法醫病理學鑒定與醫療損害責任糾紛鑒定

王代鑫，朱英芝，周小偉，屈國強，王榮帥，任 亮，劉 良

（1.湖南省人民醫院司法鑒定中心，湖南 長沙 410005;2.湖北崇新司法鑒定中心，湖北 武漢430400；3.華中科技大學同濟醫學院法醫學系，湖北 武漢430030）

醫療損害責任糾紛鑒定是指鑒定人運用醫學、法醫學專業知識，依據相關法律法規規定，對醫療機構及其醫務人員的醫療行為是否存在過錯、患者是否存在損害后果、過錯行為與損害后果之間是否存在因果關系及參與程度進行鑒別和判斷，并出具司法鑒定意見的活動①《湖北省醫療損害司法鑒定實施暫行規定（試行）》。。

對醫療糾紛案件死因的鑒定是法醫病理學的內容之一。明確在醫療診治過程中，醫務人員是否存在違反醫療診治常規或醫療差錯；如存在，則其診療行為與死亡之間有無因果關系；如存在因果關系，則判定過錯參與度。因此，解決這類糾紛的核心是查明死因，同時明確醫務人員是否違反了診療常規，需全面、系統的進行尸體解剖和相關輔助檢驗，再結合臨床資料和相關證據，綜合分析得出科學的死亡原因鑒定意見，為醫療損害賠償案件提供證據[1]。

1 法醫病理學鑒定在醫療損害責任糾紛鑒定中的重要作用

法醫病理學鑒定在涉及死亡的醫療損害責任糾紛案件中起著舉足輕重的作用，一方面限于傳統觀念及技術水平，尸體檢驗往往在醫療糾紛發生初期被忽略，直到案件進入司法鑒定程序才凸顯出其重要性；另一方面，醫療損害責任糾紛鑒定對尸體檢驗的要求更高，需要對病歷資料的審查、尸體解剖方案的制定、輔助檢查的確定等各個環節進行把握。

與死亡有關的醫療損害責任糾紛案件，確定死亡原因、明確損害后果為醫療損害案件的核心及基礎，在此基礎之上才能進行醫療過錯行為、因果關系及參與度的分析。通常此類案件的損害后果比較直接，一般認為患者死亡即為損害后果。死亡原因的確定則比較復雜。一方面患者死亡多發生在門診或住院后24小時之內，許多疾病通過現有臨床觀察和檢查不能確診，死因亦無法確定；另一方面，尸檢是查明死因最準確、最有效的手段，也是確保醫療損害責任糾紛鑒定準確、客觀及提高醫療質量的重要環節。因此，涉及死亡的醫療損害責任糾紛鑒定，進行法醫病理學鑒定是一個非常重要的環節，需通過尸體檢驗明確死亡原因，尸體檢驗應由具有法醫病理學鑒定資質的機構及經驗豐富的法醫病理學高級鑒定人進行。

由于限于傳統觀念中對于尸體病理檢驗的思想保守，糾紛雙方對尸檢的重要性缺乏足夠的認識，所以涉及死亡的醫療損害鑒定在前期明確死亡原因時即遭遇巨大阻礙，以至于后期進行醫療損害鑒定時，因為死因不明，案件委托受挫，尤其對于法院而言，案件頻繁遭到退案，拉長辦案時限，降低辦案效率，加深醫、患、法、鑒各方之間的矛盾，增加了社會不穩定因素。如下述案例：

患者路某到某醫院就診，主訴胸口疼痛，該院醫生查閱過心電圖報告后，讓路某進行進一步檢查，包括血清肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽、胸部CT等。2小時后，路某突發意識不清，但仍有呼吸，心電圖示波為室顫，醫護人員立即給予心肺復蘇、電除顫等搶救措施，并予使用腎上腺素、胺碘酮、阿托品、碳酸氫鈉等藥物進行搶救，經搶救無效死亡。患者家屬拒絕尸檢。為了明確該醫院對路某的醫療行為是否存在過錯、該過錯與路某死亡后果之間是否存在因果關系及參與度為多少，一審法院先后委托了四家鑒定機構，但均以未進行法醫病理學檢驗，死亡原因無法明確，難以進行醫療過錯與其死亡因果關系鑒定為由不予受理。

一審法院認為，醫療損害賠償糾紛的歸責原則以過錯責任原則為一般原則，特定條件下實行過錯推定原則，所以在本案中，趙某要求醫院承擔賠償責任，沒有相應的法律依據，因此判決駁回趙某訴訟請求。趙某不服提起上訴，二審法院認為趙某應當對此承擔對其不利的法律后果，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

