院應(yīng)當(dāng)通知當(dāng)事人更換或者補(bǔ)充相應(yīng)材料。在委托鑒定前，人民法院應(yīng)當(dāng)組織當(dāng)事人對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證?！背酥?，還有鑒定機(jī)構(gòu)私自向一方當(dāng)事人提前透露鑒定結(jié)果，引發(fā)當(dāng)事人的纏鬧。

2.2.3 鑒定機(jī)構(gòu)不適當(dāng)理由退卷

司法實(shí)踐中，還經(jīng)常出現(xiàn)一些鑒定機(jī)構(gòu)迫于壓力，接受法院委托進(jìn)行鑒定后，又以不正當(dāng)?shù)睦碛赏司淼那闆r。如有的鑒定機(jī)構(gòu)咨詢專家后，預(yù)見到鑒定結(jié)果不利于患方，怕患方鬧事，就以超出本鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范圍等理由退卷。實(shí)際上，一旦鑒定機(jī)構(gòu)退卷，幾乎所有的鑒定機(jī)構(gòu)都不愿再受理該案鑒定，這在很大程度上給審判造成不利影響。通常情況下，在接受法院委托時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)就應(yīng)該對(duì)自身是否具備針對(duì)法院委托的鑒定事項(xiàng)進(jìn)行鑒定的能力、資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，超出范圍或鑒定能力的應(yīng)直接向法院說明，不必接受委托。

2．3 鑒定實(shí)體方面存在的問題

由于社會(huì)上的司法鑒定機(jī)構(gòu)完全屬于商業(yè)運(yùn)作，因無力應(yīng)對(duì)纏鬧的當(dāng)事人和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等因素影響，出具的醫(yī)療損害司法鑒定意見書的公正性往往受到干擾。筆者曾經(jīng)參加過一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)議，相關(guān)人員認(rèn)可存在3%~5%的暗箱操作，平時(shí)也經(jīng)常聽到醫(yī)患雙方表達(dá)對(duì)某某鑒定機(jī)構(gòu)的不滿；還有的醫(yī)療損害司法鑒定意見書從分析論述看，涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)醫(yī)療行為或者雖有過錯(cuò)行為但與患者損害后果并無因果關(guān)系，但鑒定意見卻很牽強(qiáng)地認(rèn)定涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任，顯然是鑒定機(jī)構(gòu)迫于患方壓力的結(jié)果。

目前，大量醫(yī)療損害司法鑒定意見書中鑒定意見只是對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行客觀性描述，缺乏對(duì)診療行為的具體分析，甚至毫無科學(xué)性可言。鑒定意見得出的理由和依據(jù)本應(yīng)是鑒定意見書的核心內(nèi)容，可從審判實(shí)踐看，這往往是司法鑒定意見書最為薄弱的環(huán)節(jié)，大部分鑒定意見書在分析評(píng)價(jià)醫(yī)方的診療行為時(shí)采用的基本格式是：先羅列患者在醫(yī)院進(jìn)行了哪些檢查和診療，然后直接得出“上述診療行為符合診療常規(guī)”。這使人不禁產(chǎn)生疑問，“診療常規(guī)應(yīng)是什么”？“醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)的依據(jù)是什么”？這些問題在鑒定意見書很難找到答案。還有在分析醫(yī)方診療行為存在的過失時(shí)，鑒定意見書的通常寫法是：醫(yī)方在對(duì)患者實(shí)施檢查或手術(shù)時(shí)，采取的某某措施不當(dāng)，與患者目前的損害后果有一定因果關(guān)系。這也同樣讓人產(chǎn)生懷疑，“不當(dāng)”體現(xiàn)在哪些方面？“不當(dāng)”的依據(jù)是什么？正確的診療方法應(yīng)是什么？這也無法在鑒定意見書中找到答案。原來大部分司法鑒定意見書中通篇沒有任何依據(jù)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)、學(xué)術(shù)資料等，只是在最終判定過失參與度理論系數(shù)時(shí)會(huì)引用相關(guān)程序性規(guī)定。此外，現(xiàn)在又出現(xiàn)了一種新情況，鑒定意見書用大量篇幅引述文獻(xiàn)，然后得出醫(yī)方是否有過錯(cuò)的結(jié)論，但依然沒有分析論證的內(nèi)容。鑒定意見書應(yīng)當(dāng)是一份論證科學(xué)、邏輯縝密、依據(jù)充足、全面細(xì)致的專家意見書，然而現(xiàn)狀卻是沒有充分的論述和依據(jù)、只有判斷和結(jié)果，客觀上造成了法官對(duì)鑒定意見這一證據(jù)的可采性認(rèn)定困難。

