全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛對母嬰結局的影響對比

黃 科，歐明靈

分娩疼痛是分娩過程中一種較劇烈的疼痛，多數產婦對該疼痛程度均難以忍受。既往文獻報道，分娩疼痛程度較高者可因無法準確用力而導致產程延長，危及產婦及胎兒安全，針對該情況，目前臨床常采用硬膜外分娩鎮痛以減輕產婦分娩疼痛程度，其臨床效果值得肯定[1-3]。但隨著臨床研究的不斷深入，較多學者認為在產婦于第一產程結束后結束麻醉鎮痛，可能會延長第二產程時間，而全程采用麻醉鎮痛可避免分娩疼痛的再次發生，有利于保證分娩的順利進行[4-5]。本研究探討全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛對母嬰結局的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 入選標準：①入院后未分娩產婦；②分娩過程中未進行硬膜外分娩鎮痛者；③無凝血功能障礙者。排除標準：①存在嚴重心、肝等臟器疾病的產婦；②明確既往藥物過敏史產婦；③早產者。

1.2臨床資料 選取四川省成都市婦女兒童中心醫院2015年2月—2016年11月收治的陰道分娩產婦438例。根據分娩鎮痛方案分為第一產程末停藥組88例和全產程末停藥組350例。第一產程末停藥組新生兒92例，全產程末停藥組新生兒367例。兩組產婦年齡、體重、身高等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組陰道分娩產婦一般資料比較

1.3麻醉方法 硬膜外分娩鎮痛產婦在宮口<3 cm時進入產房后行常規心電圖、胎心及宮縮監護，開放產婦靜脈通路。于產婦硬膜外第二、三腰椎椎間隙進行穿刺，置管3～5 cm，推注3 ml 1%利多卡因(晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H14023559)，待產婦未出現不良反應后進行麻醉，0.15%羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636)聯合芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508)2 μg/ml，將8 ml混合劑量連接微泵持續注射，注射速度為8～15 ml/h。第一產程末停藥組產婦在宮口>10 cm時暫停注射藥物，全產程末停藥組產婦于產程結束后停止藥物注射。第一產程末停藥組產婦于分娩過程中若出現疼痛加重時，可直接單次注射混合液3～5 ml。

1.4觀察指標 比較兩組產婦鎮痛前即刻、第一產程、第二產程的疼痛情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)[6]對產婦不同分娩時間疼痛情況進行評估，數字0～10，0表示無痛，數字越大則表示疼痛程度越高。記錄并比較兩組產婦中轉剖宮產的發生情況。記錄并比較兩組新生兒出生體重及不同時間段Apgar評分[7]。Apgar評分10分者為正常新生兒，<7分者可評估存在輕度窒息，<4分者評估存在重度窒息。

2 結果

2.1VAS評分變化情況 兩組產婦鎮痛前即刻及第一產程VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。第一產程末停藥組產婦第二產程VAS評分高于全產程末停藥組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2中轉剖宮產率 第一產程末停藥組中轉剖宮產15例(17.04%)，全產程末停藥組中轉剖宮產32例(9.14%)。第一產程末停藥組中轉剖宮產率高于全產程末停藥組，差異有統計學意義(χ2=4.584，P=0.032)。

表2 兩組陰道分娩產婦分娩不同時段視覺模擬評分變化情況分)

2.3新生兒情況 兩組新生兒出生體重、出生后1、5 min的Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒出生體重、出生不同時間段的Apgar評分比較情況

3 討論

分娩疼痛持續時間長且疼痛程度隨時間延長逐漸加重，影響產婦的正常分娩。雖分娩疼痛程度存在個性化，但在整體中，>50%的產婦均表示疼痛劇烈，在宮縮之初，疼痛程度在產婦可忍受的范圍，但伴隨子宮收縮力間隔時間縮短，疼痛程度不斷加重，產婦可出現焦慮、痛苦及難以忍受的情緒[8-12]。周靜[13]研究報道，產婦負面情緒的發生可引起一系列應激反應，影響第二、三產程中腹壁肌、膈肌和肛提肌收縮力協同作用，增高圍生期并發癥發生概率。既往文獻表明，第一產程是產婦真正分娩前的11～12 h，作為整個產程中用時最長的時間段，分娩疼痛對于產婦及胎兒的不良影響從第一產程就已開始，在宮頸管逐漸消失至宮口開至3 cm時，子宮收縮強度呈遞增趨勢，而持續時間不斷延長，減輕產婦第一產程疼痛程度對于第二產程的順利進行及有效降低產婦和胎兒損傷具有重要意義[14-16]。

目前較多文獻報道，相對于活躍期，潛伏期血漿皮質醇水平較低，于潛伏期前對產婦進行麻醉鎮痛可有效減輕其疼痛水平，硬膜外阻滯麻醉效果佳且起效時間短，是目前臨床公認分娩鎮痛的首選方式，但考慮到臨床用藥觀念的轉變，保障產婦及新生兒的安全越來越受到重視，目前臨床對于麻醉時間的選擇仍有一定爭議[17-18]。本研究結果顯示，兩組產婦鎮痛前即刻及第一產程VAS評分比較差異無統計學意義，第一產程末停藥組第二產程VAS評分高于全產程末停藥組。提示全產程末停藥鎮痛在第二產程中可有效降低產婦疼痛程度。國內外較多文獻認為，通常第一產程后中斷分娩鎮痛，產婦可因硬膜外麻醉平面消退疼痛逐漸加重，78.3%～83.4%的初產婦需要單次注射局麻藥物緩解疼痛感[19-22]。

本研究結果顯示，全產程末停藥鎮痛組與第一產程末停藥組新生兒出生體重、出生不同時間段Apgar評分比較差異均無統計學意義，且全產程末停藥鎮痛組中轉剖宮產率低于第一產程末停藥組，提示兩種鎮痛方案均未對胎兒產生影響，其中全產程末停藥鎮痛更有利于經陰道分娩的順利進行。與韓斌等[23]文獻報道相似。筆者結合陳佳等[24]、Heesen等[25]文獻報道認為，全產程末停藥鎮痛在整個分娩過程中將運動與感覺分離，在不間斷滿足產婦鎮痛需求的基礎上，未減退產婦對于下肢運動控制能力的掌控，更有利于順利分娩。

綜上所述，全產程分娩鎮痛可有效降低產婦第二產程的疼痛程度及中轉剖宮產率。本研究為回顧性研究，其不足之處在于樣本量較少，結論仍需擴大樣本量進一步探討。

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