上述案例說明了醫療損害鑒定過程中尸體病理檢驗、確定死因的重要性，因未行尸體檢驗，無法明確死亡原因，造成了原告直接被駁回訴訟且承擔了這個不利后果的局面，故在醫療損害鑒定過程中，不光要仔細進行尸體病理檢驗，還要盡早確定死因，重要的線索或死因的重要組成部分不至于遺漏，法院也得以公平公正的判決醫院的治療行為和損害后果之間的關系。

國務院總理李克強于2018年7月31日簽署了中華人民共和國國務院令第701號文，公布最新的《醫療糾紛預防和處理條例》，自2018年10月1日起施行。其第三章“醫療糾紛的處理”之第二十六條明確記載：患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。上述規定，也同樣說明法醫病理學尸體檢驗在解決醫療糾紛過程中起著重要的作用。

2 醫療損害責任糾紛案件，死因分析愈加復雜，對尸體檢驗的要求更高

據《法醫病理學》[1]載，有醫療因素參與的死亡案件，后期極易產生醫療損害責任糾紛，這就給法醫病理學鑒定提出了更高的要求。進行有醫療因素參與的死亡原因鑒定時，需從尸體解剖方案的制定、病歷資料的審查、切片染色方法的確定等各個環節進行把握，找出死亡原因，明確醫療因素在死亡發生過程中的作用及可能的參與度。細致全面的法醫病理學檢驗常常能為醫療損害責任糾紛案件快速、準確的解決提供依據及思路。

據筆者工作經驗，常見的與死亡有關的醫療損害責任糾紛案件中的法醫病理學部分，大多集中在輸液或者其他治療后迅速死亡、交通事故損傷后死亡的醫療糾紛、新生兒及兒童死亡、產婦產后死亡等方面。

2.1 輸液或其他治療后迅速死亡

對于此類案件，其死亡原因可能為藥物過敏性休克、輸液相關不良反應、潛在疾病等。為明確具體原因，需從各種原因導致死亡的特異性表現進行特定檢查。鑒定時需把握好患者本身疾患和醫療過失之間各自的參與度。

2.2 交通事故損傷后死亡的醫療糾紛

此類案件，其死亡原因可能為失血性休克、重度顱腦損傷、肺動脈血栓栓塞、脂肪栓塞、感染、多器官功能衰竭及擠壓綜合征等。對于此類案件，需收集現場資料及臨床資料，聯系尸檢鑒定中各種改變，掌握好度，給予準確的判斷。

由表2可知，20%氨水耗量為4.94 kg/t，SGH蒸汽為101kg/t（蒸汽參數表壓為3.4MPa、360℃），運行成本高達36.5元/t，SNCR+SCR系統NOx排放值可穩定控制在75 mg/m3，氨逃逸可控制在2.5 mg/m3以內。該垃圾焚燒電廠脫硝系統運行數據見圖 4～5。

2.3 新生兒及兒童死亡

其死亡原因可能為窒息，新生兒疾病（常見如先天性心臟病等），肺炎等。需注意結合病歷資料綜合分析。

2.4 產婦產后死亡

分析原因，包括產后大出血（羊水栓塞、產道損傷、子宮復舊不良、剖宮產子宮縫合不佳等），其他疾病（猝死的心腦血管疾病）等。羊水栓塞可行特殊染色、免疫組化等輔助診斷。

3 涉及死亡原因的醫療損害責任糾紛案件，應由同時具有法醫臨床學及法醫病理學資質的鑒定人員進行

3.1 涉及死亡原因的醫療損害責任糾紛鑒定，同時涉及法醫臨床學及法醫病理學的知識

這也就意味著單純具有法醫臨床學，或者法醫病理學資質的鑒定人都無法精確做到掌控全局、分析出被鑒定人的整個死亡過程及醫療行為對被鑒定人死亡的影響因素，得出準確的鑒定結論。同時，醫療行業因其高度的專業性、行為的風險性、方法的侵襲性、效果的不確定性等，需要鑒定人辯證的審視整個醫療過程，客觀地評價醫療效果，結合法醫臨床循證的方法和法醫病理的排除性方法，得出最準確的結論。