醫(yī)療損害司法鑒定意見書用語缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，集中表現(xiàn)在因果關(guān)系及原因力大小的表述上極其不規(guī)范。除了傳統(tǒng)的主次責(zé)任、全部責(zé)任、同等責(zé)任，有無因果關(guān)系之外，還出現(xiàn)了不明確責(zé)任，不排除存在因果關(guān)系、無直接因果關(guān)系等讓法官容易產(chǎn)生歧義的表述，客觀上也給法官正確認(rèn)定因果關(guān)系、確定責(zé)任帶來很大困擾。值得慶幸的是，《醫(yī)療損害司法解釋》有望解決鑒定用語不規(guī)范的問題，其中第十二條規(guī)定，鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小。各鑒定機(jī)構(gòu)在制作鑒定意見書時(shí)應(yīng)按照醫(yī)療損害司法解釋的規(guī)定執(zhí)行，杜絕表述因果關(guān)系時(shí)使用不規(guī)范用語。

再有，各種原因?qū)е乱粋€(gè)案件中存在兩份以上結(jié)論不同的鑒定意見書。從證明力的角度而言，鑒定意見書的效力是不分等級(jí)的，醫(yī)患雙方各自堅(jiān)持有利于己方的鑒定意見，法官要想做出中立的、有說服力的判斷，無疑會(huì)是一件非常困難的事情。

3 法院對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定意見書的審查認(rèn)定

雖然諸多因素導(dǎo)致目前部分醫(yī)療損害司法鑒定意見書缺乏科學(xué)性、客觀性、公正性，給審判造成了很大壓力。但是，客觀上講，出現(xiàn)誤判、甚至錯(cuò)判，不能把責(zé)任全部推到醫(yī)療損害司法鑒定上。鑒定意見書畢竟只是證據(jù)，其證明效力須經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證后，由人民法院決定是否采信，一些案件的錯(cuò)判，確實(shí)是法官錯(cuò)誤地采信了鑒定意見書或者誤讀鑒定意見書所致。

3．1 法院對(duì)鑒定意見書的審查認(rèn)定

人民法院對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定意見書的審查方式，除依職權(quán)主動(dòng)就形式合法性進(jìn)行審查外，其他對(duì)于實(shí)體內(nèi)容的審查，更主要的是通過組織雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定意見書進(jìn)行質(zhì)證實(shí)現(xiàn)的。質(zhì)證方式主要有書面質(zhì)詢和當(dāng)庭質(zhì)證兩種，其中書面質(zhì)證，主要適用于當(dāng)事人基本認(rèn)可的鑒定意見書的質(zhì)證，或當(dāng)事人提出的問題不屬于鑒定范疇或明顯沒有依據(jù)的；而針對(duì)當(dāng)事人對(duì)鑒定意見爭(zhēng)議較大的案件，筆者認(rèn)為最好采用當(dāng)庭質(zhì)證的方式，即通過庭審的方式讓各方當(dāng)事人針對(duì)鑒定意見書發(fā)表質(zhì)證意見，以利于當(dāng)事人充分表達(dá)各自的觀點(diǎn)，當(dāng)事人可以申請(qǐng)專家輔助人出庭支持主張，也可以申請(qǐng)法院通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

原則上講，只有通過當(dāng)事人質(zhì)證，針對(duì)鑒定意見書提出問題，法官才能有的放矢地對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定意見書進(jìn)行有效審查，并最終對(duì)其效力做出正確認(rèn)定。特別是針對(duì)鑒定意見明顯依據(jù)不足，不符合診療規(guī)范或其他科學(xué)依據(jù)的，鑒定人出庭接受質(zhì)詢時(shí)，又不能就當(dāng)事人提出的質(zhì)疑給予符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的解答，人民法院可以要求鑒定機(jī)構(gòu)補(bǔ)充鑒定或啟動(dòng)重新鑒定程序。

