經腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因對腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果的影響

韓裕權

隨著微創技術的成熟、腹腔鏡外科技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術已逐漸取代傳統開放式手術，其具有創傷小、術后恢復快等優點，可有效降低圍術期并發癥[1-3]。但是術后疼痛仍是影響微創手術治療效果的主要因素，目前臨床腹部外科手術多采取多模式鎮痛，除了傳統的靜脈自控鎮痛外，羅哌卡因經腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane， TAP)阻滯應用于腹部手術術后鎮痛也越來越普遍[4]。在超聲引導下進行TAP阻滯更能提高此技術的有效性和安全性[5]。但是不同劑量的局麻藥物濃度對TAP阻滯時效的影響也不同。故選擇一種合適的局麻藥物濃度已成為臨床關注的熱點[6]。目前在臨床常采用0.375%羅哌卡因進行阻滯，其具有起效快，阻滯較完善等優點，研究報道應用0.250%濃度也可以達到同樣的阻滯效果[7-8]。本研究觀察兩種不同濃度羅哌卡因經TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術后的鎮痛效果，旨在為臨床選取合適的局麻藥物濃度進行鎮痛治療提供理論基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①均符合腹腔鏡膽囊切除術手術指征；②均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。排除標準：①合并嚴重腦、肝、腎功能障礙或其他重要臟器功能衰竭者；②伴有急性血液系統感染或凝血功能障礙者；③近期應用過鎮靜、抗抑郁藥物治療者。

1.2臨床資料 對湖北省宜昌市第三人民醫院2015年3月—2017年5月就診的擇期行腹腔鏡膽囊切除術742例的臨床資料進行回顧性分析。根據羅哌卡因濃度分為A組(0.375%羅哌卡因)、B組(0.250%羅哌卡因)，每組371例。其中A組男200例，女171例，年齡22～65(36.82±3.58)歲，ASA分級：Ⅰ級190例，Ⅱ級181例；B組男210例，女161例，年齡23～66(37.01±3.62)歲，ASA分級：Ⅰ級198例，Ⅱ級173例。兩組性別、年齡、ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1麻醉方法：均先靜脈推注0.05 mg/kg咪達唑侖后給予瑞芬太尼和2%丙泊酚注射液進行靶控輸注麻醉誘導。當瑞芬太尼的血漿濃度達到2.5 ng/ml、丙泊酚達到3.0 μg/ml，此時患者入睡、意識不清，再靜脈推注0.1 mg/kg維庫溴銨注射液后進行氣管插管行機械通氣。在術中將瑞芬太尼的血漿濃度維持在3 ng/ml左右，丙泊酚維持在2 μg/ml。通過TCI系統的調節將術中血壓控制在基礎血壓的±20%，腦電雙頻指數(BIS)維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～45 mmHg，手術進程順利。根據患者術中情況給予肌松劑。

1.3.2鎮痛方法：所有患者由經驗豐富的麻醉醫師通過肋緣下入路進行雙側TAP阻滯。在超聲引導下通過短軸平面內技術，采用19G貝朗穿刺針由內向外在探頭內側緣2 cm處，緩慢抵達腹直肌和腹橫肌之間的TAP。在確定針尖位置后回抽無血，以0.5 ml/kg計算羅哌卡因總量，A組緩慢注入0.375%羅哌卡因15 ml，B組緩慢注入0.250%羅哌卡因15 ml，經超聲可見在注射時TAP區低回聲區呈逐漸增大的趨勢。對側采取同樣的技術進行阻滯，每例患者每側各推注15 ml的局麻藥。在手術結束前30 min，給予舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈緩慢推注，利于增強術后鎮痛效果且可避免因瑞芬太尼停藥后引起的痛覺敏化反應，根據術后具體情況給予肌松拮抗劑。等患者完全蘇醒后，將氣管導管拔除，送至麻醉恢復室以平穩過渡。

1.4觀察指標

1.4.1疼痛評估：以轉入麻醉恢復室時間計為T0、入病房為T1、術后6 h為T2、術后12 h為T3、術后24 h為T4，并采用疼痛強度量表(NRS)對患者的每個時刻疼痛程度進行評分，0分評為無痛，10分為無法忍受的疼痛。

1.4.2Ramsay鎮靜評分：1分為急躁不安，2分為安靜合作，3分為睡覺時可聽指令，4分為睡眠狀態可喚醒，5分為呼喚但是反應較遲鈍，6分為深睡狀態呼喚不醒。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。比較兩組各時段Ramsay鎮靜評分。