3.2 具體案例

案例1 從死亡原因分析醫方因手術方式選擇錯誤所致的醫療糾紛。

（1）基本案情。2016年4月7日9時許，被鑒定人吳某因突發胸痛2小時至某醫院住院治療，入院診斷：①胸痛原因待查：冠心病急性冠脈綜合征，急性心肌梗死？②高血壓病3級，極高危組；③高脂血癥；④糖耐量異常。于當日11時許行冠脈造影術+支架植入術，經搶救無效于第二天3時許宣布臨床死亡。

（2）病歷資料摘要。2016年4月7日患者吳某，男，52歲，因突發胸痛2小時收住入院。體格檢查：Bp：24/14.7 kPa（180/110 mmHg）。 心界擴大，HR 72次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查：床邊心電圖：①竇性心律；②A型預激。入院診斷：①胸痛原因待查：冠心病，急性冠脈綜合征，急性心肌梗死？②高血壓病3級 極高危組；③高脂血癥；④糖耐量異常。完善檢查。處理：患者訴胸痛緩解，暫不予杜冷丁，建議患者立即行冠脈造影術以明確診斷。告知病情危重，同意手術，并簽署心血管介入手術知情同意書，于11:25分前往導管室，行“冠狀動脈造影術，必要時支架植入術”，多體位造影示：前降支近段及中段見多處彌漫性重度狹窄病變，第一對角支口部次全閉，第二對角支口部及近段中度狹窄，回旋支近段及中段中重度狹窄，鈍緣支近段中重度狹窄，右冠口部及中段中度狹窄，管壁不規則。告知患者家屬各項手術風險，家屬知曉理解并簽署手術知情同意書后，遂行PCI。17:51突發呼吸停止，四肢抽搐，送入心臟臨時心臟起搏電極至右室心尖部，連接臨時心臟起搏器，心電監護示電機械分離，仍持續心肺復蘇，穿刺右側股動脈，置鞘，并予追加肝素3000iu，送指引導管至左冠口部，于左主干至前降支近段植入4.0 mm×15 mm支架1枚，復查造影示前降支血流TIMIO級，繼續持續心肺復蘇，間斷給予腎上腺素靜推，21時許返回病房并繼續搶救。于4月8日03:40宣告臨床死亡。

（4）死亡原因分析。根據對死者吳某的尸體解剖及法醫病理學檢查結果，結合現有案情資料及病歷資料，綜合分析認為吳某在冠狀動脈左主干及左前降支支架植入術中，因重癥冠心病致急性循環功能障礙而死亡。

（5）鑒定意見與分析討論。本例院方對被鑒定人的診療行為中存在一定的醫療過錯，主要表現為：①治療方案選擇有誤。醫方在診斷患者冠心病、急性冠脈綜合征，懷疑患者急性心梗情況下，未立即開始抗栓和抗心肌缺血治療。若患者進行性缺血且對初始藥物治療差，臨床再針對患者情況選擇個性化診療方案，降低后續手術治療風險。②手術方案選擇錯誤。2016年4月7日，被鑒定人因突發胸痛2小時入某省中醫院住院治療，入院后完善相關檢查，“冠心病，三支病變，急性冠脈綜合征，非ST段抬高型心梗”之臨床診斷成立，有冠狀動脈血運重建術手術指征。冠狀動脈血運重建術包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。根據相關醫療原則，被鑒定人三支病變，CABG優于PCI，應先進行保守治療，并擇期行冠狀動脈搭橋術。醫方直接行急診PCI，增加了患者手術風險。③術前準備不充分，增加了手術并發癥風險。（a）對于非ST段抬高型心梗的患者，選擇個體化的治療方案，必須盡早進行危險分層，醫院未進行危險分層；（b）置入多個支架、長支架為支架血栓形成的相關危險因素，醫院未于術前及圍術期充分DAPT和抗凝治療。因此，醫方未進行充分的術前及圍術期準備，減小了患者生存機會。④術中應對措施不當。被鑒定人術中出現無復流及可疑血栓，醫方未進行及時有效的處理，加速了被鑒定人死亡后果的發生。被鑒定人出現無復流及前降支遠端可疑血栓，醫方在進行藥物溶栓治療無明顯效果的情況下，未及時進行血栓抽吸，解除病因，致被鑒定人最終心律失常，經搶救無效死亡。

綜上認為，考慮急性冠脈閉塞是支架置入術中的嚴重并發癥之一，但有時難以完全避免其發生，且難以救治，綜合分析，認為醫院過錯與被鑒定人死亡后果之間存在一定因果關系，建議過錯參與度為40%～60%。

