基于數據挖掘的2型糖尿病腎病用藥規律分析

郭燕周,張 蕾,王小雨,馬建偉

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發癥之一,也是糖尿病患者主要的死亡原因之一[1-6]，該病早期癥狀不明顯，患者就診時多已到中晚期，病情復雜，治療困難。目前西醫對糖尿病腎病早期的治療主要采用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等藥物及低蛋白飲食等治療，但療效尚不滿意。晚期雖可行血液透析或腎移植，但價格昂貴。中醫擅長辨證施治,個體化、綜合化、多靶點治療，優勢明顯。本研究采用數據挖掘技術，對空軍總醫院中醫科治療2型糖尿病腎病用藥規律進行分析整理，總結用藥經驗，為以后的研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1中藥復方來源 所有中藥復方均來自空軍總醫院中醫科住院的2型糖尿病腎病患者的病歷，共計60份。

1.2西醫診斷標準

1.2.1糖尿病診斷標準：按照1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準。①有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量試驗(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。符合其中的一項即可診斷。無糖尿病癥狀者，需擇日重復檢查。

1.2.2糖尿病腎病診斷標準：參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》標準執行[7]。

1.3病例選擇標準

1.3.1納入標準：①以2型糖尿病腎病為第一診斷者；②住院期間首次有效的口服方劑(療效依據查房記錄判定)；③數據完整者。

1.3.2排除標準：①其他類型急慢性腎病處方；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發癥以及急性心肌梗死、心力衰竭、突發腦血管意外等危重患者；③惡性腫瘤及妊娠期或哺乳期婦女；④口服中藥無效者。

1.4數據收集及預處理 將入選的病歷相關資料填入2型糖尿病腎病病案簡表中，內容包括病案號、姓名、性別、年齡、所用方藥。參照《中醫藥學名詞》對中藥進行規范化處理，如公英→蒲公英、元胡索→延胡索、元參→玄參等。

1.5統計學方法 應用EXCEL建立數據庫，采用雙人錄入的方法錄入數據并校正。采用SPSS 17.0統計軟件對單味中藥及中藥類別等各頻次統計采用頻數分布分析。采用rapidminer 6.5統計軟件,通過fp-growth方法分析藥物的關聯規則，設置支持度≥30%,置信度≥80%,對中藥進行關聯規則分析，分析二味、三味藥物間的配伍關系，尋找藥對及核心藥物。

2 結果

2.1用藥頻數分析 60例2型糖尿病腎病病歷收錄60首方劑，使用中藥143種，藥物出現總頻次達1069次。依照頻率=藥物出現頻數/方劑總數×100%的公式計算，按照出現頻率從高到低排序，提取出現頻率>20%的藥物共30味。2型糖尿病腎病用藥頻次排在前15味的中藥從高到低依次是：生黃芪、茯苓、生地黃、澤瀉、山藥、山萸肉、牡丹皮、當歸、石韋、澤蘭、水紅花子、芡實、黨參、地龍、熟地黃。見表1。按照符合經方中2/3以上藥物統計，常用方劑有：六味地黃湯、參芪地黃湯、萆薢分清飲、當歸補血湯、四妙散、八珍湯、豬苓湯等。

表1 60首2型糖尿病腎病方劑用藥頻次前30位的中藥

2.2藥物功效分類 按功效分類統計，2型糖尿病腎病中藥類別出現頻次較多的有補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥，其余依次為收澀藥、平肝熄風藥、解表藥等。見表2。

表2 60首2型糖尿病腎病方劑用藥類別頻次

注:補虛藥包括補氣藥(155次，14.50%)、補血藥(64次，5.99%)、補陽藥(34次，3.18%)、補陰藥(20次，1.87%)

2.3中藥歸經 對前30位使用頻率較高的中藥進行歸經頻率統計，從高到低依次為脾經(23次，30.26%)、腎經(18次，23.68%)、肝經(15次，19.74%)、肺經(11次，14.47%)、心經(9次，11.84%)。

2.4中藥關聯規則 對2型糖尿病腎病中藥進行兩藥、三藥關聯分析，共得到關聯規則26條，其中兩藥關聯14條，三藥關聯12條。其中兩藥關聯支持度高低依次有澤瀉→茯苓、茯苓→生黃芪、生地黃→生黃芪、澤蘭→澤瀉、水紅花子→生黃芪等。見表3。三藥關聯支持度從高到低依次是有茯苓+澤瀉→生黃芪、山茱萸→生黃芪+澤瀉、茯苓+澤瀉→山茱萸等。見表4。2型糖尿病腎病關聯藥物較多的中藥有生黃芪、茯苓、澤瀉、山茱萸、生地黃、牡丹皮、澤蘭、當歸、石韋、水紅花子。

