3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的方法及療效

尹廣雷

【摘 要】目的：探討三枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的方法技巧及臨床療效。方法：自2011-01——2015-01，對30例股骨頸骨折行小切口切開復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定術(shù)，觀察患者年齡、手術(shù)時間、骨折愈合情況、退釘、短期內(nèi)股骨頭壞事情況以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果：30例股骨頸骨折手術(shù)治療中24例獲得滿意效果，3例2年后漸發(fā)生股骨頭壞死，1例螺釘退出骨不連，2例股骨頭頸部塌陷。結(jié)論：空心釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨頸骨折較為理想的方法，良好的復(fù)位和正確的內(nèi)固定是手術(shù)的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；空心釘；內(nèi)固定

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01-0-02

股骨頸骨折多發(fā)生于中年和老年人群，采用非手術(shù)治療病死率及骨折不愈合率較高，現(xiàn)多主張手術(shù)治療。按骨折移位程度分為4型（Garden分型）：一型為不完全骨折，股骨頸下方骨小梁完整；二型為完全骨折但無移位；三型為完全骨折有部分移為；四型為完全骨折完全移位。按骨折解剖部位分型：頭下型骨折；頭頸型骨折；經(jīng)頸型骨折；基底型骨折。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)、血功、生物力學及功能的特殊性，目前對于股骨頸骨折的治療仍存在較大的爭議，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后即刻可活動，避免內(nèi)固定術(shù)后可能發(fā)生股骨頭壞死，很少行二次手術(shù)，但是由于人工關(guān)節(jié)自身的問題、關(guān)節(jié)假體松動、磨損及周圍再骨折等并發(fā)癥，導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)假體使用的局限性，可能再次翻修，增加患者的痛苦及較高的經(jīng)濟負擔。故空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折仍然是相對安全及經(jīng)濟的手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例股骨頸骨折均為完全性骨折，男13例，女17例，年齡最小54歲，最大84歲。患者均行髖部正側(cè)位X線片進行確診。其手術(shù)的患者中GardenⅡ型6例，GardenⅢ型15例，GardenⅣ型9例（Ⅰ型因未行手術(shù)治療故未歸入）。患者入院后即行床上制動，對存在明顯短縮、內(nèi)翻成角者予以外展位脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引，完善術(shù)前檢查及準備，手術(shù)多數(shù)在傷后2-5天內(nèi)進行。

1.2 手術(shù)方法

采用連硬膜外麻醉，仰臥于常規(guī)手術(shù)床上，消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子（或稱股骨大粗隆）下作一3-5cm的小切口，體型瘦大轉(zhuǎn)子明顯者可不切開闊筋膜張肌，大轉(zhuǎn)子摸不清者應(yīng)縱向切開闊筋膜張肌直至股骨大粗隆。C型臂X線機透視下如股骨頸骨折仍存在明顯移位，應(yīng)將患肢輕微外旋并外展20-30度下進行逐漸牽引，在影像監(jiān)視下緩慢內(nèi)收、內(nèi)旋，通常內(nèi)旋20-30度時即可獲得滿意的復(fù)位。透視證實骨折達到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位后，在影像監(jiān)視下沿股骨頸軸線靠近股骨距打入遠側(cè)的一枚導(dǎo)針，透視滿意后再通過平行導(dǎo)向器打入另外兩枚導(dǎo)針。盡量使三枚導(dǎo)針呈正三角形分布、應(yīng)盡量分散避免集中，下方兩枚導(dǎo)針盡量貼近股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，以增加螺釘在骨內(nèi)的把持力，但其入點不能低于小轉(zhuǎn)子下緣，以免術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折，上方導(dǎo)針在側(cè)位影像上位于股骨頸中部或偏前側(cè)，以避開股骨頸后上方的滋養(yǎng)動脈（即應(yīng)避免將螺釘放置在股骨頸的后上象限）。測量長度，確保螺釘全部進入股骨頭，但需距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5-1.0cm，分別沿導(dǎo)針置入3枚空心螺釘，在所有螺釘安放完畢后才可加壓，先加壓偏前的的螺釘，后加壓偏后的螺釘，以防止股骨頸后方塌陷。拔除導(dǎo)針，透視進一步確定骨折復(fù)位、螺釘固定滿意后，活動髖關(guān)節(jié)無明顯異常，清點物品如數(shù)，關(guān)閉術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一天活動髖關(guān)節(jié)，并逐漸進行股四頭肌功能鍛煉（CPM），一周可扶雙拐杖下床活動，術(shù)后三個月避免側(cè)臥、盤腿、負重。三個月后根據(jù)骨折愈合情況決定棄拐時間，逐漸由部分負重至完全負重行走。

1.4 評價指標 術(shù)后進行放射學檢查來確定骨折復(fù)位、骨折愈合及股骨頭缺血壞死、螺釘?shù)惹闆r，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對患側(cè)髖的臨床功能進行評估。

2 結(jié)果

本組30例患者獲得隨訪6個月到4年，術(shù)后切開一期愈合。術(shù)后放射學檢查顯示27例解剖復(fù)位，24例獲得滿意效果，3例2年后漸發(fā)生股骨頭壞死，1例螺釘退出骨不連，2例股骨頭頸部塌陷。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)（>90分）8例，較好（80-89分）9例，良（70-79分）7例，差（<70分）6例。

3 討論

移位的股骨頸骨折由于難以通過手法牽引復(fù)位使其變成穩(wěn)定骨折，股骨頭壞死率高，并發(fā)癥多如墜積性肺炎、褥瘡等，故主張采用手術(shù)治療。目前公認的3種手術(shù)方案為骨折內(nèi)固定術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有術(shù)后功能恢復(fù)快，可避免骨折不愈合及股骨頭壞死等優(yōu)點，但髖關(guān)節(jié)置換價格昂貴，遠期并發(fā)癥如假體松動、磨損、脫位等導(dǎo)致再次手術(shù)，其手術(shù)補救也很困難。

閉合復(fù)位和切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定股骨頸骨折術(shù)手術(shù)損傷小、出血少、費用低、恢復(fù)快、自己骨、有活力等方面占據(jù)著較大的優(yōu)勢。其手術(shù)關(guān)鍵是掌握正確的手術(shù)指征，術(shù)中進行良好的骨折復(fù)位，3枚空心釘置入的位置、角度、深度。良好準確的復(fù)位及內(nèi)固定可以提供較為牢靠的生物力學固定，也才能提高手術(shù)治療效果。其該內(nèi)固定術(shù)后最主要的并發(fā)癥就是骨不連和股骨頭缺血壞死。

參考文獻

人民衛(wèi)生出版社《骨科手術(shù)要點與圖解》，主編 田慧中 白靖平 劉少喻

北京大學醫(yī)學出版社《創(chuàng)傷骨科手術(shù)學》，主編 姜保國 副主編 傅中國 張殿英

夏勝利，王秀會，付備剛，王明輝。閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效分析[J]。中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2014，29（4）325-327.endprint