（6）評析。本例從法醫病理學角度來說，死亡原因明確，但若單從院方病歷來看，治療手段與常規診療規范不符合，即手術方式選擇不正確，這樣容易造成對院方的責任認定過重，無法使醫患雙方同時信服。通過細致、全面的法醫病理學檢查，器官病變的嚴重程度以及手術的后對器官造成的影響一目了然，分清哪些病變是自身存在，哪些是手術的影響造成的，由此可見法醫病理學在醫療損害責任糾紛案件中對于劃分自身疾病與醫院過錯是不可缺失的。與此同時，該鑒定并未因醫方存在過錯而盲目判斷醫院為全部責任，而是從法醫病理學角度，還原被鑒定人死亡的整個過程，通過法醫臨床學思路與方法，考慮被鑒定人自身疾病的因素，最終認為院方和自身疾病承擔同等責任。整個鑒定有理有據，體現出法醫病理學與法醫臨床學的融會貫通。

案例2 抽絲剝繭，一步步找出死亡原因，并以此為據分析醫療損害過錯，確定參與度。

（1）基本案情。2017年8月17日，王某因“孕39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時”入某市醫院就診，8月20日剖宮產術后突發病危，經搶救無效死亡。

（2）病史摘要。 患者，女，32（34）歲，主訴“孕 39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時”入院。孕6月行四維彩超檢查示低置胎盤。孕7月陰道少量出血，在婦幼保健院住院保胎治療。于8月17日上午8時無明顯誘因感下腹墜脹痛，晚8時感陰道少量出血。門診以“孕足月先兆臨產、低置胎盤”收入院。完善相關檢查及告知，要求陰道分娩，20日1時、3時各吸氧半小時；5時患者訴輕微腹痛及陰道少量出血，胎心音140次/min。B超示：宮頸內口處有一大小約15 mm×19 mm的液性暗區。患者訴腹痛頻繁，查宮口可容兩指，陰道出血約50 mL，有血塊，色暗紅伴有活動性出血，告知患者絕對臥床休息，若腹痛加重，陰道出血增多，則手術終止妊娠，予以吸氧半小時；7時30分患者訴胸悶，立即給予吸氧，雙手及雙足紫紺，呼之能應，角弓反張，隨后出現意識喪失，聽胎心音 84～90次/min，測血壓 11.2/6.13 kPa（84/46 mmHg），給予安定注射液10 mg緩慢靜推，立即送入手術室急診手術。術中診斷:①孕4產2孕40周+1頭位剖宮產一女活嬰；②低置胎盤；③產后大出血；④胎盤粘連；⑤羊水栓塞；⑥DIC。羊水量中等約400mL，Ⅲ度糞染。以頭位娩出一女活嬰，阿氏評分4分（皮膚顏色2分呼吸1分肌張力2分反射1分心率0分）。斷臍后交于助產士處理，后轉至中心醫院。子宮壁肌注縮宮素20U，見胎盤粘連，疑似植入，胎盤的母體面有約1 cm×1 cm的血凝塊，人工剝離娩出胎盤欠完整，用剪刀剪去疑似植入的胎盤組織，檢查子宮內壁粗糙無出血。11時5分患者突發血壓下降，血氧飽和度下降，心率下降，經搶救無效于12時10分死亡。

（3）主要法醫病理學診斷。①肺羊水栓塞，肺水腫，灶性肺出血、肺氣腫，肺內小血管炎細胞比例升高；②子宮下段剖宮產術后，子宮頸片狀出血伴炎細胞浸潤；③腹腔積血（300 mL）；④尸斑淺淡，腦、肝貧血。

（4）死亡原因分析。王某存在肺羊水栓塞，肺水腫，灶性肺出血、肺氣腫，聯系病歷資料，其生前有胸悶、雙手及雙足紫紺等癥狀，輔助檢查示凝血功能障礙，2017年8月20日術后血壓突然下降至10.0/4.00 kPa（75/30 mmHg）,血氧飽和度及心率下降，結合送檢案情資料及死亡經過綜合分析，認為王某符合因肺羊水栓塞致大失血，而死于呼吸、循環功能衰竭。