首先，人民法院應(yīng)該對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定意見書進(jìn)行形式審查，針對(duì)其中明顯不符合形式規(guī)范做出的鑒定意見，可以直接要求司法鑒定機(jī)構(gòu)修改。比如，醫(yī)療損害司法鑒定意見書沒有按照《醫(yī)療損害司法解釋》第十二條的規(guī)定表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小的，筆者認(rèn)為委托鑒定的人民法院有權(quán)直接要求其予以修正。

其次，法官針對(duì)當(dāng)事人提出的以下幾方面質(zhì)疑，應(yīng)當(dāng)直接予以審查，一是鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人資格問題；二是是否存在違反回避規(guī)定情形；三是鑒定檢材來源的真實(shí)性及是否符合鑒定條件；四是鑒定程序合法性、鑒定方法是否科學(xué)的問題；五是鑒定人是否受外界影響做出不公正結(jié)論；六是針對(duì)鑒定意見書的內(nèi)容和形式提出的質(zhì)疑。

3．2 法院對(duì)鑒定意見書認(rèn)定的錯(cuò)誤情形

審判實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定意見書的認(rèn)定上存在兩種錯(cuò)誤情形：有些法官完全被司法鑒定意見書“綁架”，任由當(dāng)事人對(duì)鑒定意見書指責(zé)，不予理睬，徑自對(duì)缺乏科學(xué)性、公正性的鑒定意見完全采信，并作為裁判依據(jù)；而另一些法官對(duì)司法鑒定意見書的態(tài)度又截然相反，在雙方當(dāng)事人質(zhì)證后，經(jīng)審查鑒定意見書并不存在 《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定的當(dāng)事人可以申請(qǐng)重新鑒定的法定條件的，即鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的，鑒定程序嚴(yán)重違法的；鑒定意見明顯依據(jù)不足的、經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形，也不存在需要補(bǔ)充鑒定、補(bǔ)充質(zhì)證的情形的，僅憑個(gè)人感覺，推翻鑒定意見，直接對(duì)涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)醫(yī)療行為及原因力大小自行認(rèn)定并據(jù)其所作認(rèn)定對(duì)案件做出裁判。顯然，上述兩種做法均不可取，會(huì)直接導(dǎo)致裁判錯(cuò)誤。

案例1患有免疫系統(tǒng)疾病的患者張某，其免疫系統(tǒng)疾病經(jīng)權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效治療控制了病情，被告知可懷孕生產(chǎn)后懷孕，并在甲醫(yī)院進(jìn)行孕檢。15次孕檢均未見異常，足月后在甲醫(yī)院生產(chǎn)，胎兒出生后死亡。本病例經(jīng)乙司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定后，出具了鑒定意見書。該意見書結(jié)論為甲醫(yī)院對(duì)張某孕檢過程及產(chǎn)程關(guān)注不夠，與新生兒死亡的后果存在一定因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。經(jīng)質(zhì)證，甲醫(yī)院提請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，說明依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)判斷其對(duì)張某孕檢過程及產(chǎn)程關(guān)注不夠。鑒定人就此回答這與鑒定無關(guān)。一審法官對(duì)于鑒定人的回答并未質(zhì)疑，直接采信了該司法鑒定意見書的證明效力，判令甲醫(yī)院按照張某損失的40%比例予以賠償。甲醫(yī)院不服上訴，以鑒定意見缺乏依據(jù)為由申請(qǐng)啟動(dòng)重新鑒定程序。二審法官要求鑒定人再次出庭接受質(zhì)詢，并提示注意甲醫(yī)院提出的上述質(zhì)疑。二審中鑒定人出庭，針對(duì)甲醫(yī)院上述質(zhì)疑，仍未提供其做出鑒定意見的依據(jù)，表示需要回去查查。后經(jīng)法官提示按照相關(guān)規(guī)范要求，孕檢一般為9至12次，鑒定人答復(fù)應(yīng)該是，法官再次詢問，甲醫(yī)院已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了15次檢查，且每次檢查均未出現(xiàn)異常，為什么認(rèn)定甲醫(yī)院對(duì)張某孕檢過程關(guān)注不夠，鑒定人僅答復(fù)“我認(rèn)為”，始終回避其“認(rèn)為”的依據(jù)。至于甲醫(yī)院提出乙鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定其對(duì)張某的產(chǎn)程關(guān)注不夠的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒定人稱產(chǎn)程從張某入院就開始了，而病歷顯示醫(yī)生護(hù)士對(duì)其病情是事隔數(shù)小時(shí)之后的記錄，其由此認(rèn)定甲醫(yī)院關(guān)注不夠。試想一個(gè)連孕檢標(biāo)準(zhǔn)程序要求及產(chǎn)程開始標(biāo)志都不知道的鑒定人，如何能判斷甲醫(yī)院對(duì)張某的孕檢過程和產(chǎn)程關(guān)注程度？最終上述司法鑒定意見書被二審法院否定。