表3 60首2型糖尿病腎病方劑中兩藥關聯規則表

3 討論

數據挖掘是指從大量數據中挖掘有趣模式和知識的過程[8]。常用的數據挖掘方法有聚類分析、關聯規則分析、決策樹、無尺度網絡分析等。本研究應用rapidminer 6.5軟件對中藥進行兩味藥、三味藥配伍情況進行關聯分析，從不同配伍層次研究臨床醫家的組方規律。

表4 60首2型糖尿病腎病方劑中三藥關聯規則表

從用藥頻次來看，生黃芪、茯苓、生地黃、澤瀉、山藥、山萸肉、牡丹皮、當歸、石韋、澤蘭10味藥使用頻率>50%，表明這10味藥是治療2型糖尿病腎病的核心藥物。從組方來看是參芪地黃湯加減而成。參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》，由六味地黃湯去澤瀉加人參、生黃芪、姜、棗而成。最早是由時振聲教授用來治療慢性腎炎蛋白尿氣陰兩虛證的患者[9]，后成為中醫防治指南治療糖尿病腎病氣陰兩虛證推薦的方劑[10]，也是現代著名腎病醫家聶莉芳教授治療該病的基礎方[11]。有研究認為，糖尿病腎病病機基礎為腎虛腎絡瘀阻，乃本虛標實之癥[12-13]。早期以氣陰兩虛(脾腎虧虛)、脈絡瘀結為主，隨著病情進展，氣虛、陰虛進一步虧損，逐漸出現陽虛(脾腎陽虛)，瘀血阻絡，后期陰陽兩虛，脈絡閉阻，濁毒痰濕內蘊，同時強調，該病病程較長，是以“久病必瘀，久病入絡”,導致腎絡瘀阻[14]。呂仁和等[15]認為最終形成“微型癥瘕”,使腎功能進一步受損，故其主張分期論治，以滋腎、活血通絡為大法，兼以清熱、利濕、解毒等治療，活血通絡應貫穿病程的始終。滋腎多以參芪地黃湯為基礎方加減，活血多用丹參、紅花、水紅花子等藥。

從藥物功效分類看，排在前四位的藥物是補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥，經查證病歷資料發現，本次納入的2型糖尿病腎病患者Ⅲ～Ⅴ期占80%，大多已進入糖尿病失代償期。馬建偉等[16]認為該階段病機是正虛標實，腎氣陰兩虛向脾腎陽虛和陰陽兩虛轉化，濁毒正在形成、蔓延，瘀血加重，濕濁內聚，濁瘀互結，壅遏氣機，故治療除滋腎通絡之外，要重視清熱利濕、祛濁解毒。可見糖尿病腎病治療應分期論治，不同階段治療側重點不同，但腎虛絡阻總體病機不變，故治療仍以滋腎活血通絡為大法，兼以清熱、利濕、解毒等治療。

從兩藥關聯情況可以看出，澤瀉→茯苓支持度最高(70%)，提示該藥對使用頻率較高，澤瀉甘寒，入腎、膀胱經，利水、滲濕、瀉熱，祛腎中之邪水；茯苓甘淡平，入心、脾、肺經，補益心脾，淡滲利濕，輔助山藥、山茱萸、生地黃等共奏滋補腎陰之效，同時二藥是五苓散中的藥物，還可與溫陽利水等藥配伍治療水腫之病。茯苓→生黃芪配伍，可健脾、益氣、利水。生地黃→生黃芪配伍，主要針對氣陰兩虛之癥，糖尿病腎病早期及早中期均以氣陰兩虛為主，隨著病情進展出現陽虛、陰陽兩虛等嚴重證候，故兩藥配伍，可治可防，正對糖尿病腎病之病機。澤蘭→澤瀉配伍，前者既可活血化瘀，又可利尿消腫；后者既可利水滲濕，又可瀉熱，二者配伍，對水腫兼有血瘀之證者效果頗佳[17]。水紅花子→生黃芪配伍，前者可破血消積，改善腎臟微循環，后者可益氣升陽，助前者消散腎臟“微型癥瘕”[14]。有研究證實，三藥關聯中生地黃+生黃芪→水紅花子能明顯抑制高糖誘導的腎小球系膜增生，具有延緩糖尿病腎病進展的功效[18]。

綜上所述，糖尿病腎病用藥規律主要是以補益、利水滲濕、活血、清熱之品居多，藥物歸經多以脾、腎兩經為主，藥物之間關聯多以參芪地黃湯的組方為核心；治療按分期論治，以滋腎(補氣養陰)、活血通絡為大法，兼以清熱、利濕、解毒等治療，活血通絡貫穿病程的始終，為臨床用藥提供了參考依據。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，研究結論有一定局限性，糖尿病腎病中醫用藥規律有待醫家同道進一步深入探討。

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