（5）鑒定意見與分析討論。本例院方對被鑒定人的診療行為中存在一定的醫療過錯，主要表現為：①對疾病兇險性認識不足，護理記錄不完整，未盡高度注意義務。2017年8月17日王某因“孕39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時”入院，醫方診斷為孕足月先兆臨產、低置胎盤。低置胎盤作為前置胎盤的一種,隨著孕程的增加，特別是在孕晚期或臨產后，胎盤自附著處剝離，同時血管破裂而有陰道出血，易發生羊水栓塞，而羊水栓塞是產科的一種少見而危險的并發癥。病程記錄載其2017年8月19日及8月20日患者王某仍有陰道出血，但臨產記錄未見陰道出血相關性狀及出血量記載，護理記錄單未見血壓等記錄。②處置不及時，告知不充分。患方2017年8月17日入院時孕周為孕39周+5，胎兒為足月兒，且臨床診斷為低置胎盤，住院期間存在陰道出血。8月19日夜間仍有陰道出血，在此情況下，醫方應考慮及時手術終止妊娠。病歷資料除病程錄載其“…隨時手術終止妊娠，患者及其家屬表示理解同意”，余未見醫患溝通記錄。至8月20日7時30分，患者王某出現胸悶、血壓下降，胎心率下降等癥狀，后行剖宮產后經搶救無效，因肺羊水栓塞致大失血，而死于呼吸、循環功能衰竭。認為醫方在診療過程中存在處置不及時、告知不充分的情形。

綜上所述，結合被鑒定人自身條件及所患疾病的特點等因素，認為醫方在對患者王某診療過程中存在過錯，上述過錯與患者王某死亡存在因果關系，綜合分析認為其醫療過錯參與度為40%～60%。

（6）評析。本例通過法醫病理學檢查，以閱片所見直接鎖定羊水栓塞，并以解剖所見排除產道損傷、子宮復舊不良、剖宮產子宮縫合不佳等參與因素的影響，抽絲剝繭，一步步找出具體死亡原因。確定死亡原因后，以死亡原因為切入點，結合臨床手術操作規范，明晰常規診療義務，從合理醫師的角度分析判斷，最終得出結論。

4 醫療損害責任糾紛鑒定存在的問題及解決方案

中華人民共和國國務院于2018年7月31日頒布的《醫療糾紛預防與處理條例》對醫患雙方、行政主管部門處理醫療糾紛做了明確的規定，界定了各自的權利及義務，指明了處理的方式及途徑，但對于鑒定機構進行醫療損害責任糾紛鑒定鮮少提及。醫療損害責任糾紛鑒定因其涉及學科廣泛、矛盾雙方特殊、社會影響性大等因素受到社會各界的高度重視及不斷質疑，其鑒定方式、方法、流程等均表現出與一般法醫臨床學鑒定不同的特點，套用法醫司法鑒定的一般規定進行鑒定，顯然不適用于實際工作中問題的解決。諸多專家學者就醫療損害責任糾紛鑒定的鑒定結論做了深刻詳細的講解，卻鮮少談及該類鑒定的制度建設。此處筆者就實際工作中遇到的流程問題簡單列舉并提出可行性解決方案。

4.1 增加擬受理環節，避免案件鑒定時限超時

目前醫療損害責任糾紛案件受理及鑒定嚴重超時，與委托方及醫患雙方盡快進行鑒定，化解矛盾的愿景相違背，其化解社會矛盾的職責無法體現，建議增加擬受理環節。實際鑒定中，尤其是醫療損害責任糾紛鑒定，案件受理之后因時限或鑒定費用協商失敗，或因委托方要求退案的例子不在少數，擬受理環節的缺失直接導致鑒定機構退案率虛高，不利于鑒定行業的未來發展。在目前醫療損害責任糾紛鑒定退案率較高的形勢下，鑒定機構出具擬受理函件可以使醫患雙方及委托方等知曉案件正在有條不紊地處理中，且擬受理并非正式受理，充分尊重委托方及醫患雙方的權利，留給委托方及醫患雙方就鑒定費用及鑒定時限與鑒定機構進行磋商的空間。同時，擬受理環節的加入，可以留給鑒定機構足夠的準備時間，不至于匆忙之中開展意見陳述會，草率給出鑒定意見。就程序而言，根據通則要求，七個工作日內決定受理之后即要求簽訂委托書，而實際操作中，自受理至開展意見陳述會需協調委托方、醫患雙方、臨床會診專家的時間，若為了簽訂委托書強制要求委托方到場簽字蓋章，無疑增加了委托方的工作量，不切實際。

