全科醫師社區“ABC”慢性病管理模式研究綜述

張賢　金明　劉文斌

【摘 要】隨著慢性病患者日益增加，慢性病管理的重要性不言而喻。雖然研究者們對慢性病管理做了大量的探索，但是目前我國的慢性病管理仍存在不同的問題和不足。現就慢性病管理相關信息及可達成標準管理（ABC）的應用進行綜述。

【關鍵詞】全科醫師；慢性病；管理；綜述

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

慢性病[1]全稱是慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿，病程較長而且病情遷延不愈的疾病。包括心腦血管類（高血壓病、腦卒中）、腫瘤、慢性呼吸道疾病及糖尿病等，其主要特征是長期性和不可治愈性。經報道，我國現確診慢性病患者近3億；在北京舉辦的中國心血管疾病防控行動計劃研討會上，專家也指出，我國心血管病、腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病4種慢性病導致的死亡占總死亡人數的86.6%，慢性病的防控形勢非常嚴峻。中國工程院院士指出，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%[2]，大量文獻報道高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性非傳染性疾病對社區居民的身體健康所帶來的危害日趨嚴重[3]。

其中以2型糖尿病的情況來看，在世界范圍快速增長，中國成人2型糖尿病患病率已經達到11.4%[4]，所以慢性病的控制管理問題的重要性不言而喻，加強慢性病綜合管理迫在眉睫。科學的管理不僅能夠對患者的預防和治療發揮積極的作用，可以減少發病率、提高治療效果，而且降低并發癥的發生率，增強患者信心，促進患者的康復，減輕患者和其家庭的各種負擔，提高患者的生活質量。

通過檢索PubMed、Medline等數據庫搜集國外慢性病管理模式資料可以發現，國外多位學者[5]研究主要有慢性病照護模式（Chronic care mode，CCM）、慢性病自我管理模式[6]（Chronic disease self-management，CDSM）、延續性護理模式（Transitional care mode，TCM）；還有一些如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）[7]等。其中CDSM的典型代表是美國斯坦福大學患者教育研究中心的慢性病自我管理項目 （Chronic disease self-management program，CDSMP），目前美國、英國等已將CDSMP作為一種常規的社區服務，由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬[8]。

檢索中國知網、萬方數據庫，我國慢性病管理模式主要為慢性病信息監測系統模式、慢性病自我管理[9]、社區慢性病健康管理模式等[10]。社區慢性病健康管理模式在社區衛生服務機構具有多種優勢，自從家庭醫生責任制服務啟動，以家庭醫生為核心構成團隊式管理，其中還包括社區護師、藥師、公共衛生人員，對社區人群的健康危險因素進行全面監測、分析、預防的個人和家庭技能的全過程。目前，我國的慢性病管理模式[11]主要集中在社區衛生服務中心，以慢性病并發癥三級預防和康復為主，側重于對患者危險因素的干預指導、隨訪以及健康教育，家庭醫生已成為真正的 “居民健康守門人”。

慢性病的管理對象包括慢性非傳染性疾病，以及慢性病患者對所患慢性病的認知、患者心理狀態和行為方式，慢性病患者所處的社會環境三個方面[12]。慢性病管理模式從不同層面來分，主要有三種[12]：1）生物醫學管理模式：是對社區內的所有慢性病患者進行篩查、建立檔案、記錄治療方式及效果等情況，并且在必要時對患者進行用藥指導，是目前最普遍的管理方法；2）認知行為干預模式：通過向患者傳授健康知識，使患者知曉慢性病的危害，各種生活方式與慢性病之間的關系，從而督促患者改變不良的生活習慣，讓患者向更加有利于疾病治療和康復的生活方式轉變；3）心理動力干預模式：現實生活中的人們往往有著各種改變行為的心理障礙，這就需要溝通和了解這類人群的心理特點，并進行針對性的指導，這就是心理動力干預模式[13]。其中第三種方法處于研究摸索階段，尚未大范圍推廣。

雖然國內外對慢性病管理工作進行了大量的探索與實踐，也積累了很多寶貴的經驗，但基于我國具體的國情與現實，目前國內慢性病管理還存在很多不足，主要集中在以下方面：①目前國內還沒有形成統一的、權威的健康管理國家標準、評價體系[9]②缺乏專業的、高層次的慢性病防治技術隊伍與學科帶頭人[10]；③社區慢性病管理工作量大、任務重④慢性病管理網絡尚不健全、動態管理實際弱化[12]等。研究者多關注在管理方法、模式上面，然而在關注管理者，以及有效改善慢性病管理技術質量方面的研究少之又少。

以慢性病--糖尿病研究為例，多項研究表明[14]，為糖尿病患者制訂的實用性指南[15]在防治失明、終末期腎病、冠狀動脈疾病、截肢和死亡方面獲得很好的成果，但糖尿病管理質量仍未達到指南推薦的水平（指南-實踐差距）。在糖尿病管理中要減小“指南-實踐”差距，需要發展高效、循證的干預措施。以前報道過在初級醫療環境下使用多元干預提高糖尿病管理質量。然而，大多這些研究為小樣本、缺乏對照以及關注的僅僅是血糖控制，極少數研究關注技術質量的管理。

從1980年開始運用于工業質量控制的可達成標準管理（the Achievable Benchmark of Care ，ABC）模式已經被某些政府采納，用以制訂健康服務策略和研究提升健康服務質量。可達成標準基于同等群體的所有成員的業績基礎并且代表此群體中最好的執行者所取得的真實最佳水準。ABC方法客觀、易于理解、易校正，在某些初級醫療條件下的群組隨機對照試驗（RCT）中，ABC方法已經顯示出能顯著提升醫師績效的作用。然而，ABC方法用于提高管理質量的作用在糖尿病管理領域未得到廣泛研究。

綜上所述，就目前情況來看，慢性病管理需要更加系統、專業、不同層面的管理模式，從管理技術質量方面進行評估，結合社區衛生服務綜合改革項目，高效發揮基層醫療資源，改善社區慢性病管理技術質量，提高社區慢性病患者的生活質量，減少、延緩并發癥的發生、發展，進一步減低浪費的醫療成本。endprint

參考文獻

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