不可否認(rèn)，有些錯(cuò)誤判決并非是因醫(yī)療損害司法鑒定書給出的錯(cuò)誤結(jié)論造成的，而是由于法官?zèng)]有正確解讀鑒定意見，錯(cuò)誤地認(rèn)定了因果關(guān)系，導(dǎo)致錯(cuò)誤地認(rèn)定責(zé)任或確定的賠償責(zé)任比例缺乏依據(jù)所致。

案例2王某在乙醫(yī)院產(chǎn)下一男嬰，孩子出生后患多種病癥，后家屬放棄治療，孩子死亡。王某夫婦將醫(yī)院告到法院，認(rèn)為接生過程中存在不當(dāng)行為，導(dǎo)致孩子死亡，要求賠償。經(jīng)司法過錯(cuò)鑒定，鑒定意見認(rèn)定乙醫(yī)院在接生過程中有不當(dāng)，與新生兒發(fā)生宮內(nèi)窘，有一定因果關(guān)系，責(zé)任參與度為50%。新生兒死亡最終是其父母擔(dān)心孩子出現(xiàn)腦癱等殘障，放棄治療直接導(dǎo)致。一審法院直接判令醫(yī)院針對(duì)新生兒死亡的后果承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。判決后，乙醫(yī)院不服上訴，以一審判決做出不符合侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件，醫(yī)方錯(cuò)誤行為與患方新生兒死亡的損害后果之間并不具有因果關(guān)系為由要求改判或發(fā)回重審。二審法院認(rèn)為醫(yī)方上訴理由成立，經(jīng)向患方釋明侵權(quán)責(zé)任相關(guān)理論，闡明乙醫(yī)院不當(dāng)診療行為僅會(huì)造成新生兒宮內(nèi)窘，直接后果是新生兒出現(xiàn)腦癱、吸入性肺炎，但并不必然造成其死亡的后果，新生兒死亡是王某夫婦因擔(dān)心孩子遺留腦癱等終身殘疾放棄治療造成的。最終，雙方就賠償數(shù)額達(dá)成調(diào)解，降低了賠償數(shù)額，既體現(xiàn)出因果關(guān)系對(duì)應(yīng)，又明確醫(yī)院只應(yīng)就其不當(dāng)行為導(dǎo)致的后果承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任的處理原則。

4 多措并舉，充分發(fā)揮司法鑒定意見書應(yīng)有的證明效力

4．1 國家應(yīng)加快立法，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大管理、監(jiān)督力度

建議國家應(yīng)盡快立法，從以下幾個(gè)方面對(duì)司法鑒定工作的從法律層面予以規(guī)范：（1）有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快協(xié)調(diào)，建立統(tǒng)一醫(yī)療損害司法鑒定專家?guī)欤⒆龊描b定專家、司法鑒定人的從業(yè)培訓(xùn)工作；（2）制定統(tǒng)一的鑒定流程、鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并明確鑒定專家的鑒定范圍；（3）規(guī)范鑒定機(jī)構(gòu)監(jiān)督制約機(jī)制并落實(shí)到位，對(duì)不符合審判要求的、違紀(jì)違規(guī)的鑒定機(jī)構(gòu)采取有效制約，從行政管理角度加大其責(zé)任承擔(dān)；（4）公安機(jī)關(guān)應(yīng)堅(jiān)決打擊擾亂鑒定機(jī)構(gòu)正常工作秩序的違法行為，保障鑒定機(jī)構(gòu)有良好的工作環(huán)境。