4.2 臨床專家會診前置，參與意見陳述會

在醫療損害責任糾紛案件中，臨床醫學專家會診的重要性已經逐漸凸顯，然而對于臨床醫學專家的專業意見利用效率卻不高，存在嚴重的資源浪費，據此，建議在建立臨床專家會診機制的同時，倡導臨床專家全程參與，輔助鑒定工作順利進行。實際工作中，臨床醫學專家通常只有在意見陳述會的時候才正式參與，且在意見陳述會結束提供專家意見后不再參與鑒定，然而，很多案件會在意見陳述會后補充鑒定材料，補充的鑒定材料很多時候無法傳遞至鑒定專家手中，致使專家會診意見存在偏差。在此，筆者建議將臨床醫學專家會診前置，至繳費到賬之日起即安排會診，并與鑒定人交流，形成初步鑒定意見，并開通臨床醫學會診專家與鑒定人的溝通渠道，實時交流，相互促進，以得出綜合法醫鑒定人思路及豐富臨床經驗的鑒定意見書，提高臨床醫學專家會診利用效率，提高鑒定質量。

4.3 加強尸體病理檢驗重要性的宣講

隨著時代的進步、互聯網科技的互通性增強和公民自我維權的意思強化，現行醫療體制的和社會對醫療期望之間矛盾越來越突出，再加上輿論的導向，導致醫療糾紛案件出現越來越多，而面對醫療糾紛問題的解決，首當其沖的就是尸檢能否落實。目前，國家出臺了《醫療糾紛預防與處理條例》，在醫療糾紛預防和處理方面，政策的落實推動了醫療糾紛合法的解決，為訴求無門的家屬指明了道路，為醫院的合法維權提供保障。然而，這還不夠，由于前期各種原因，家屬提出尸檢時候往往超出了這個時間，給法醫鑒定增加了不小的難度，同時也為后面的醫療糾紛的處理增加了些許不確定性。故在當前，應當加強早期病理尸檢重要性的宣講，通過互聯網等新媒體等媒介，將法醫病理的基礎知識及重要性普及給人民大眾，這樣才能有力的保障各方合法的權益，促進醫療事業往更好的方向發展。

4.4 提高法醫病理檢驗技術水平，重新界定醫療損害鑒定從業范圍及鑒定級別，進行分級考核甄選

醫療損害責任糾紛鑒定因其涉及學科廣泛、矛盾雙方特殊、社會影響性大等因素受到社會各界的高度重視，這就要求從業人員要有較為全面的醫學知識和背景。目前，醫療糾紛屬于法醫臨床鑒定中的一種，但現在法醫病理鑒定人的參與越來越重要，故重新定義醫療糾紛、劃分醫療損害鑒定從業范圍及鑒定級別是迫在眉睫的。筆者認為，從事醫療糾紛的鑒定人員需要有醫學知識學習背景，并且要取得法醫臨床和法醫病理雙重資質，醫療損害鑒定級別要高于法醫臨床和法醫病理死因鑒定，這就要求鑒定人員有開展過一般法醫臨床鑒定和法醫病理死因鑒定的經歷。另外，需要對從業人員進行分級考核，法醫病理一級是最基礎的尸表檢查，二級為病理死因鑒定，三級為醫療糾紛的鑒定；法醫臨床一級為損傷程度和傷殘等級的鑒定，二級為醫療糾紛的鑒定，鑒定人需要逐級學習并同時考核過關之后才能取得相應鑒定資質。

新頒布的《醫療糾紛預防與處理條例》明確規定，從事醫療損害鑒定的鑒定機構，需由鑒定事項所涉專業的臨床醫學、法醫學等專業人員進行鑒定；司法鑒定機構沒有相關專業人員的，應當從設區的市級以上人民政府衛生、司法行政部門共同設立的，包含醫學、法學、法醫學等領域專家的專家庫中抽取相關專業專家進行鑒定。筆者結合上述規定認為，為促進鑒定工作的順力開展，提高鑒定的專業性，保證鑒定質量，鑒定機構應結合自身情況及特點，從上述專家庫中抽取涵蓋各專業的專家，組建鑒定機構的專家庫，并制定專家庫管理規范及應用程序，這樣既不會違反《醫療糾紛預防與處理條例》相關規定，也保持了鑒定機構的自身特色。

隨著國家經濟發展，人民生活水平提高，對高質量醫療的需求也逐步增加，而法制建設進程的進展，公民自主權利意識的提升，以民事侵權為訴求的醫療糾紛案件不斷增加，進入司法鑒定程序的也越來越多，醫療損害責任糾紛鑒定制度目前仍存在一些問題亟待解決和完善，但筆者相信，隨著各位同仁的共同努力，我國的司法鑒定水平將邁向更高的臺階。