1.4.3術中及術后情況：比較兩組術中瑞芬太尼和舒芬太尼的使用劑量及術后首次應用其他鎮痛藥的時間(如帕瑞昔布鈉等)和住院時間、手術時間、不良反應的發生情況等。

2 結果

2.1圍術期相關指標 兩組住院時間、手術時間、圍術期舒芬太尼用量、術后首次應用鎮痛藥時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但A組術中瑞芬太尼用量少于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期相關指標比較

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%

2.2NRS評分比較 兩組術后各時段NRS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。隨著時間延長，兩組NRS評分均呈現下降趨勢(P<0.05)。見表2。

2.3Ramsay鎮靜評分比較 兩組術后各時段Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者術后各時段疼痛強度量表評分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉入麻醉恢復室時間，T1為入病房，T2為術后6 h, T3為術后12 h, T4為術后24 h;與T0比較，aP<0.05;與T1比較，cP<0.05;與T2比較，eP<0.05;與T3比較，gP<0.05

表3 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者術后各時段Ramsay鎮靜評分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉入麻醉恢復室時間，T1為入病房，T2為術后6 h, T3為術后12 h, T4為術后24 h

2.4不良反應發生情況 A組出現惡心25例，皮膚瘙癢22例，嘔吐20例，不良反應總發生率為18.06%(67例)。B組出現惡心13例，嘔吐12例，皮膚瘙癢11例，不良反應總發生率為9.70%(36例)。A組不良反應總發生率高于B組(P<0.05)。兩組均未出現異常出血、呼吸暫停等嚴重不良反應。經臨床對癥處理后均能緩解。

3 討論

與傳統開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術是一種術后恢復快、創傷相對較小的手術方式，目前已在臨床廣泛應用[9-11]。但是術后疼痛仍是影響此類患者轉歸情況的主要因素，較多患者仍訴術后存在輕、中度疼痛[12]。其術后疼痛主要來源于切口疼痛、內臟疼痛、右肩部放射痛等。研究報道，術后24 h內疼痛最明顯，主要以切口疼痛為主[13-14]。切口疼痛主要是屬于創傷后軀體疼痛，疼痛機制和熱敏或機械敏刺激皮膚產生傷害性感覺傳入纖維特性的改變或傷害性刺激引起的中樞神經系統功能的改變相關[15-16]。為促進患者的術后康復，減輕術后疼痛，多種鎮痛模式已應用于術后鎮痛中。而經TAP阻滯是一種有效的鎮痛方式，特別是結合超聲更提高了其有效性和安全性[17]。經TAP阻滯常有側路和肋緣下入路兩種阻滯方式。研究報道，對于切口在肚臍以上的腹腔鏡手術，以肋緣下入路阻滯鎮痛效果更好，故本研究采用肋緣下入路阻滯[18-19]。但是不同濃度的局麻藥對于TAP阻滯時間的影響無統一定論。局麻藥所引起的神經毒性等不良反應主要和其吸收入血的濃度相關[20]。

研究報道，羅哌卡因安全濃度<3 mg/kg[21]。為增加鎮痛效果、延長鎮痛時間、縮短起效時間，臨床常采用高濃度羅哌卡因經TAP阻滯，但其安全性仍有較大爭議[22]。在各區域麻醉學領域中，認為>0.200%的羅哌卡因即被認為是術后鎮痛的有效濃度[23]。而臨床常采用0.375%的羅哌卡因進行術后鎮痛，其具有阻滯完善、起效快等優點，常被應用于老年患者中，但是其安全性存在爭議。本研究結果顯示，A組術中瑞芬太尼用量少于B組，可能與腹腔鏡膽囊切除術中較強刺激多為手術開始前10 min以內Trocar置入前后有關，而不能認為其阻滯平面和較高濃度羅派卡因TAP阻滯引起術中應激反應輕，而導致術中瑞芬太尼用量下降[24-25]，此研究結果還需進一步驗證。本研究結果顯示，兩組術后各時段NRS、Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義，提示兩組鎮痛、鎮靜效果相當，且隨著時間延長，患者疼痛程度逐漸降低，與既往研究結果相符[26]。本研究報道，A組不良反應總發生率高于B組。提示濃度為0.250%的羅哌卡因安全性高于0.375%羅哌卡因。研究報道，2.5、3.0 mg/kg的羅哌卡因均能引起患者神經毒性，但是經TAP阻滯羅哌卡因最低有效濃度尚無統一標準[27]。

綜上所述，0.375%和0.250%羅哌卡因均有明顯的鎮痛、鎮靜效果，但0.250%羅哌卡因不良反應發生率較低，為提高經TAP阻滯的安全性，建議應用低濃度的羅哌卡因，但是本研究中只采用了兩種劑量，至于哪種劑量是最佳的羅哌卡因TAP阻滯鎮痛劑量，還需臨床進一步研究探討。

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