4.2 司法鑒定管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)

提高醫(yī)療損害司法鑒定文書 （包括司法鑒定意見書及答復(fù)意見）的分析、論理部分的寫作水平，力爭(zhēng)邏輯嚴(yán)緊，論理清晰、論據(jù)充分；規(guī)范文書用語，使醫(yī)療損害司法鑒定意見書能在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中切實(shí)起到關(guān)鍵證據(jù)的作用，以期更好地滿足醫(yī)療糾紛案件審判的需要。

4．3 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，依法執(zhí)業(yè)

鑒定機(jī)構(gòu)既然承擔(dān)著專業(yè)評(píng)判的角色，不可避免地成為雙方矛盾的焦點(diǎn)，當(dāng)事人極有可能會(huì)通過各種手段向鑒定機(jī)構(gòu)施加壓力，甚至威脅鑒定人員。但是，鑒定機(jī)構(gòu)任何的不公正都會(huì)給審判帶來直接的不良影響，所以鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)該做好以下三方面工作：（1）避免遇到難纏的當(dāng)事人就退縮，以不當(dāng)退卷的方式推卸責(zé)任，給審判工作造成不必要的阻礙；（2）提升鑒定從業(yè)人員職業(yè)操守，杜絕不正之風(fēng)，保障鑒定意見書的公正；（3）嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行鑒定，避免因程序違規(guī)導(dǎo)致鑒定意見書不能被法官采信。比如鑒定意見只能向委托人告知，當(dāng)著雙方當(dāng)事人拆封病歷材料、僅收取由法院已送的經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定的鑒定材料及補(bǔ)充鑒定材料等。

4.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)范要求，配合鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制作病歷并保管住院病歷，負(fù)有如實(shí)向法院提供由其保管的病歷資料的義務(wù)；做好充足準(zhǔn)備，認(rèn)真應(yīng)對(duì)鑒定聽證會(huì)，包括會(huì)前了解基本事實(shí)，就相關(guān)技術(shù)問題做好理論準(zhǔn)備，會(huì)上利用有限時(shí)間重點(diǎn)陳述，有理有據(jù)，會(huì)后及時(shí)將相關(guān)問題與相關(guān)科室溝通，為鑒定意見書的質(zhì)證工作做好準(zhǔn)備；質(zhì)證環(huán)節(jié)要抓住關(guān)鍵問題，觀點(diǎn)明確、證據(jù)充分，闡述重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重于主張的客觀依據(jù)，如診療規(guī)范、權(quán)威教科書等文獻(xiàn)資料，以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷、患者自體特異性等。

4.5 人民法院對(duì)醫(yī)療糾紛案件宜實(shí)行專業(yè)化審理

由于醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，專業(yè)性強(qiáng)，有條件的法院應(yīng)建立專門庭、室或團(tuán)隊(duì)專門承辦此類案件，這樣從審判隊(duì)伍建設(shè)上，可以專門培養(yǎng)專業(yè)化審判力量；從案件審判質(zhì)效上，由于專業(yè)化審判人員長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累，具備一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，有利于對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定及醫(yī)療損害司法鑒定意見書的理解，也更精通此類案件的法律適用，可以取得更好的效果，實(shí)現(xiàn)法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供有力保障。

5 結(jié)語

醫(yī)療損害司法鑒定意見書是否符合公正性、科學(xué)性的要求，直接關(guān)系到醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判的公正性，進(jìn)而影響到醫(yī)患關(guān)系的和諧和社會(huì)的穩(wěn)定。筆者提出現(xiàn)有的醫(yī)療損害司法鑒定存在的一些問題和對(duì)應(yīng)的解決措施僅僅為拋磚引玉。相信，通過社會(huì)各界共同努力，醫(yī)患關(guān)系終會(huì)緩和，醫(yī)患矛盾終將化解。